23. Stenoza mitrală. Etiologie. Fiziopatologie.

METABOLISMUL ŞI TRANSPORTUL LIPOPROTEINELOR

Colesterolul este o substanţă lipidică prezentă în structura membranelor celulare şi este precursor de acizi biliari şi hormoni sterolici. În plasmă, colesterolul şi TG, fiind molecule hidrofobe, circulă legate de apoproteine sub forma lipoproteinelor circulante.Există trei clase majore de lipoproteine serice:

• 
  LDL (low density lipoproteins),
  
• 
  HDL (high density lipoproteins)
  
• 
  VLDL {yery low density lipoproteins).
  

Există în plus IDL {intermediate density lipoprotein), care este însă practic inclusă în dozarea LDL.Odată realizată absorbţia intestinală sub forma chilomicronilor, colesterolul şi TG intră în circulaţia sistemică pe cale limfatică (prin intermediul ductului toracic), unde chilomicronii sunt hidrolizaţi de lipoprotein-lipaze. Particulele rezultante sunt preluate de receptorii hepatici şi metabolizaţi de ficat, cu generarea VLDL.Rolul metabolic şi potenţialul aterogen al lipoproteinelor diferă în funcţie de densitatea, dimensiunea şi structura particulelor:

LDL

• 
  Principala formă de transport a colesterolului în plasmă (60-70% din colesterolul total plasmatic
  
• 
  LDL conţine un singur tip de apoproteină (apo B-100).
  
• 
  LDL-C este aterogen şi proporţional corelat cu riscul evenimentelor cardiovasculare, independent de nivelul colesterolului total.
  
• 
  Particulele de LDL funcţionează ca vehicul al colesterolului de la nivel hepatic la nivelul peretelui arterial, traversează bariera endotelială şi sunt înglobate de către macrofagele intimei („celulele spumoase").
  

HDL

• 
  20-30% din colesterolul total
  
• 
  are proprietăţi anti-aterogene, protejând sistemul arterial împotriva injuriei aterogene.
  
• 
  Nivelurile crescute de HDL sunt invers corelate cu riscul de boală cardiovasculară, fiind astfel considerate un factori de risc „negativ", protector.
  
• 
  HDL conţine două tipuri majore de apoproteine (apo A-I şi apo A-II).
  
• 
  HDL extrage colesterolul celular în exces şi îl transportă înapoi la ficat pentru a fi eliminat pe cale intestinală
  
• 
  Transformarea HDL într-o moleculă încărcată lipidic este mediată de LCAT (lecitin-colesterol aciltransferază)
  

VLDL

• 
  lipoprotéine bogate în TG, dar şi precursori le LDL-C
  
• 
  conţin circa 10-15% din colesterolul total
  
• 
  Lipoproteinele din componenţa VLDL sunt de mai multe tipuri (apo B-100, apo CI, apo CIl, apo CIII şi apo E).
  
• 
  TG din chilomicroni şi speciile mari de VLDL nu sunt aterogene
  
• 
  Cu toate acestea, particulele degradate de VLDL şi chilomicroni au un conţinut relativ crescut de esteri de colesterol, având potenţial aterogen.
  

Non HDL

• 
  Deoarece particulele degradate de VLDL conţin colesterol şi sunt aterogene, combinaţia lor cu LDL creşte puterea predictivă pentru riscul cardiovascular al LDL singur atunci când TG sunt crescute (200-500 mg/dL).
  
• 
  Non HDL-C reprezintă deci suma dintre LDL şi VLDL, şi se calculează de rutină prin diferenţa între colesterolul total şi HDL.
  
• 
  atunci când TG sunt crescute şi o fracţiune semnificativă de non HDL este conţinută în VLDL, LDL nu mai reprezintă singurul agent aterogen şi non HDL devine o ţintă secundară importantă pentru terapie
  

Apolipoproteinele

• 
  In prezent, se consideră că dozarea apoproteinelor reprezintă o alternativă practică şi sigură faţă de determinarea fracţiunilor lipidice, fiind markeri cu valoare predictivă similară sau superioară faţă de cea a LDL.
  
• 
  Apo B-100 apolipoproteina majoră din LDL, VLDL, şi IDL, reflectă cantitatea de particule aterogene din plasmă
  
• 
  Apo AI estimează concentraţia de HDL-C plasmatic.
  
