Act de bază #B
Yüklə 4,28 Mb.
|
DCI: LUTROPINA ALFA I. Definiţia afecţiunii: Infertilitate: absenţa concepţiei după un an de raporturi sexuale neprotejate. Această limită se bazează pe constatarea faptului că rata fecundităţii lunare în populaţia generală este de 15 - 20%, iar în decursul unui an se aşteaptă ca 86 - 94% dintre cupluri să obţină o sarcină. Indicaţii ale stimulaţiei ovariene în infertilitate: 1. Disfuncţii ovulatorii: - Oligoovulaţia (ovulaţii rare, neregulate) - Anovulaţia (ovulaţie absentă, inclusiv boala ovarului polichistic) - Deficienţe ale fazei luteale 2. Infertilitate de cauză neexplicată 3. Stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficit de FSH şi LH. Administrarea concomitentă de FSH şi LH, tratament de prima intenţie.
FSH scăzut, nivel LH scăzut (hipogonadism hiopogonadotrop) Indicaţie terapeutică: administrarea de prima intenţie de FSH şi LH
Indicaţie terapeutică: Administrarea de FSH este indicată dacă nu răspund la maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat. II. Stadializarea afecţiunii: Afecţiune cronică Indicaţiile tratamentului: Lutropina alfa, în asociere cu hormon foliculostimulant (FSH), este recomandat pentru stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficienţe de LH şi FSH. III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) - Vârsta: minimă 18 ani - Sex: feminin
- Absenţa afecţiunilor care contraindică sarcina - Absenţa infecţiilor genitale acute în momentul începerii tratamentului - Frotiu PapaNicolau - normal - Culturi sterile din col şi sperma partenerului - Uter şi cel puţin o trompă permeabile - FSH bazal < 10 ml/ml - Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) La femeile cu deficienţă de LH şi FSH, obiectivul tratamentului cu lutropina alfa în asociere cu FSH este de a dezvolta un singur folicul de Graaf matur, din care ovulul va fi eliberat după administrarea de gonadotropină umană corionică (hCG). Lutropina alfa trebuie administrată sub forma unor injecţii zilnice, concomitent cu FSH. Pentru această indicaţie, toată experienţa clinică de până acum cu lutropina alfa a fost obţinută în administrare concomitentă cu folitropină alfa. Lutropina alfa se administrează subcutanat. Pulberea trebuie reconstituită imediat înainte de administrare, prin dizolvare cu solvent. Tratamentul trebuie adaptat la răspunsul individual al pacientei, prin măsurarea dimensiunilor foliculului prin ecografie şi a răspunsului estrogenic. Regimul terapeutic recomandat începe cu 75 UI lutropina alfa (un flacon) zilnic, împreună cu 75 - 150 UI FSH. Dacă se consideră adecvată creşterea dozei de FSH, doza trebuie ajustată preferabil, la intervale de 7 - 14 zile, prin creşteri de 37,5 - 75 UI. Este posibilă extinderea duratei stimulării în orice ciclu de tratament până la 5 săptămâni. După obţinerea răspunsului optim, după 24 - 48 ore de la ultima injecţie cu lutropina alfa şi FSH trebuie administrată o injecţie unică cu 5000 - 10000 UI hCG. Se recomandă ca pacienta să aibă raport sexual în ziua respectivă şi în ziua următoare administrării de hCG. Deoarece lipsa substanţelor cu activitate luteotropă (LH/hCG) după ovulaţie poate duce la o insuficienţă prematură a corpului galben, poate fi luată în considerare şi susţinerea fazei luteale. Dacă se obţine un răspuns excesiv, tratamentul trebuie întrerupt, iar hCG nu se va administra. În ciclul următor, tratamentul trebuie reînceput cu o doză mai mică de FSH decât în ciclul anterior. SCHEMA DE TRATAMENT CU LUTROPINA ALFA 1. Administrare de FSH 75 - 150 UI şi 75 UI lutropina alfa în zilele: 3, 4, 5, 6, 7 ale ciclului 2. Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant ~ 14 mm) În cazul unui răspuns prezent: 3. Se menţine doza de 75 - 150 UI FSH şi 75 UI lutropina alfa în zilele 8, 9 ale ciclului 4. Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 9 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm) 5. Administrare hCG 5000 - 10000 UI în ziua a 10-a a ciclului În cazul unui răspuns absent: Se creşte doza de FSH cu 37,5 - 75 UI şi se menţine doza de 75 UI de lutropina alfa în zilele 8, 9, 10 ale ciclului În cazul unui răspuns prezent: Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua a 10-a a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant aproximativ 17 mm) Administrare hCG 5000 - 10000 UI în ziua a 11-a a ciclului
Se creşte doza de FSH cu 37,5 - 75 UI şi se menţine doza de 75 UI de lutropina alfa în zilele 11, 12, 13 ale ciclului În cazul unui răspuns prezent: Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua a 14-a a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant aproximativ 17 mm) Administrare hCG 5000 - 10000 UI în ziua a 15-a a ciclului
Dacă nu s-a obţinut un răspuns optim, tratamentul poate fi întrerupt. Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor cu o doză mai mare de FSH.
Tratamentul trebuie oprit, ne se mai administrează hCG. Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât cel anterior.
a. Anamneza ambilor parteneri: 1. Vârstă, greutate, stare civilă, durata infertilităţii, metode de contracepţie utilizate şi durata de timp, stil de viaţă (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slăbire), obiceiuri alimentare, condiţie fizică, animale de casă, riscuri legate de profesie, expunere la radiaţii sau toxice, traume, stres. 2. Antecedente medicale familiale: afecţiuni genetice, afecţiuni maligne. 3. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare şi evoluţia lor (antecedente obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infecţii pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual, aspecte ale vieţii sexuale (disfuncţii sexuale: dispareunie, vaginism), factori cervicali: secreţie de mucus, conizaţie, elecrocauterizare), factori endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree etc.), alergii, boli cu transmitere sexuală, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testiculară, varicocel, boli infecţioase şi vaccinări. 4. Anamneză specifică partenerului masculin: ocupaţia (sedentarism, iradiere, mediu toxic), infecţii (orhite, epididimite, tuberculoză, boli venerice), consum de medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazină, alcool, nicotină), funcţia sexuală (frecvenţa coitului, erecţie/ejaculare) b. Depistarea factorilor de risc care reduc şansele de succes ale tratamentului c. Depistarea apariţiei situaţiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de tratament Parametrii paraclinici: 1. Investigaţii paraclinice ce trebuiesc efectuate înaintea începerii tratamentului: INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ A. Investigaţii generale: Examen clinic general: înălţime, greutate, palpare sâni, palpare abdomen, examenul pelvisului Hemoleucogramă Grupa sanguină Screening pentru Hepatita B şi HIV Frotiu cervico-vaginal Mamografie după vârsta de 35 - 40 ani Testarea imunităţii la rubeolă, eventual varicelă Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol în ziua a 3-a a ciclului Monitorizarea ovulaţiei Ecografie genitală
Analize hormonale: TSH, Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B Testări: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria Histerosalpingografia Laparascopie Investigaţii imunologice Investigaţii genetice Biopsie de endometru în ziua 21 a ciclului Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici în sânge sau secreţie vaginală
Se recomandă monitorizare ecografică zilnică la un diametru al foliculului > 14 mm. • Când foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administrează hCG sau r- hCG pentru declanşarea ovulaţiei • Se recomandă raport sexual la 24 şi 48 ore după administrarea de hCG * Ecografia transvaginală este suficientă pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament în 88% din cazuri Se urmăreşte ecografic: a. evaluarea dezvoltării endometrului (se estimează o grosime minimă de 8 mm la momentul ovulaţiei) b. evaluarea numărului şi mărimii foliculilor ovarieni:
- Dozare de Estradiol în ziua 2, 7 şi 14: se estimează 150 - 200 pg/ml pentru un folicul evolutiv - Dozare de Progesteron în ziua 21 - 23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650 - 3300 pmol/l)
- Determinarea pick-ului LH de seric/urinar în ziua 8 - 9 (dacă LH > 10 UI/I şansa de succes este redusă) - Temperatura bazală
normal > 1100 pmol/l (250 - 300 pg/ml) dacă > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) există risc de hiperstimulare Prezenţa mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm diametru. SCĂDEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ: - reducerea dozei de FSH - amânarea administrării de hCG (coasting) - anularea ciclului înainte de administrarea de hCG, dacă există peste 3 foliculi cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau dacă nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomandă înlocuirea hCG cu Progesteron pentru susţinerea luteală) - se poate face reducţie foliculară EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ: Debut: imediat postovulator Forma uşoară: - discomfort abdominal - creştere în greutate - distensie abdominală uşoară - ovare de 5 - 8 cm diametru
- tratament conservator, simptomatic, ambulator - hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei - evitarea eforturilor şi a raportului sexual - administrare de analgetice orale
- greaţă, vomă, durere abdominală - dispnee - distensie abdominală, ascită moderată - ovare < 12 cm diametru
- tratament conservator, simptomatic, ambulator - hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei - evitarea eforturilor şi a raportului sexual - administrare de analgetice orale
- ascită, hidrotorax, distensie abdominală marcată - hemoconcentraţie, hipovolemie, oligurie - insuficienţă renală, tromboembolism, ruptură ovariană Conduita terapeutică: - spitalizare, monitorizare clinică şi paraclinică - reechilibrare hidroelectrolitică - administrare de albumină şi heparină - prudenţă deosebită în administrarea de diuretice - paracenteză, toracocenteză 3. Criterii de eficienţă a tratamentului (criterii de maturare foliculară): Foliculul dominant > 17 mm sau 2 - 3 foliculi > 15 mm Estradiol > 150 pg/ml/folicul
- vârsta tânără - masa corporală redusă - sindromul ovarelor polichistice - valoare mare sau rapid crescătoare a estradiolului > 2500 pg/ml - dezvoltarea a numeroşi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 - 14 mm - antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariană
Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipienţi Sindrom de Hiperstimulare Ovariană
- carcinom ovarian, uterin sau mamar - tumori active, netratate ale hipotalamusului şi hipofizei - creşterea dimensiunilor ovarului sau apariţia chisturilor nedatorată bolii ovarelor polichistice - hemoragii în sfera genitală de etiologie necunoscută - malformaţii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine incompatibile cu sarcina 3. Sarcina şi alăptarea 4. Menopauza VII. Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată În cazul lipsei de răspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui răspuns excesiv sau a întreruperii tratamentului de către medicul specialist în cazul apariţiei unei reacţii adverse, tratamentul cu lutropin alfa este reluat la următorul ciclu de tratament. Numărul de cicluri de tratament este stabilit de către medicul specialist în funcţie de răspunsul individual al pacientei.
Vârsta de apariţie a menopauzei este de 47 - 55 ani (în medie 51 de ani). Simptomatologia menopauzei cuprinde: - simptome vasomotorii (apar la cca. 75% dintre femei): valuri de căldură, palpitaţii, tulburări de somn, cefalee - simptome neuropsihice: astenie, iritabilitate, depresie, dificultate de concentrare - simptome urogenitale: uscăciune vaginală, dispareunie, scăderea libido, infecţii recurente de tract urinar, incontinenţă urinară - simptome cardiovasculare: creşterea incidenţei bolii coronariene, alterarea profilului lipidic cu creşterea colesterolului total şi a LDL colesterolului şi scăderea HDL cholesterol - osteoporoza şi fracturi de fragilitate. Cel mai important factor de risc pentru pierderea de masă osoasă este menopauza care prin deficitul estrogenic duce la creşterea resorbţiei osoase; femeile pierd în cursul vieţii cca. 50% din osul trabecular şi 30% din osul cortical, iar jumătate se pierde în primii 10 ani de menopauză. Fracturile osteoporotice (radius, vertebre, şold) reprezintă o cauză importantă de mortalitate şi morbiditate.
- tulburări vasomotorii de menopauză (climax simptomatic) - profilaxia tulburărilor trofice genito-urinare - prevenirea osteoporozei Se administrează femeilor cu menopauză recent instalată (1 - 4 ani), durata tratamentului este de 1 - 2 ani. Tibolonum se administrează oral, în doză de 2,5 mg/zi (un comprimat pe zi). Evaluarea iniţială include: - istoric familial/personal de: neoplasm mamar, hiperplazie endometrială, tromboflebită - examen clinic - TA
- Glicemie, TGO, TGP - examen ginecologic - mamografie - ecografie utero-ovariană (endometru) - EKG, examen cardiologie
- tumori estrogeno-dependente (sân, endometru) - HTA - Diabet zaharat - Astm bronşic - Lupus eritematos systemic - Epilepsie - Migrenă/cefalee severă - Otoscleroză - Sechele AVC, BCI - Boli hepatice
Anovulaţie cronică (inclusiv sindromul ovarelor polichistice) II. Stadializarea afecţiunii Nu e cazul. III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) Disfuncţii hipotalamo-pituitare OMS - 2 - Amenoree/oligomenoree - FSH prezent/scăzut - Prolactină normală - Ovar polichistic IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) Există mari variaţii inter şi intraindividuale ale răspunsului ovarelor la gonadotropinele exogene. Acest lucru face imposibilă stabilirea unei scheme uniforme de dozare. Stabilirea unei scheme de dozare necesită ecografie foliculară şi monitorizarea concentraţiilor plasmatice de estradiol. Trebuie avut în vedere că în medie doza de FSH eliberată de către stilou este cu 18% mai mare comparativ cu o seringă convenţională, de aceea când se schimbă de la seringă la stilou, pot fi necesare mici ajustări ale dozei pentru a preveni administrarea unei doze prea mari. O schemă de tratament secvenţial se recomandă să înceapă cu administrarea zilnică de 50 IU Puregon, cel puţin 7 zile, până la 14 zile. Recomandăm 14 fiole/lună, maxim 3 cicluri lunare V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate) Anovulaţia cronică: Dacă nu există nici un răspuns ovarian după 7 zile, doza zilnică este crescută treptat până când creşterea foliculară şi/sau concentraţiile plasmatice de estradiol indică un răspuns farmacodinamic adecvat. Este considerată optimă o creştere zilnică a concentraţiilor plasmatice de estradiol de 40 - 100%. Apoi se menţine doza zilnică până când se obţin condiţiile preovulatorii. Condiţiile preovulatorii se obţin atunci când există dovada ultrasonografică a unui folicul dominant de cel puţin 18 mm diametru şi/sau sunt atinse concentraţiile plasmatice de estradiol de 300 - 900 picograme/ml (1000 - 3000 pmol/l). De obicei sunt suficiente 7 - 14 zile de tratament pentru atingerea acestui stadiu. În acest moment se întrerupe administrarea de follitropinum beta şi ovulaţia poate fi indusă prin administrarea de gonadotropină corionică umană (HCG). Doza zilnică trebuie scăzută dacă numărul foliculilor care răspund la tratament este prea mare sau concentraţiile plasmatice de estradiol cresc prea repede, de exemplu mai mult decât dublarea zilnică a concentraţiilor plasmatice de estradiol timp de 2 sau 3 zile. Deoarece foliculii de peste 14 mm pot duce la sarcină, prezenţa unor foliculi preovulatori multipli care depăşesc 14 mm semnalează riscul unei sarcini multiple. În acest caz, administrarea de HCG trebuie întreruptă, iar sarcina trebuie evitată pentru a preveni o sarcină multiplă.
Hipersensibilitate la substanţa activă. Tumori de ovar Hemoragii vaginale nediagnosticate Insuficienţă ovariană primară Chisturi ovariene sau ovare mărite, fără legătură cu boala ovarelor polichistice Malformaţii ale organelor genitale incompatibile cu sarcina Fibroame uterine incompatibile cu sarcina - Co-morbidităţi: Reacţii adverse: Reacţii locale la locul injectării, cum ar fi hematom, roşeaţă, edem local, mâncărime, majoritatea fiind uşoare şi trecătoare. S-au remarcat foarte rar, reacţii generalizate incluzând eritem, urticarie, erupţie cutanată şi prurit. În cazuri foarte rare, ca şi la alte gonadotrofine tratamentul poate fi asociat cu trombembolii. 3% din femei pot dezvolta OHSS.
Vârsta > 40 ani Istoric de răspuns ovarian slab anterior Istoric de chirurgie ovariană AFC redus, volum ovarian redus Estradiol scăzut E2 sub 50 pg/mol Nivel înalt de FSH în ziua a 3-a cm (peste 20 IU/L) Nivel scăzut de inhibina B (sub 45 PG/MI) Nivel scăzut de AMH - anticorpi antimulerieni (0.2 - 0.5 ng/MI)
4 cicluri de tratament #M14 VIII. Prescriptori: Medici din specialitatea obstetrică-ginecologie şi endocrinologie. #B COMISIA DE OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE DCI: SOLIFENACINUM SUCCINAT I. Definiţia afecţiunii Vezica hiperactivă (OAB-overactive bladder) este o afecţiune complexă caracterizată prin imperiozitate micţională însoţită sau nu de incontinenţă urinară, asociată de obicei cu polachiurie şi nocturie, în absenţa infecţiei sau a altei patologii dovedite (definiţie ICS - Societatea Internaţională de Continenţă). II. Stadializarea afecţiunii TIP SIMPTOME PREZENTE ______________________________________________________________________________ | Vezica hiperactivă "uscată"| Imperiozitate micţională, de obicei asociată cu | | | polachiurie şi/sau nocturie | |____________________________|_________________________________________________| | Vezica hiperactivă "umedă" | Imperiozitate micţională, de obicei asociată cu | | | polachiurie şi/sau nocturie, | | | | | | plus | | | | | | Incontinenţă urinară | |____________________________|_________________________________________________| | Vezica hiperactivă cu | Imperiozitate micţională, de obicei asociată cu | | incontinenţă urinară | polachiurie şi/sau nocturie, | | predominant prin urgenţă | | | | plus | | | |
| | Incontinenţă mixtă având ca şi componentă | | | principală incontinenţa urinară prin urgenţă | |____________________________|_________________________________________________| | Vezica hiperactivă cu | Imperiozitate micţională, de obicei asociată cu | | incontinenţă urinară | polachiurie şi/sau nocturie, | | predominant prin stress | | | | plus | | | |
| | Incontinenţă mixtă având ca şi componentă | | | principală incontinenţa urinară de stress | |____________________________|_________________________________________________| | Incontinenţa urinară de | Incontinenţa urinară la efort, sau după strănut | | stress | sau tuse | |____________________________|_________________________________________________| | | | |____________________________|_________________________________________________| Yüklə 4,28 Mb. Dostları ilə paylaş:
|