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Claude SCHMITT

80, route de Saint Fortunat – 69370 SAINT DIDIER AU MONT D’OR

avant le 26 février 2016
Ou à l’adresse claude schmitt@ free.fr

Nom : ........... …………..……………...............

Prénom :.......................………….................…

INSA :

LY RE RO TO ST^1

Département d’option :

…..

Année (de sortie) :

………..

Adresse : (écrire lisiblement)

.................................................. .................................................... ......................................................................... ..................…………..

Tél portable:

.........................

Tél (autre) :

.........................

e-mail (écrire très lisiblement, adresse pour diffusion info du GR) :

....…………………................................

Souhaite occuper un poste dans le bureau du GR

OUI–NON ^1

Si oui, lequel :

…………………..

Est intéressé(e) par :

	OUI	NON	Observations
Visites techniques
Soirées conférences, tables rondes, échanges
Sorties culturelles
Relations avec l’école et les départements
Correspondants entreprise
Parrainage élèves de 3ième année
Activités sportives
Sorties familiales
Organisation de manifestations

Remarques et suggestions :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sera présent à l’assemblée annuelle OUI–NON ¹

Sera présent au repas OUI–NON ¹

Accompagné(e) par personne(s)
Montant du chèque joint avec cette fiche : .......…......... EUROS

Acceptez-vous que vos coordonnées soient transmises à l’Union Régionale des Ingénieurs et Scientifiques de France pour envoi direct d’informations sur les activités ?

OUI–NON ^1

¹ Rayer les mentions inutiles