• 
  Apo B, Apo AI şi raportul lor Apo B/Apo AI sunt în mod special utile la pacienţii cu sindrom metabolic sau diabet zaharat, cu niveluri crescute de particule LDL mici şi dense.
  
• 
  Lipoproteina A [Lp(a)]. Lp(a) a fost identificată drept un alt marker cu valoare predictivă pentru riscul cardiovascular. Dozarea sa poate fi utilă în anumite cazuri ce asociază afectare aterosclerotică în absenţa factorilor de risc tradiţionali (LDL-C) şi istoric familial de boală cardiacă ischemică prematură.
  

• 
  51. Ateroscleroza este boala sistemică progresivă cu manifestări focale, ce afectează arterele mari şi medii.
  
• 
  Etimologic, termenul de ateroscleroză provine de la termenii greceşti athere(terci, fiertură) şi skleros (tare).
  
• 
  Histologic, este caracterizată prin:
  
  • 
    acumulare intimală focală de lipide (în special colesterol)
    
  • 
    infiltrat celular (monocite/ macrofage, celule masculare netede, limfocite) într-o matrice extracelulară (colagen, proteoglicani
    
• 
  Consecinţă: îngustarea liminală progresivă.
  
• 
  Boala cardiacă ischemică, boala cerebrovasculară sau periferică constituie manifestările clinice ale aterosclerozei sistemice.
  
• 
  Aterotromboza reprezintă tromboza locală ce survine ca urmare a rupturii plăcii aterosclerotice, cu consecinţe potenţial fatale.
  
• 
  Arterioscleroza (arteria, artera; skleros tare) reprezintă procesul de regidizare a peretelui arterial. Este un termen mai larg, ce include modificările arteriale secundare aterosclerozei, dar şi modificările fiziologice cu reducerea elasticităţii vasculare la vărstnici.
  
• 
  Patogeneza:
  
• 
  inflamaţia peretelui arterial reprezintă focarul promotor major în dezvoltarea aterosclerozei,
  
• 
  stimulul principal este reprezentat de injuria endoteliului vascular.
  
• 
  Nivelurile crescute de LDL şi LDL modificat, fumatul, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, anomaliile genetice, excesul de homocisteină sau agenţii infecţioşi (Chlamydia pneumoniae, herpes virusuri etc.) induc disfucnţia endotelială ca primă treaptă a progresiei spre placa de aterom.
  
• 
  
  
• 
  Cea mai recentă clasificare histologică a leziunilor arterosclerotice larg acceptată desemnează 6 tipuri principale (I-VI) şi este prezentată mai jos:
  
• 
  Tipul I: Leziunea iniţială
  
• 
  Tipul IIa: Striurile lipidice: leziunea cu predispoziţie către progresie
  
• 
  Tipul IIb: Striurile lipidice: leziunea cu rezistenţă faţă de progresie
  
• 
  Tipul III: Preateromul: leziunea intermediară
  
• 
  Tipul IV: Ateromul (placa ateromatoasă)
  
• 
  Tipul Va: Fibroateromul (placa fibrilipidică, sau tipul V)
  
• 
  Tipul Vb: Leziunea calcificată (sau tipul VII)
  
• 
  Tipul Vc: Leziunea fibrotică (sau tipul VIII)
  
• 
  Tipul VI: Plăci complicate. Leziuni de defect superficial şi/sau hematom/hemoragie şi/sau forme de tromb.
  

Leziunile de tipul I, stadiul iniţial, reprezintă acumularea unei cantităţi de lipoproteine la nivel intimal, suficiente pentru a recruta macrofage şi a induce formarea de celule spumoase. Leziunile de tipul II, desemnate ca striuri lipidice, include macrofage şi celule musculare netede (CMN) încărcate cu lipide. Tipul III, stadiu interimediar ce face trecerea către aterom (tipul IV), prezintă în plus mici depozite lipidice extracelulare între CMN, precursoare ale miezului lipidic central din componenlete leziunilor de tipul IV.

Ateromul

• 
  leziune de tipul IV
  
• 
  o acumulare localizată, bine reprezentată şi net delimitată de lipide extracelulare sub forma unui miez lipidic central (lipid core).
  
• 
  Acest miez ia naştere prin confluenţa depozitelor lipidice extracelulare, mai mici şi dispersate, din leziunile de tipul III.
  
• 
  Depozitul lipidic dens este situat în interiorul unui strat de îngroşare musculo-elastică excentrică a peretelui arterial, ce survine ca răspuns adaptativ la stresul parietal biomecanic
  

Fibro-ateromul

• 
  leziune de tipul V
  
• 
  neoformaţie de ţesut conjunctiv fibros abundent la nivelul unui aterom.
  
• 
  O leziune de tip Va cu conţinut abundent de calciu devine tip Vb, iar dacă predomină fibroza şi miezul lipidic este absent-minim, leziunea este catalogată drept tip Vc.
  
• 
  În general leziunile de tipul V sunt mai stenozante decît cele de tip IV. Uneori, conţinutul fibros abundent, şi nu cel lipidic, este principalul factor care contribiue la îngustarea luminală.
  
• 
  Anumite fobroateroame sunt pluristratificată, cu mai multe miezuri lipidice suprapuse şi separate de straturi groase de ţesut conjunctiv.
  
• 
  Structura pluristratificată ia naştere ca urmare a rupturilor iterative ale capişonului fibros, cu cicluri repatate de tromboză/hematom şi organizare reparatorie, urmată de reacumulare de lipide şi celule spumoase.
  

Leziunile comlicate

• 
  tipul VI
  
• 
  pot apărea cel mai frecvent prin transformarea unor leziuni de tip IV sau V (rareori a celorlalte)
  
• 
  pot fi subclasificate în funcţie de mecanism în:
  
  • 
    VIa – fisură/ulceraţie superficială,
    
  • 
    VIb – hematom/hemoragie,
    
  • 
    VIc- tromboză,
    
  • 
    VIabc – toate trei prezente.
    

INIŢIEREA PROCESULUI ATEROSCLEROTIC

. Acumularea de lipide la nivelul intimal

• 
  Particulele mici de lipoproteine circulante (LDL) aderă prin intermediul proteoglicanilor din matricea extracelulară la nivelul intimei arteriale, unde au tendinţa să se unească sub forma unor agregate lipidice
  

2. Recrutarea leucocitelor

• 
  endoteliul arterial în mod normal este protejat faţă de adeziunea leucocitară
  
• 
  leziunile arteriale aterosclerotice se caracterizează prin adeziunea şi penetrarea leucocitelor prin diapedeză la nivelul intimei (monocite şi limfocite T)
  
• 
  Citokina chemoatractantă a monocitelor interacţionează cu receptorul specific monocitar CCR2 şi induce penetrarea monocitelor prin diapedeza printre celulele endoteliale la nivelul intimei.
  

3. Focalizarea leziunilor

• 
  Endoteliul supus unui stres parietal laminar dispune de mecanisme anti-aterosclerotice mediate prin superoxid-dismutaza sau NO-sintetaza
  
• 
  În prezenţa fluxurilor turbulente locale, aceste mecanisme nu ar mai funcţiona corespunzător şi ar permite apariţia leziunilor aterosclerotice precoce
  
• 
  Leziunile aterosclerotice se dezvoltă focal şi recunosc o anumită predilecţie pentru bifurcaţii sau emergenţa ramurilor
  

4. Formarea celulelor spumoase

• 
  Monocitele chemoatrase înglobează particulele de LDL modificate prin intermediul unor receptori speciali de tip ,,gunoieri,, (scavenger), dar şi prin CD36 şi macrosialina.
  
• 
  Aspectul spumos al citoplasmei încărcate excesiv cu particule lipidice a determinat denumirea specifică a acestor macrofage.
  
• 
  Pe lîngă funcţia de rezervor lipidic, macrofagele sunt o sursă importantă de mediatori locali implicaţi în promovarea inflamaţiei.
  

PROGRESIA LEZIUNILOR ATEROSCLEROTICE

Rolul celulelor musculare netede (CMN)

• 
  Caracterul fibroproliferativ al leziunilor aterosclerotice este rezultatul unor mecanisme reparatorii locale ca răspuns la injuria vasculară.
  
• 
  Ţesutul fibros este produs de către CMN intimale (rezidente/migrate de la nivelul mediei ca răspuns la secreţia de platelet-derived growth factor (PDGF) a macrofagelor activate)
  
• 
  CMN din leziunile aterosclerotice au un fenotip modificat faţă de cele normale de la nivelul mediei.
  
• 
  O parte din CMN îşi pierd funcţia normală de secreţie de calogen şi fie se transformă în microfage, înglobînd lipide, fie suferă procesul de apoptoză şi prin degenerare şi necroză, contribuie la apariţia miezului necrotic central
  

Matricea extracelulară.

• 
  Aceasta contribuie în măsură mai mare la progresia plăcii decît infiltratul celular.
  
• 
  Cantitatea de matrice extracelulară este reglată permanent de echilibrul între producţie şi distrucţie.
  
• 
  Producţia de calogen este asigurată de CMN stimulate
  
• 
  Enzimele catabolice sunt inhibate de efectele TIMP(inhibitorii tisulari ai MMP).
  

Remodelarea pozitivă şi stenoza luminală

• 
  Precoce în evoluţia placii de aterom, creşterea acesteia se face în sens opus lumenului, ducînd doar la creşterea diametrului extern al vasului fără afectarea lumenului.
  
• 
  Acest lucru explică lipsa de sensibilitate a angiografiei în detectarea acestor leziuni nestenozante detectabile doar prin ecografie intravasculară (intravascular ultrasound, IVUS).
  
• 
  Ulterior, cînd conţinutul plăcii depăşeşte 40% din aria de secţiune vasculară, se produce îngustarea luminală, cu apariţia modificărilor de contur la angiografie
  

Angiogeneza

• 
  Are loc expresiei factorilor angiogenetici locali (vascular endothelial growth factor, VEGF, placental growth factor PIGF) si a oncostatinei M
  
• 
  Se induce migrarea de celule endoteliale şi dezvoltarea vaselor de neoformaţie la nivelul plăcii de aterom.
  
• 
  Neovascularizaţia plăcii are un rol în progresia acesteia, prin:
  
  • 
    creşterea suprafeţei de schimb a oxigenului,
    
  • 
    a substanţelor nutritive şi a factorilor de creştere,
    
  • 
    recrutarea leucotitelor favorizînd dezvoltarea plăcii
    
  • 
    ruptura vaselor friabile, cu hemoragie şi tromboză consecutive
    

ROLUL INFLAMAŢIEI ÎN ATEROSCLEROZĂ

• 
  Ateroscleroza este o boală inflamatorie
  
• 
  este însoţită de niveluri serice crescute ale markerilor inflamaţiei, inclusiv proteina C reactivă, cu valoare prognostică dovedită
  
• 
  Inflamaţia contribuie la iniţierea, progresia şi ruptura plăcilor aterosclerotice
  
• 
  Diverşi stimuli de tipul fumatului, hipertensiunii arteriale, obezităţii sau inflamaţiei duc la activarea celulelor endoteliale, manifestată prin :
  
  • 
    creşterea expresiei moleculelor de adeziune pentru leucocite (de exemplu, VCAM1)
    
  • 
    la anularea mecanismelor locale de protecţie (anti-aderare leucocitară şi fibriloză locală).
    
• 
  Monocitele, celulele predominante în infiltratul celular inflamator din placă de aterom, sunt recrutate ca răspuns la LDL oxidat, citokine proinflamatorii sau angiotensina II şi sunt chemoatrase la nivelul intimei arteriale.
  
• 
  Devenind celule spumoase prin înglobarea intracelulară de lipide, se multiplică local şi capătă proprietăţi secretorii (citokine, factori de creştere, metaloproteinaze şi factorul tisular procoagulant) ce amplifică fenomenele inflamatorii locale.
  
• 
  Activarea intensă a inflamaţiei locale poate duce la proteoliza locală, ruptura plăcii, formare de tromb, ischemie şi infarct.
  
• 
  Acesta este principalul mecanism fiziopatologic implicat în progresia acută a unei plăci aterosclerotice către infarctul acut de miocard
  
• 
  Trombocitele, efectorii celulari principali ai trombozei, produc mediatori ai inflamaţiei şi promovează recrutarea de leucocite prin intermediul leucocitelor derivate din plachete.
  

În contextul inflamator cronic, se produc cantităţi excesive de specii reactive de oxigen, datorită unei disbalante între generarea acestora şi mecanismele de protecţie antioxidative

Rolul lipoproteinelor modificate

• 
  Lipoproteinele modificate induc inflamaţia atît direct, dar şi printr-o serie de reacţii imune celulare şi umorale
  
• 
  Se formeaza complexe imune antigen-anticorp conţinînd LDL şi IgG.
  
• 
  Aceste complexe imune induc acumularea esterilor de colesterol în interiorul macrofagelor, cu eliberare secundară de citokine proinflamatorii, chemokine, radicali liberi de oxigen şi metaloproteinaze.
  

prezenţa complexelor imune IgG-LDL induce efecte pro-aterogene şi pro-inflamatorii mult mai pronunţate decît LDL modificat în sine.

Rolul adioponectinei:

• 
  ţesutul adipos nu este inert, ci secretă activ o serie de substanţe bioactive (adipocitokine).
  
• 
  Secreţia acestor proteine contribuie la patogeneza alterării secreţiei şi rezistenţei la insulină, a disfuncţiei endoteliale, inducînd un atatus proinflamator şi promovînd progresia aterosclerozei în cadrul sindromului metabolic
  
• 
  adiponectina este o proteină plasmatică cu efecte anti-inflamatorii şi anti-aterogene, modulînd remodelarea vasculară din obezitate.
  
• 
  Adiponectina inhibă expresia moleculelor de adeziune endoteliale (induse de TNF alfa), transformarea macrofagelor în celulele spumoase, proliferarea CMN şi expresia TNF alfa la nivelul macrofagelor şi celulelor adipoase.
  
• 
  adiponectina prezintă valori serice reduse la pacienţii obezi, diabetici sau coronarieni şi joacă un rol crucial în rezistenţa la insulină.
  
• 
  adiponectina ar putea deveni o ţintă terapeutică atractivă în studiile viitoare, vizînd reducerea morbidităţii şi mortalităţii bolii aterosclerotice.
  

Rolul interleukinei 18 (IL18):

• 
  IL 18 este o citokină inflamatorie implicată în patogeneza aterosclerozei accelerate, exercitînd efecte distabilizatpare asupra leziunilor şi contribuid la apariţia sindroamelor coronariene acute.
  

Nivelurile crescute de IL 18 la pacienţii cu angină instabilă s-au corelat cu disfuncţia endotelială (evaluată prin vasodilataţia mediată de flux), cu o activare plachetară crescută şi cu prezenţa de stenoze coronariene multiple.

CALCIFICĂRILE ARTERIALE:

• 
  Vîrsta nu joacă un rol patogenic principal în apariţia de calcificări arteriale(ele s-au detectat si la tineri)
  
• 
  Calcificările sunt mult mai frecvent întîlnite la nivelul plăcilor cu stenoză semnificativă hemodinamic.
  
• 
  conţinutul de calciu şi extinderea calcificărilor reflectă ,,încărcătura,, aterosclerotică dar şi severitatea injuriei vasculare
  
• 
  Prezenţa calcificărilor şi relaţia lor cu vulnerabilitatea plăcii de aterom este controversată.
  
• 
  Studii mai vechi arătat că aceasta ar avea efecte benefice, stabilizînd placa de aterom.
  
• 
  Dovezi recente arată însă că microcalcificările ar creşte vulnerabilitatea plăcii.
  

Placa vulnerabilă:

Placa vulnerabilă (cu risc crescut) semnifică un risc crescut de progresie rapidă şi tromboză, frecvent cu expresie clinică.

Leziunea responsabilă

Leziunea coronariană considerată , pe baza aspectului angiografic, necroptic sau a altor evidente, responsabilă de evenimentul clinic.în sindroamele coronariene acute, leziunea responsabilă este de obicei o placă complicată prin tromboză extensivă în lumen.

Placa erodată

Placa bogată în celule musculare netede şi proteoglicani cu pierderea şi/sau disfuncţia celulelor endoteliale luminale, însă fără un defect de substanţă la nivelul plăcii, cu tromboză supraadăugată.

Placa vulnerabilă/cu risc crescut/ predispusă la tromboză

Aceşti termeni se folosesc ca sinonime pentru a descrie placa cu risc crescut de tromboză şi progresie rapidă na stenozei.

Fibroateromul cu capişon subţire inflamat

Placa inflamată cu un capişor subţire acoperind un miez necrotic central bogat în lipide

Placa ruptă

Placa cu defect major de substanţă la nivelul capişonului fibros ce delimitează miezul lipidic central de fluxul sanguin, astfel încît miezul trombogen central devine expus.

Placa trombozată

Placa cu tromb supraiacent, ocluziv sau non-ocluziv, proeminent în lumen.

Tratamentul de stabilizare a plăcilor vulnerabile:

• 
  grupul 1 (evidenţe clinice pozitive, mecanism biologic plauzibil): statine, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, beta-blocante, aspirina.
  
• 
  Grupul 2 (evidenţa clinice negative, mecanism biologic plauzibil): antioxidanţi, antibiotice, acidul folic.
  
• 
  Grupul 3 (evidenţe clinice neconcludente, mecanism biologic plauzibil): blocanţi ai receptorilor de angiotensină, alţi agenţi antihipertensivi, acizii graşi omega 3, inhibitorii COX 2, clopidogrel, inhibitorii metalproteinazelor, vaccinul antigripal.
  
• 
  Grupul 4 (evidenţe clinice indispensibile, mecanism biologic plauzibil): antagoniştii receptorilor PPAR, inhibitorii CTEP (proteina de transfer a esterilor de colesterol).
  

49. Importanţa problemei:

• 
  Bolile cardiovasculare (BCV) reprezintă cauza a 48% dintre decese (43% la bărbaţi şi 55% la femei) în Europa şi a 42% în ţările Uniunii Europene (UE), adică produc mai mult de 4,3 milioane de decese în ţările europene şi peste 2 milioane în cele 27 de ţări ale UE.
  
• 
  O proporţie însemnată din aceste decese apare la persoane relativ tinere, sub 65 de ani, respectiv mai mult de 800000 în Europa şi peste 230000 în ţările UE.
  
• 
  Boala coronariană (BC) este cea mai frecventă cauză de deces în Europa, fiind responsabilă pentru 1 din 5 decese în Europa.
  
• 
  Majoritatea modelelor epidemiologice folosite sugerează că ameliorarea şi controlul factorilor de risc au avut o pondere mai însemnată decît regimurile de tratament în controlul BCV(aici fiind incluse schimbările majore din tratamentul sindroamelor coronariene acute, a hipertensiunii arteriale şi insuficienţei cardiace, măsurile de prevenţie secundară). 
  

STRATEGII DE PREVENŢIE:

• 
  Activitatea de prevenţie a BCV are drept obiective reducerea mortalităţii şi morbidităţii şi creşterea speranţei de viaţă, concomitetnt cu păstrarea sau ameliorarea calităţii vieţii.
  
• 
  Există evidenţe ştiinţifice clare care arată că modificarea stilului de viaţă şi controlul factorilor de risc în sensul reducerii acţiunii lor, pot influenţa dezvoltarea şi progresia bolii, atît înainte, cît şi după producerea unui eveniment clinic manifest.
  

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) consideră că o acţiune comprehensivă pentru prevenţie trebuie să includă trei componente:

• 
  strategia populaţională – referindu-se la schimbarea stilului de viaţă şi a factorilor de mediu şi adresîndu-se factorilor economici, sociali şi culturali, determinanţi ai BCV; se realizează prin formularea unor strategii şi intervenţii în comunitate,
  
• 
  strategia pentru populaţia cu risc înalt – presiune identificată indivizilor la risc înalt şi reducerea nivelului factorilor de risc,
  
• 
  prevenţia secundară – prevenţia recurenţelor şi a progresiei bolii la pacienţi cu BCV clinic manifestă.
  

• 
  Cele trei strategii sunt complimentare.
  

STRATEGIA POPULAŢIONALĂ:

• 
  Strategia populaţională este decisivă în reducerea globală a incidenţei bolilor cardiovasculare, propunîndu-şi să reducă influenţa factorilor de risc la nivel populaţional prin schimbări ale stilului de viaţă şi de mediu social, fără a fi necesară examinarea medicală individuală.
  
• 
  Modalităţile de influenţate a stilului de viaţă se referă la:
  
  • 
    reducerea numărului persoanelor care fumează,
    
  • 
    încurajarea activităţii fizice,
    
  • 
    promovarea unor obiceiuri alimentare sănătoase.
    

În 2005 UE a adotat o declaraţie ce defineşte caracteristicile asociate cu starea de sănătate cardiovasculară:

• 
  fără fumat,
  
• 
  activitate fizică regulată (minim 30 de minute zilnic),
  
• 
  obiceiuri alimentare sănătoase,
  
• 
  evitarea excesului ponderal,
  
• 
  tensiune arterială mai mică de 140/90mmHg la pacienţii fără diabet sau cu afectare de organe ţintă sau cu multipli factori de risc,
  
• 
  colesterol total sub valoarea prag de 5 mmol/L (aproximativ 200mg/dL).
  
• 
  Aceste caracteristici pot fi sumarizate sub forma unui număr: