Act de bază #B

partenerul sau oricare din prietenii apropiaţi sau rude?

Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc Nerelevant

9. În ultima săptămână, cât de mult v-a creat pielea dvs. dificultăţi sexuale?

Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc Nerelevant

10. În ultima săptămână, cât de mult a fost o problemă tratamentul pentru afecţiunea dvs., de ex. pentru că v-a murdărit casa sau a durat mult timp?

Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc Nerelevant

Vă rugăm să verificaţi dacă aţi răspuns la toate întrebările. Vă mulţumesc. (c)AY Finlay. GK Khan, aprilie 1992.
ANEXA 2
FIŞA DE EVALUARE INIŢIALĂ A PACIENŢILOR CU PSO ÎN VEDEREA TRATAMENTULUI CU AGENŢI BIOLOGICI
DATE GENERALE

_ _

Nume, prenume: ............................ Sex: Feminin |_| Masculin |_|

_ _ _ _ _ _ _ _

Data naşterii (zi/lună/an): |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adresă corespondenţă/telefon: ............................................

..........................................................................

_ _

Pacientul a semnat declaraţia de consimţământ DA |_| NU |_|

_ _

anexaţi un exemplar DA |_| NU |_|

Nume medic de familie + adresă corespondenţă: ............................

..........................................................................

I. Co-morbidităţi:

A prezentat pacientul următoarele boli

(bifaţi varianta corespunzătoare la fiecare rubrică, dacă răspunsul este DA, furnizaţi detalii):

______________________________________________________________________________

| | DA | NU | Data dg. | Tratament actual |

| | | | (lună/an)| |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Infecţii acute - descrieţi | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Infecţii recidivante/persistente | | | | |

| - descrieţi | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| TBC - dacă nu face tratament actual, | | | | |

| data ultimului tratament şi data | | | | |

| ultimei evaluări ftiziologice | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| HTA | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Boala ischemică coronariană/IM | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| ICC | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Tromboflebită profundă | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| AVC | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Epilepsie | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Boli demielinizante | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Astm bronşic | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| BPOC | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Ulcer gastro-duodenal | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Boli hepatice - descrieţi | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Boli renale - descrieţi | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Diabet zaharat - tratament cu: | | | | |

| _ _ _ | | | | |

| dietă |_| oral |_| insulina |_| | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Ulcere trofice | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Afecţiuni sanguine - descrieţi | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Reacţii (boli) alergice - descrieţi: | | | | |

| - locale | | | | |

| - generale | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Reacţii postperfuzionale - descrieţi | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Afecţiuni cutanate - descrieţi | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Neoplasme - descrieţi localizarea | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Spitalizări | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Intervenţii chirurgicale | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Alte boli semnificative | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

II. DIAGNOSTICUL + ISTORICUL PSO

______________________________________________________________________________

| Diagnostic cert de PSO (anul) | Data debutului (anul) |

| _ _ _ _ | _ _ _ _ |

| |_|_|_|_|, ......... | |_|_|_|_|, ............ |

|_______________________________________|______________________________________|

Bifaţi şi luna în cazul unui diagnostic/debut sub 1 an.
III. TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR

(în cazul modificării dozelor se trece data de începere şi de oprire pentru fiecare doză)

______________________________________________________________________________

| Medicament | Doză | Data | Data | Obs. (motivul întreruperii, reacţii|

| | | începerii | opririi | adverse, ineficienţă etc.) |

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

* termenul de "reacţii adverse" se referă la reacţii adverse majore, de principiu manifestările digestive de tip dispeptic nu se încadrează în această categorie şi nu justifică întreruperea/modificarea terapiei.
IV. TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE:

______________________________________________________________________________

| | Doza | Din data| Puteţi confirma că |

| | actuală | de | pacientul foloseşte|

| | | | continuu această |

| | | | doză? |

| | | | _ _ |

| | | | DA |_| NU |_| |

|_____________________________________|_________|_________|____________________|

| 2. În caz de intoleranţă MAJORĂ/ | | | Puteţi confirma că |

| CONFIRMATĂ (anexaţi documente | | | pacientul foloseşte|

| medicale) la terapiile sistemice | | | continuu această |

| standard, furnizaţi detalii privitor| | | doză de terapie |

| la altă terapie actuală. | | | standard? |

| | | | _ _ |

| | | | DA |_| NU |_| |

|_____________________________________|_________|_________|____________________|
V. ALTE TRATAMENTE ACTUALE ALE PSO

______________________________________________________________________________

| Medicament | Doză | Data | Data | Obs. (motivul întreruperii, reacţii|

| | | începerii | opririi | adverse, ineficienţă etc.) |

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

_ _ _ _ _ _ _ _

VI. EVALUARE CLINICĂ Data (zi, lună, an): |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
Scor PAŞI:
Scor DLQI:

_ _ _ _ _ _

Greutate (kg): |_|_|_| kg Talie (cm): |_|_|_|
VII. EVALUARE PARACLINICĂ

______________________________________________________________________________

| Analiza | Data | Rezultat | Valori normale |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| VSH (la o oră) | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Hb | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Nr. leucocite | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Formulă leucocitară | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Trombocite | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Creatinină | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| TGO | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| TGP | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Ex. sumar urină | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| IDR la PPD (numai la iniţierea terapiei | | | |

| sau la nevoie) | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Radiografie pulmonară (numai la iniţierea | | | |

| terapiei sau la nevoie) | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Alte date de laborator semnificative | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

Precizaţi în cazul administrării subcutanate (pentru adalimumab, efalizumab sau etanercept, se notează regimul terapeutic, doza, interval adm.):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
Precizaţi în cazul administrării în perfuzie (pentru infliximab):

Tratamentul se face conform schemei clasice (0, 2, 6 şi apoi la fiecare 8 săptămâni)

_ _

DA |_| NU |_| - descrieţi: ..............................................

______________________________________________________________________________

| Data PEV | | | | | | |

| (zi, lună, an) | | | | | | |

|________________________|________|________|________|________|________|________|

| Doza (nr. flacoane) | | | | | | |

|________________________|________|________|________|________|________|________|

| Data PEV | | | | | | |

| (zi, lună, an) | | | | | | |

|________________________|________|________|________|________|________|________|

| Doza (nr. flacoane) | | | | | | |

|________________________|________|________|________|________|________|________|

| Data PEV | | | | | | |

| (zi, lună, an) | | | | | | |

|________________________|________|________|________|________|________|________|

| Doza (nr. flacoane) | | | | | | |

|________________________|________|________|________|________|________|________|

______________________________________________________________________________

| Reacţii adverse legate de terapia PSO (descrieţi toate RA apărute de la |

| completarea ultimei fişe de evaluare; prin reacţie adversă se înţelege orice |

| eveniment medical semnificativ, indiferent de relaţia de cauzalitate faţă de |

| boală sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puţin: dg., |

| descrierea pe scurt a RA, data apariţiei/rezolvării, tratamentul aplicat): |

| |

| |

| |

|______________________________________________________________________________|

Medic curant (dermatolog)
(Nume, locul de muncă, adresă corespondenţă, număr telefon şi fax)

..........................................................................

Data:
NOTĂ:

Fişa se completează citeţ, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare şi precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Fişele incomplete nu vor fi analizate.

Completarea fişei se face la iniţierea terapiei, la 3 luni şi apoi în principiu la fiecare 6 luni (sau mai des la solicitarea Comisiei). Odată cu propunerea de iniţiere a terapiei, medicul curant semnatar al fişei îşi asumă responsabilitatea privind corectitudinea datelor furnizate şi acceptă să prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care să le justifice, de asemenea acceptă şi obligaţia de a administra corect terapia şi de a face monitorizarea corespunzătoare a pacientului, în vederea evaluării eficienţei şi siguranţei tratamentului.

La evaluările de control vor fi completate cu date suplimentare rubricile corespunzătoare privind evoluţia bolii, terapia administrată, eventualele reacţii adverse şi co-morbidităţi.

Se consideră implicită semnalarea oricăror reacţii adverse semnificative, precum şi efectuarea unei evaluări finale în cazul întreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta).

După întreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluări de control, la fiecare 6 luni, pentru toţi pacienţii care au fost supuşi tratamentului cu agenţi biologici. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fişe ambulator, analize medicale, etc.) la medicul curant semnatar al fişei pentru eventuala solicitare a acestuia de către Comisie.

ANEXA 2 (continuare)
FIŞA DE EVALUARE ULTERIOARĂ A PACIENŢILOR CU PSO ÎN VEDEREA TRATAMENTULUI CU AGENŢI BIOLOGICI
DATE GENERALE

_ _

Nume, prenume: ............................ Sex: Feminin |_| Masculin |_|

_ _ _ _ _ _ _ _

Data naşterii (zi/lună/an): |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adresă corespondenţă/telefon: ............................................

..........................................................................

_ _

Pacientul a semnat declaraţia de consimţământ DA |_| NU |_|

_ _

anexaţi un exemplar DA |_| NU |_|

Nume medic de familie + adresă corespondenţă: ............................

..........................................................................

I. Co-morbidităţi:

A prezentat pacientul următoarele boli

(bifaţi varianta corespunzătoare la fiecare rubrică, dacă răspunsul este DA, furnizaţi detalii):

______________________________________________________________________________

| | DA | NU | Data dg. | Tratament actual |

| | | | (lună/an)| |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Infecţii acute - descrieţi | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Infecţii recidivante/persistente | | | | |

| - descrieţi | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| TBC - dacă nu face tratament actual, | | | | |

| data ultimului tratament şi data | | | | |

| ultimei evaluări ftiziologice | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| HTA | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Boala ischemică coronariană/IM | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| ICC | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Tromboflebită profundă | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| AVC | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Epilepsie | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Boli demielinizante | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Astm bronşic | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| BPOC | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Ulcer gastro-duodenal | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Boli hepatice - descrieţi | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Boli renale - descrieţi | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Diabet zaharat - tratament cu: | | | | |

| _ _ _ | | | | |

| dieta |_| oral |_| insulina |_| | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Ulcere trofice | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Afecţiuni sanguine - descrieţi | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Reacţii (boli) alergice - descrieţi: | | | | |

| - locale | | | | |

| - generale | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Reacţii postperfuzionale - descrieţi | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Afecţiuni cutanate - descrieţi | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Neoplasme - descrieţi localizarea | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Spitalizări | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Intervenţii chirurgicale | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

| Alte boli semnificative | | | | |

|______________________________________|____|____|__________|__________________|

II. DIAGNOSTICUL + ISTORICUL PSO

______________________________________________________________________________

| Diagnostic cert de PSO (anul) | Data debutului (anul) |

| _ _ _ _ | _ _ _ _ |

| |_|_|_|_|, ......... | |_|_|_|_|, ............ |

|_______________________________________|______________________________________|

Bifaţi şi luna în cazul unui diagnostic/debut sub 1 an.
III. TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR

(în cazul modificării dozelor se trece data de începere şi de oprire pentru fiecare doză)

______________________________________________________________________________

| Medicament | Doză | Data | Data | Obs. (motivul întreruperii, reacţii|

| | | începerii | opririi | adverse, ineficienţă etc.) |

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

* termenul de "reacţii adverse" se referă la reacţii adverse majore, de principiu manifestările digestive de tip dispeptic nu se încadrează în această categorie şi nu justifică întreruperea/modificarea terapiei.
IV. TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE:

______________________________________________________________________________

| | Doza | Din data| Puteţi confirma că |

| | actuală | de | pacientul foloseşte|

| | | | continuu această |

| | | | doză? |

| | | | _ _ |

| | | | DA |_| NU |_| |

|_____________________________________|_________|_________|____________________|

| 2. În caz de intoleranţă MAJORĂ/ | | | Puteţi confirma că |

| CONFIRMATĂ (anexaţi documente | | | pacientul foloseşte|

| medicale) la terapiile sistemice | | | continuu această |

| standard, furnizaţi detalii privitor| | | doză de terapie |

| la altă terapie actuală. | | | standard? |

| | | | _ _ |

| | | | DA |_| NU |_| |

|_____________________________________|_________|_________|____________________|
V. ALTE TRATAMENTE ACTUALE ALE PSO

______________________________________________________________________________

| Medicament | Doză | Data | Data | Obs. (motivul întreruperii, reacţii|

| | | începerii | opririi | adverse, ineficienţă etc.) |

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

|____________|______|___________|_________|____________________________________|

_ _ _ _ _ _ _ _

VI. EVALUARE CLINICĂ Data (zi, lună, an): |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
Scor PAŞI:
Scor DLQI:

_ _ _ _ _ _

Greutate (kg): |_|_|_| kg Talie (cm): |_|_|_|
VIII. EVALUARE PARACLINICĂ

______________________________________________________________________________

| Analiza | Data | Rezultat | Valori normale |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| VSH (la o oră) | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Hb | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Nr. leucocite | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Formulă leucocitară | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Trombocite | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Creatinină | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| TGO | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| TGP | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Ex. sumar urină | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| IDR la PPD (numai la iniţierea terapiei | | | |

| sau la nevoie) | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Radiografie pulmonară (numai la iniţierea | | | |

| terapiei sau la nevoie) | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

| Alte date de laborator semnificative | | | |

|___________________________________________|______|__________|________________|

Precizaţi în cazul administrării subcutanate (pentru efalizumab sau etanercept, se notează regimul terapeutic, doza, interval adm.):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
Precizaţi în cazul administrării în perfuzie (pentru infliximab):

Tratamentul se face conform schemei clasice (0, 2, 6 şi apoi la fiecare 8 săptămâni)

_ _

DA |_| NU |_| - descrieţi: ..............................................

______________________________________________________________________________

| Data PEV | | | | | | |

| (zi, lună, an) | | | | | | |

|________________________|________|________|________|________|________|________|

| Doza (nr. flacoane) | | | | | | |

|________________________|________|________|________|________|________|________|

| Data PEV | | | | | | |

| (zi, lună, an) | | | | | | |

|________________________|________|________|________|________|________|________|

| Doza (nr. flacoane) | | | | | | |

|________________________|________|________|________|________|________|________|

| Data PEV | | | | | | |

| (zi, lună, an) | | | | | | |

|________________________|________|________|________|________|________|________|

| Doza (nr. flacoane) | | | | | | |

|________________________|________|________|________|________|________|________|

______________________________________________________________________________

| Reacţii adverse legate de terapia PSO (descrieţi toate RA apărute de la |

| completarea ultimei fişe de evaluare; prin reacţie adversă se înţelege orice |

| eveniment medical semnificativ, indiferent de relaţia de cauzalitate faţă de |

| boală sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puţin: dg., |

| descrierea pe scurt a RA, data apariţiei/rezolvării, tratamentul aplicat): |

| |

| |

| |

|______________________________________________________________________________|

Medic curant (dermatolog)
(Nume, locul de muncă, adresă corespondenţă, număr telefon, şi fax)

..........................................................................

Data: