A mudança organizativa como projecto crítico para a eficiência do sistema público de saúDE: análise teórica e estudo do caso das agências de contratualizaçÃo em portugal

b) Baixa Efectividade Social

O Serviço Público de Saúde pode ser pouco eficaz na prossecução dos objectivos (públicos) para os quais é criado.

Objectivos da Intervenção Pública em Saúde
A intervenção pública em Saúde, que se tornou comum nos países mais desenvolvidos, tem normalmente os seguintes grandes objectivos:

• 
  Reduzir desigualdades entre estratos e melhorar as oportunidades para os estratos menos favorecidos – utilizando o acesso a cuidados de saúde subsidiados como um meio de redistribuição de riqueza;
  

• 
  Garantir a intervenção sobre problemas que não são facilmente conhecidos / assumidos como problemas individuais – promoção de saúde e medicina preventiva. O poder público, os académicos e a parte mais activa da sociedade civil unem-se como grupo de iluminados, que propõe à sociedade certas medidas de protecção de saúde, cuja execução necessita de financiamento público. Estes tipos de medidas, bem como as do parágrafo anterior, costumam designar-se por “bens de mérito”
  

• 
  Garantir a efectividade de intervenções cuja utilidade (para qualquer indivíduo) é indissociável da utilização comum: a vacinação, ou o saneamento do meio. Estas são as medidas que costumam designar-se por “bens públicos”
  

Tornou-se, necessário, para o desenvolvimento dos SSd.-P. contratar profissionais médicos, para operacionalizar estes objectivos (tarefa tecnicamente inacessível a políticos, legisladores, ou gestores generalistas) ( ⁶² ) . Os profissionais médicos devem: a) listar as justificações para os bens de mérito; b) definir normas para a operacionalização dos programas de execução dos bens públicos; c) listar as doenças de controlo prioritário; d) listar os grupos da população que devem beneficiar dos programas públicos; e) listar as prioridades para a utilização dos recursos financeiros limitados (insuficientes); f) explicitar os argumentos dos Ministérios da Saúde, na sua competição com outros sectores, pelo financiamento do Estado. ^xxviii

Como é fácil de prever, estes profissionais médicos tornam-se muito importantes para a racionalização e legitimação da intervenção ( ou não – intervenção) governamental (principalmente em tempos de limitações orçamentais) ( ⁶³ ). As instituições públicas procuram racionalizar a “procura” individual (dado que a ignorância do consumidor não lhe permite agir racionalmente), contrapondo-lhe a “necessidade” (incluindo as limitações ao consumo individual decorrentes da primazia do “colectivo” – os “outros” / “mais necessitados” - sobre o “individual”). Porém, ao fazê-lo, acentuam a “viragem para dentro” das instituições prestadoras (organizadas de acordo com “os profissionais” e não de acordo com “os utentes”).
O Serviço Público de Saúde: Organização adequada para Responder aos Objectivos Definidos?
A parte seguinte do texto introduz os seguintes temas, pertinentes à discussão sobre a adequação do SNS á prossecução dos objectivos sociais para que foi criado:

• 
  O caso de um SNS: a) junção de propriedade, financiamento e produção; b) administração centralizada e assalariados
  

• 
  A oferta médica que não responde (habitualmente) às necessidades (nem à procura)
  

• 
  A baixa efectividade da resposta médica para modificar os factores determinantes do estado de saúde
  

1. A organização centralizada e burocrática do SNS

Este é um argumento de que é frequentemente feito paralelo entre as críticas à Administração Pública (AP) em geral e ao SNS. A sua discussão será feita nas Secções “3”, “4” e “5” do texto.

O Estado tanto pode: a) prestar directamente os serviços; b) contratar os serviços (de utilidade pública definidos pelos profissionais planeadores) a entidades privadas (assumindo as obrigações financeiras do contratante).
A primeira opção configura os habituais Serviços Públicos de Saúde (SPSd.): as instituições são propriedade pública, a administração é centralizada e burocratizada, os profissionais são assalariados, as prestações são bastante normatizadas. ^xxix
Já se referiram atrás os motivos pelos quais as instituições e profissionais destes tipos de sistemas não – lucrativos podem gerar ineficiência e oferta de serviços em número inferior aos que seriam procurados pelos utentes potenciais (beneficiários do subsídio público dos serviços).
Pode haver outros motivos para a não – resposta aos objectivos políticos do SPSd., para além dos desincentivos à eficiência.

2. A oferta médica que não responde (habitualmente) às necessidades (nem à procura)

Em primeiro lugar, o SPSd. pode considerar satisfatório oferecer os serviços que a sua capacidade instalada permite oferecer, e não se preocupar em responder, nem à procura, nem à necessidade. Este desfasamento soma-se aos argumentos já enunciados acima sobre a preferência da qualidade sobre a quantidade. Tem a ver com o desenvolvimento da capacidade de oferta institucional de saúde, que não segue as manifestações da procura. Os departamentos clínicos hospitalares desenvolvem-se, mais ou menos, de acordo com a presença da função ensino superior e as capacidades de influência – comunicação dos chefes de serviço ^xxx . Mesmo a relação da capacidade de oferta institucional hospitalar com a procura de serviços referidos dos centros de saúde (CS) apresenta desfasamentos semelhantes: a comparação (por ordem de frequência) da lista de consultas de especialidades que os clínicos dos CS consideram necessárias e do movimento das consultas dos hospitais das suas zonas pode revelar vários desencontros ( ⁶⁴ ). O desequilíbrio de informação e de prestígio permite à oferta médica especializada condicionar a procura, a consumir o que está disponível (pela oferta) para ser consumido. O resultado não é perfeito: a insatisfação da procura origina as listas de espera e os abusos da Urgência hospitalar.

Esta capacidade dos prestadores médicos induzirem procura não é limitada ao sector público. Poderia argumentar-se que os prestadores privados teriam mais incentivos em responder à procura. Há, no entanto, evidências de que em ambiente de medicina privada, os prestadores induzem a procura (quantidade e tipo) através da publicitação (discreta) da qualidade e inovação de tecnologia, como forma de aumentar os seus rendimentos ( ⁶⁵ ) . No sector público a indução da procura (ou seu condicionamento à oferta) resulta de mecanismos diferentes: a inovação em tecnologia é o incentivo principal que a instituição pública oferece aos profissionais. O sector público pode ser designado local preferencial de ensino médico (incluindo o post – graduado) e investigação, e a disponibilização de condições de trabalho é um dos poucos modos de incentivar profissionais assalariados. ^xxxi

3.