" TƏSDİq ediLİB"

* q Bankın Müştərisi q Bankın Müştərisi deyil
* SAA / Adı_________________________________________________________________

* Poçt indeksinin / VÖEN göstərməklə ünvan ___________________________________________________________________________

*Pasportdakı məlumat (və ya şəxsiyyəti müəyyən edən digər sənədin məlumatı)

seriya_____ №___________ verilmə tarixi________ kim tərəfindən verilib_______________

*Telefon / Faks___________________________ E-mail _____________________________

İddialı vəziyyətinin yaranması yeri

*Qurğunun ünvanı_____________ qurğunun N-si _________________________________

*Kartın N-si_________________ Kartın növü______________________________________

*Kartın Bank-emitenti q Bank VTB (Azərbaycan)ASC q Digər Digər______________________________________________________(göstərməklə hansı)

__________*Əməliyyatın aparılmasının tarixi və vaxtı______________________________

*Əməliyyatın növü: