A Bibliotecii Naţionale a României LĂZĂrescu, M1rcea

Epuizarea prin suprasolicitare psihică (şi fizică). Aceasta poate rezulta din nopţi nedormite, dintr-un program de activitate (muncă) exagerat, mai ales dacă nu e propriu asumat şi nu e urmat de satisfacţii; fapt ce se apropie de regimul psihologic al frustrării. Epuizarea se poate cumula de-a lungul anilor prinrr-un stil particular de viaţă, lipsit de relaxare şi odihnă, de concediu, cu supralicitarea efortului.

Se poate menţiona existenţa unor stresori ce acţionează prelungit, care pot face parte parţial din categoriile deja menţionate, dar pot avea şi alte caracteristici. Astfel este o căsătorie nefericită, o profesie în contradicţie cu aptitudinile şi dorinţele subiectului, lipsa de resurse materiale, prezenţa într-o familie a unui copil cu handicap, o boală algică prelungită, frustrări socio-politice constante. In general, e vorba de o viaţă lipsită de satisfacţii şi împliniri, marcată continuu de neajunsuri şi suferinţă.

Conflictul intrapsihic. Acesta poate fi preconştient şi conştient. Modalitatea tipică constă din egodistonia ce o realizează sentimentul de vinovăţie, adică „vocea conştiinţei morale“. Dar, toate conduitele umane „duplicitare“ pot induce un astfel de conflict; e vorba de compromis, ipocrizie, rea credinţă, minciună. In funcţie de dimensiunile şi calităţile persoanei, de capacitatea acesteia de a avea proiecte existenţiale pozitive şi creatoare, trăirile duplicitare, inevitabile în existenţa unui om, pot fi trecute în plan secund şi depăşite. Dacă însă persoana este blocată în devenire şi energia sa e subminată de stresori multipli, atunci şi aceste componente, până la un punct, fireşti, ale vieţii, se vor plasa în poziţii negative şi tensionante, epuizante psihologic, conducând la un conflict intrapsihic (c.i.p.). Cât priveşte c.i.p. preconştient (sau inconştient), această temă a fost dezvoltată de la începutul secolului de către psihanaliza lui Freud; şi toate variantele de psihanaliză, ce s-au dezvoltat ulterior, nu au omis să o menţioneze. Subliniem, ca o modalitate de abordare specială, cea a lui Jung, pentru care c.i.p. este, în mare măsură, unul ce ţine de „individuaţie“; adică de faptul de a realiza sintetic şi creator unicitatea existenţei personale, nu doar în raport cu evenimentele de viaţă trăite (conştient sau preconştient), ci şi în raport

cu elementele fundamentale ale culturii în care individul se dezvoltă, atât în perspectiva „temelor arhetipale“ principale, cât şi a felului în care sunt definite statutele şi rolurile sociale.

8. 
   Perioadele critice ale personogenezei şi ale ciclurilor vieţii sunt, de obicei, situaţii în care vulnerabilitatea subiectului creşte. Acelaşi lucru se poate spune despre crizele existenţiale sau cele ale conştiinţei morale, precum şi de bilanţurile negative de viaţă pe care persoana şi le poate face din când în când.
   
9. 
   învăţările patologice. Acestea se petrec, mai ales în copilărie, prin influenţe intrafamiliale. Dar ele sunt posibile pe tot parcursul vieţii, vulnera- bilizând persoana.
   

3. 
   Factori compensatori şi protectori
   

Aceştia variază foarte mult în raport cu vârsta, identitatea socială, caracteristicile socio-culturale etc. Este deosebit de important ca ei să fie evidenţiaţi şi evaluaţi în fiecare caz dat, deoarece doar raportul dintre suma streso- rilor şi cea a factorilor protectivi anti-stresanţi ne poate clarifica, cât de cât comprehensibil, o situaţie psihopatologică dată (desigur, ţinând cont şi de alte aspecte ale vulnerabilităţii).

1. 
   Relaxarea. Aceasta poate fi realizată psiho-corporal prin diverse tehnici (Jacobson, Schultz etc.). Nu trebuie ignorată nici relaxarea naturală pe care o realizează omul prin programele de odihnă, somn, excursii, plimbări, sport, participări la spectacole şi sărbători, contemplări, receptarea muzicii, distracţii sau tot ceea ce intră în prezent în capitolul „loisire“. Se cere realizată o evidenţă a raportului dintre angajarea tensionat responsabilă a individului în activităţi şi perioadele de desangajare din acestea, compensate prin aspectele complementare menţionate mai sus. Unele direcţii speciale ale „relaxării“ corporale şi sufleteşti au devenit părţi componente ale terapiilor psihiatrice, irebuie să se ţină cont în acest domeniu şi de particularităţile caracterial-tipoiogice. De asemenea, nu trebuie ignorat că efortul major, marcat de tensiuni psihice de mare nivel, ce apare pe parcursul unor perioade de angajare existenţială cu sens major, se poate încheia cu satisfacţii personale (de sens şi valoric morale) de mare potenţă, capabile să contrabalanseze stresorii şi efortul depus şi suferit.
   
2. 
   Satisfacţiile de viaţă. Acestea pot compensa, în mare măsură, stresorii negativi. La acelaşi nivel de stresori identificabili, e de aşteptat ca echilibrul psihic al persoanei să fie diferit, dacă există sau nu există relaxare şi satisfacţii.
   

Satisfacţiile pot fi biologice şi psiho-sociale, existenţiale. Ele pot fi cir' cumstanţiale, ca rezultat al unor proiecte şi acţiuni, ca opusul eşecului şi frus- trării. Dar şi constante, cum ar fi mulţumirile resimţite în familie sau la locul de muncă. E de acceptat şi un aspect caracterial sau structural, în sensul că, unele persoane sunt incapabile să resimtă şi să trăiască satisfacţii de viaţă, constant sau circumstanţial, pe când altele, le trăiesc intens. Unele forme de terapie psihică au ca obiectiv tocmai creşterea capacităţii individului în această direcţie.

3. 
   Sensul existenţial. Se poate considera că există, pentru fiecare om, un sens de viaţă firesc ce nu necesită analize sau comentarii. lotuşi, evenimentele şi situaţiile de viaţă pot conduce la împrejurări în care sensul existenţei să-şi piardă din consistenţă, să fie problematizat sau să dispară. Acest fapt se petrece, de obi- cei, după eşecuri semnificative (sau cumulate) când lipsesc solicitările şi aprecie- rile, din partea comunităţii, când scade stima de sine şi apare sentimentul lipsei de rost. Considerată în sens global şi absolut, problema sensului existenţial este insolubilă. Ea poate prinde cheag doar în relaţie cu probleme, situaţii, acţiuni şi interacţiuni umane concrete. E firesc ca, o persoană, ce se simte angajată puternic într-un sens existenţial, să fie mai nonvulnerabilă decât una lipsită de această şansă. Se mai poate adăuga faptul că, creativitatea, prin sentimentul de împlinire de sine pe care-1 realizează, poate fi şi ea un factor de nonvulnerabiiitate.
   
4. 
   Abilităţile social-pragmatice. Existenţa oricărei persoane conştiente se derulează, dintr-un anumit punct de vedere, prin rezolvarea unui ansamblu de situaţii problematice, care se pot intersecta şi suprapune, din punct de vedere al amplorii desfăşurării. Pentru a rezolva probleme efective, practice, subiectul trebuie să poată realiza o evaluare corectă a situaţiei, să-şi formuleze obiective posibil de atins, în raport cu resursele de care dispune şi la care poate apela. Toate acestea presupun capacitatea de a realiza o strategie de acţiune şi de a o transpune în practică. Un aspect important este cel al capacităţii de relaţionare socială în vederea realizării de parteneri §i susţinători ai proiectului avut în vedere. Cu cât relaţionarea socială, în această direcţie, c mai perfonnantă, cu atât rezultatul poate fi mai bun. In sfârşit, în cursul rezolvării unei probleme, subiectul trebuie să fie capabil să facă faţă diverşilor stresori, care au fost deja amintiţi. Capacitatea crescută de a face faţă (de „coping“) stresorilor e un indiciu de nonvulnerabiiitate, pe când dificultăţile în rezolvarea de probleme, în relaţionarea socială pentru probleme practice şi în confruntări cu stresul sunt indici ai unei vulnerabilităţi crescute.
   

Reţeaua de suport social. Orice persoană, la diverse vârste ale existenţei sale, se află în relaţii relativ stabile cu alţii. Pentru adult, considerat ca un cadru de referinţă, se poate face distincţia între: - contactul interpersonal;

- relaţia interpersonală; - legătura interpersonală. Ultima e mai stabilă, mai „adâncă“ sufleteşte şi presupune afectivitate tranzitivă (în sensul lui Minkovski); adică faptul că celuilalt îi pasă de subiect, „rezonează“ împreună cu el la evenimente pozitive şi negative. Un subiect poate fi în relaţii interpersonale mai mult sau mai puţin constante (stabile, intime) cu alţii, care fac parte din diverse arii existenţiale: - familia de origine şi familia proprie; colectivul în care individul îşi desfăşoară educaţia, studiile, munca; - relaţiile cu vecinii; - relaţiile sociale în sens mai larg, ţinând de prietenie, activităţi politice, religioase, de hobby. Se consideră că un subiect arc un număr limitat de persoane care se află în relaţie (legătură) directă cu el = reţeaua socială (de gr. 1), făcând parte din ariile menţionate şi ridicându-se, în medie, la 10-20 persoane. Cu acestea se întâlneşte frecvent, faţă în faţă, desfăşurând toate caracteristicile unei legături sufleteşti notabile. în afara acestora, fiecare persoană mai are şi relaţii mai puţin directe (de gr. II), care constau din cunoştinţele (şi persoanele apropiate) celor cu care se află el însuşi în raportare directă. Relaţiile sociale de gr. III ar ti cele ale unor persoane pe care subiectul nu le cunoaşte direct, dar la care are un acces uşurat prin reţeaua sa socială, de rangul I şi II.

Pentru psihopatologie are importanţă reţeaua de suport social (r.s.s). Aceasta e constituită, de obicei, din persoane din reţeaua primară (de rangul I) care se preocupă de / şi acordă un sprijin real persoanei aflate în dificultate, din diverse motive. Intre aceste motive se înscrie şi boala, în general, şi boala psihică, în special. Suportul social, pe care-1 pot acorda alţii, poate fi (după conceptualizarea lui Veil) (36) instrumental şi afectiv. Suportul instrumental se referă la sprijinirea în rezolvarea problemelor practice ale persoanei. Cel afectiv se referă la faptul de a se plasa în situaţia de apropiere, comprehensiune, dialog şi susţinere morală, de încurajare, a celui aflat în dificultate. Un aspect special al acestui suport afectiv îl constituie „intimanţa“, realizarea unei situaţii psihologice în care subiectul suferind simte că are în apropierea sa o persoană de încredere şi fidelă. Aceste relaţii pot creşte nonvulnerabilitatea subiectului, îl pot face să reziste mai mult la variaţi st resori. Pe de altă parte, s-a demonstrat că r.s.s. joacă, pentru individ, un rol de filtru al stresorilor (atât în perioada infanto-juve- nilă, cât şi la adult sau la vârsta a treia). R.s.s. are un important rol în prognosticul tulburărilor psihice. Ha depinde, parţial, de caracteristicile persoanei pre- morbide. Dar, pe de altă parte, poate fi influenţată de episoadele psihopatologice atât prin reducerea progresivă a capacităţii de relaţionare, cât şi prin stigmatizarea ce rezultă din acest proces.

Atât factorii biologici, cât şi cci psihosociali menţionaţi concură, în primul rând, Ia crearea unei persoane vulnerabile. In corelaţie cu această pro- blemă, de-a lungul sec. XX s-a dezbătut condiţionarea „endogenă“ a unor tulburări psihice, mai ales psihotice. Această problemă va li reluată în cadrul comentariilor psihopatologice din ultimul capitol (paragraf 5.8.).

6. 
   Boala psihică. Aspecte ale nosologiei psihiatrice
   

1. 
   Generalităţi
   

O persoană care a avut în viaţă un e.ps. de intensitate clinică (chiar dacă nu a fost internată) poate li încadrată în minoritatea populaţională a cazuisticii psihiatrice. Dar, în biografia unui om pot apărea mai multe e.ps. Deseori se repetă e.ps. cu simptomatologie asemănătoare sau care fac parte dintr-un anumit grupaj semiotic. De exemplu, pot apărea recurent e.ps. doar depresive; sau e.ps. depresive ce alternează cu episoade maniacale. Un om poate prezenta un e.ps. de anxietate generalizată, un al doilea, în care apar în plus şi atacuri de panică, şi un al treilea, la care se adaugă agorafobia. In cazurile în care repetarea e.ps. se realizează cu elemente semiologice din aceeaşi categorie (grupare) semiotică, putem să ne gândim la o „boală psihică“. La fel ca şi în cazul sindroamelor, pe baza observaţiei şi a experienţei clinice se pot degaja unele modalităţi tipic- ideale de tulburări (boli) psihice, care se instituie drept cadre de referinţă pentru cazurile concrete. Deşi tabloul clinic semiologic din timpul episoadelor este aspectul cel mai important pentru aceste „boli“, constructul teoretic al unei „boli (tulburări) psihice“ ar urma să ţină cont şi de alte elemente, cum ar fi (fig. X):

1. 
   încărcătura genetică din aceeaşi clasă de patologie, eventual şi din „spectrul“ genetic al acesteia;
   
2. 
   Un tip specific de vulnerabilitate bio-psihică, de fond a „terenului“, evidenţiabilă prin anumiţi „markeri“ care indică predispoziţia spre respectiva clasă de patologie;
   
3. 
   Un tip de personalitate premorbidă, ce poate fi evidenţiată strict caracteriologic în limitele normalităţii sau, poate fi calificată drept personalitate particulară (anormal-accentuată) sau personalitate patologică (=„tulburare de personalitate“, în clasificările actuale); acestea prezintă trăsături („trates“) ale personalităţii, mai mult sau mai puţin accentuate (sau patologice) care reprezintăreplica sau analogonul (similaritatea) la nivelul structurii caracteriale a mani' festărilor („States“) simptomatice, prezente în cursul unui e.ps.
   
4. 
   O anumită etio-patogenie specifică. Aceasta este în prezent dificil de identificat pentru toate „bolile psihice“ (în sens de constructe teoretice ale unor cazuri-tip ideale); dar este unanim recunoscută polarizarea între: 4.1. = condiţionarea organică prin disfuncţie cerebrală precis identificabilă; 4.2.= condiţionare endogenă psihotică; 4.3.= condiţionare psihogenă comprehensibilă (nevrotică, dezadaptativă, reactivă). Aceste situaţii reprezintă, de fapt, trei poli, între care se plasează cazurile concrete. Cel mai specific psihiatriei, înţeleasă ca domeniu special al medicinei, este situaţia 4.2., în care e prezentă o pluri- condiţionalitate etio-patogenică.
   
5. 
   Un anumit model evolutiv al episoadelor; episod unic, recurent fără defect şi cu defect clinic şi social.
   
6. 
   Un defect, specific din punct de vedere psihopatologic, în care sunt păstrate echivalenţe semiotice (simptomatico-sindromatice) din perioada acută şi care se menţin o perioadă îndelungată de timp.
   

terapie specifică în timpul episoadelor şi interepisodic, preventiv

Figura X. Caracteristicile bolii psihice

+ 111

7. 
   O anumită respondenţă terapeutică specifică în perioada intercritică cu valoare preventivi în perspectiva recăderilor (cum ar fi, tratamentul cu litiu în tulburarea bipolară sau psihoterapia cognitivă de tip Beck în depresia monopolară).
   

Tabloul clinic psihopatologic al episoadelor specifice unei tulburări (boli) psihiatrice se agregă în „macrosindroame“ ce fac parte dintr-o anumită clasă. Pentru nosologie este important să se stabilească şi durata episoadelor. In funcţie de aceasta, un anumit tablou clinic al e.ps. este etichetat ca aparţinând unui anumit cadru nosologie sau un altul (problema e importantă, mai ales pentru tulburările delirante şi schizofrene). Configuraţia unui episod poate fi centrată pe un unic e.ps. standard sau poate exprima o conjuncţie între mai multe s.ps. care de obicei se întâlnesc împreună (a se vedea §i fig. IX, X, XI, p. 79-80).

Ca §i în orice specialitate, ansamblul bolilor este reunit într-un sistem nosologico-nosograiic (s.n.n.) S.n.n. al psihiatriei stă la baza cunoaşterii acestui domeniu teoretic particular al medicinei de către cei ce se specializează în respectiva direcţie. Pe baza sa se desfăşoară procesul de diagnosticare şi etichetare, sintezele statistice care ne relevă incidenţa şi prevalenţa tulburărilor (bolilor) psihice într-o populaţie dată. Dat fiind rolul său de referenţial pentru comunicarea dintre specialişti, e necesar să funcţioneze un s.n.n unitar pentru psihiatrii unei comunităţi. In ultimele decenii s-au făcut mari eforturi pentru realizarea unui consens internaţional în această direcţie. In prezent, cele mai răspândite s.n.n. sunt: Clasificarea Internaţională a Bolilor, ed. 10, difuzată de OMS (ICD-10, 1992) (34) şi sistemul american din SUA, DSM, ajuns la ediţia IV (31). 1CD-10 se bazează pe un compromis între diversele şcoli şi tradiţii naţionale. Deşi parţial diferit, el este compatibil cu DSM-IV. Amândouă sistemele se doresc a fi ateoretice. Totuşi, ele nu pot evita menţionarea unor elemente etiopato- genice (condiţionarea predominant prin stresuri psiho-sociale, prin factori organic-cerebrali sau printr-o vulnerabilitate de fond ce se decompensează în anumite împrejurări). De asemenea, nu este ignorat criteriul vârstă, intensitate, durată, model evolutiv etc.

Vom prezenta, în continuare, rabla de materii a capitolului privitor la psihiatrie - Cap. F - din ICD-10, OMS. Sistemul cuprinde 10 mari categorii de „tulburări mintale şi comportamentale“ cuprinse între F00-F99. Sunt menţionate atât episoade, cât şi boli, tulburări de personalitate şi alte entităţi psihopatologice. In fiecare subdiviziune, ultimele două poziţii (adică cifrele 8 şi 9) sunt rezervate pentru: 8 = Alte forme de... 9 = Tulburarea (din clasa respectivă) fără precizare. Primele 3 caractere - litera F şi 2 cifre - stabilesc categoria în ansamblu; după un punct, aceasta este caracterizată în continuare de obicei printr-o cifră; există §i câteva situaţii speciale.

Aşa cum se va comenta în continuare, sistemul ICD-10, la lei ca oricare altul, e tributar unor principii de ordonare a bolilor - tulburărilor psihice şi comportamentale - cum ar fi vârsta, condiţionarea predominant organică, endogenă sau psiho-socială, intensitatea tulburării şi a modului evolutiv. Spre deosebire de sistemele tradiţionale (dar în consonanţă cu sistemul DSM-IV) se încearcă limb tarea utilizării unor termeni, precum nevroza şi psihoza, dar mai ales a termenului (de condiţionare) endogenă. Aceste probleme le vom comenta în ultimul capitol, după ce vom aduce în discuţie şi psihopatologia (a se vedea paragraful 5.8.).

2. 
   Tabla de materii a entităţilor nosologice cuprinse în ICD-IO
   

Tabla de materii a entităţilor nosologice cuprinse în ICD-10 este următoarea:

(F00 - F09) Tulburări mintale şi comportamentale datorate unor suferinţe cerebrale

F00 Demenţa în boala Alzheimer:

FOO.O Demenţa în boala Alzheimer cu debut timpuriu; F00.1. Demenţa în boala Alzheimer cu debut tardiv; F00.2 Demenţa în boala Alzheimer, atipică sau de tip mixt; F00.9

FOI Demenţa vasculară:

F01.0 Demenţa vasculară cu debut acut; F01.1 Demenţa multiinfarct; FOI .2 Demenţa vasculară subcorticală; FOI.3 Demenţa vasculară mixtă corticală şi subcorticală; FOI.8; FOI.9

F02 Demenţa îji alte boli, clasificate în altă parte:

F02.0 Demenţa în boala Pick; F02.1 Demenţa în boala Creutzfeld-Jacob; F02.2 Demenţa în boala Huntington; F02.3 Demenţa în boala Parkinson; F02.4 Demenţa în boala cu virusul imunodeficienţei umane H1V-SIDA; F02.8

F03. Demenţa nespecificată: Trebuie adăugat un al 5-lea caracter, pentru a specifica demenţa la F00-F03, după cum urmează: .X0 fără simptome adiţionale; .XI alte simptome predominant delirante; .X2 alte simptome predominant halucinatorii; .X3 alte simptome predominant depresive; .X4 alte simptome mixte

F04 Sindromul amnestic organic neindus de alcool sau alte substanţe psihoactive

F05. Delirium, neindus de alcool sau alte substanţe psihoactive:

F05.0 Delirium, nesuprapus pe demenţă, conform descrierii anterioare; F05.1 Delirium, suprapus pe demenţă; F05.8 F05.9

F06 Alte tulburări mintale datorate leziunii, disfuncţiei cerebrale şi bolii somatice:

F06.0 Starea halucinatorie organică; F06.1 Tulburarea cataronă organică F06.2 Tulburarea delirantă organică (schizophrenia-like); F06.3 Tulburări organice ale dispoziţiei (afective); F06.30 Tulburarea organică maniacală; F06.31 Tulburarea organică bipolară; F06.32 Tulburarea organică depresivă; F06.33 Tulburarea organică afectivă mixtă; F06.4 Tulburarea organică anxioasă; F06.5 Tulburarea organică disociativă; F06.6 Tulburarea organică labilă emoţională (astenică); F06.7 Tulburarea organică cognitivă uşoară; F06.8 F06.9

F07 Tulburări de personalitate şi comportament datorate bolii, leziunii şi dis- funcţiei cerebrale:

F07.0 Tulburare organică de personalitate; F70.1 Sindrom postence- falitic; F07.2 Sindromul organic cerebral (posttraumatic); F07.8 F07.9 F09 Tulburarea mintală organică sau simptomatică, nespecificată:

(FIO - FI9) Tulburări mintale şi comportamentale datorate utilizării de substanţe psihoactive

FIO Tulburări mintale şi comportamentale datorate utilizării alcoolului FI I Tulburări mintale şi comportamentale datorate utilizării opiozilor F12 Tulburări mintale şi comportamentale datorate utilizării canabinoizilor FI3 Tulburări mintale şi comportamentale datorate utilizării sedativelor şi hipnoticelor

FI4 Tulburări mintale şi comportamentale datorate utilizării cocainei F15 Tulburări mintale şi comportamentale datorate utilizării altor stimulante inclusiv cafeina

FI6 Tulburări nwitale şi comportamentale datorate utilizării halucinogenelor FI7 Tulburări mintale şi comportamentale datorate utilizării tutunului F18 Tulburări mintale şi comportamentale datorate utilizării solvenţilor volatili FI9 Tulburări mintale şi comportamentale datorate utilizării mai multor droguri sau altor substanţe psihoactive

Categoriile cu al 4-lea şi al 5-lea caracter pot fi folosite pentru specificarea stării clinice, după cum urmează:

F1X.0 Intoxicaţia acută: .00 Necomplicată; .01 Cu traumatism sau altă leziune corporală; .02 Cu altă complicaţie medicală; .03 Cu delirium; .04 Cu distorsiuni perceptuale; .05 Cu comă; .06 Cu convulsii; .07 Intoxicaţie patologică

F1X1 Utilizare nocivă

F1X2 Sindrom de dependenţă: .20 In prezent abstinent; .21 In prezent abstinent, dar în ambianţa proiectivă; .22 In prezentîn supraveghere clinică sau în regim de înlocuire (dependenţă controlată); .23 In prezent abstinent, dar în tratament cu droguri aversive sau blocante; .24 In prezent utilizând substanţa (dependenţă activă); .25 Utilizare continuă; .26 Utilizare episodică (dipsomanie) F1X3 Stare de sevraj: .30 Necomplicată; .31 Cu convulsii F1X4 Stare de sevraj cu delirium: .40 Iară convulsii; .41 Cu convulsii F1X5 Tulburare psihotică: .50 Schizophreniadike; .51 Predominant delirantă; .52 Predominant halucinatorie; .53 Predominant polimorfă; .54 Predominant cu simptome depresive; .55 Predominant cu simptome maniacale; .56 Cu simptome mixte.

F1X6 Sindrom amnestic

F1X7 Tulburare psihotică reziduală şi cu debut tardiv: .70 Flash back-uri (rememorări paroxistice); .71 Tulburare de personalitate sau de comportament; .72 Tulburare afectivă reziduală; .73 Demenţă; .74 Altă deteriorare cognitivă persistentă; .75 Tulburare psihotică cu debut tardiv;