Aday başvuru formu

ADAY BAŞVURU FORMU

KİŞİSEL BİLGİLER
Adı Soyadı					Doğum Yeri
T.C Kimlik No					Doğum Tarihi
Telefon					Öğrenim Durumu
E-Posta
Adres:
İlk Başvuru Sınav Tekrarı Yeniden Belgelendirme  Birim Tamamlama (Birim no:………………………….... □ Teorik □ Mülakat □ Uygulama)
Mesleki Yeterlilik Belgesi Almaya hak kazanmanız halinde sınav ücretinin Evet  4447 sayılı İşsizlik Sigortası Kanunu kapsamında geri ödenmesini istiyor musunuz? Hayır 
Mesleği:						Meslekte Çalışılan Toplam Süre?
İban Numarası:	TR_ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _
BAŞVURU BİLGİLERİ Belgelendirilmek istediğiniz yeterlilik birimlerini işaretleyiniz. Not: Belgelendirilmeye hak kazanmak için başvurduğunuz meslek ile ilgili tüm zorunlu birimlerden başarılı olunması gereklidir.
12UY0057-3 Isı Yalıtımcısı Sınav Türü Zorunluluk Seçim A1: Isı Yalıtımında İş Organizasyonu ve İş Sağlığı ve Güvenliği TeorikT1 Zorunlu A2: Dış Cephelerde Isı Yalıtımı (Mantolama) Teorik (T1) + Performans(P1) Zorunlu 12UY0058-3 Su Yalıtımcısı Sınav Türü Zorunluluk Seçim A1: Su Yalıtımında İş Organizasyonu ve İş Sağlığı ve Güvenliği Teorik (T1) Zorunlu A2:Temel ve Perde Duvarlarda Su Yalıtımı Performans (P1) Zorunlu A3: Islak Hacimlerde Su Yalıtımı Performans (P1) Zorunlu A4: Çatılarda Su Yalıtımı Perfomans (P1) Zorunlu 11UY0012-3 Betonarme Demircisi Sınav Türü Zorunluluk Seçim A1: İş Sağlığı ve Güvenliği, İş organizasyonu Yapılması Teorik (T1) + Performans(P1) Zorunlu A2: Betonarme Demir İşlerinde Genel Mesleki Bilgi ve Uygulama Becerisi Teorik (T1) + Performans (P1) +Mülakat (T2) Zorunlu 12UY0055-3 Alçı Sıva Uygulayıcısı Sınav Türü Zorunluluk Seçim A1: İş Sağlığı ve Güvenli Teorik (T1) + Performans(P1) Zorunlu A2:Alçı Sıva Uygulaması Teorik (T1) + Perfomans(P1) Zorunlu 12UY0051-3 Seramik Karo Kaplamacısı Sınav Türü Zorunluluk Seçim A1: İş Sağlığı ve Güvenliği Teorik (T1) + Perfomans(P1) Zorunlu A2: Seramik Karo Kaplamacılığı Teorik (T1) + Perfomans(P1) Zorunlu 12UY0054-3 Alçı Levha Uygulayıcısı Sınav Türü Zorunluluk Seçim A1: İş Sağlığı ve Güveliği, Kalite Çevre Teorik (T1) + Performans(P1) Zorunlu A2: Alçı Levha Uygulama İşleminin Yapılması Teorik (T1) + Performans(P1) Zorunlu 12UY0024-3 Sıvacı Sınav Türü Zorunluluk Seçim A1: İş Sağlığı ve Güvenliği, İş Organizasyonu Yapılması Teorik (T1) + Perfomans(P1) Zorunlu A2: Sıva İşlerinde Genel Mesleki Bilgi ve Uygulama Becerisi Teorik (T1) + Performans(P1) Zorunlu 12UY0049-3 Betoncu Sınav Türü Zorunluluk Seçim A1: İş Sağlığı ve Güvenliği Teorik (T1) + Performans(P1) Zorunlu A2: Genel Betoncu İşlemleri Teorik (T1) +Performans(P1) Zorunlu 11UY0011-3 Ahşap Kalıpçı Sınav Türü Zorunluluk Seçim A1: İş Sağlığı ve Güvenliği, İş Organizasyonun Yapılması Teorik (T1) + Performans(P1) Zorunlu A2: Ahşap Kalıp İşlerinde Genel Mesleki ve Uygulama Becerisi Teorik (T1) + Performans (P1) + Mülakat (T2) Zorunlu 11UY0023-3 İnşaat Boyacısı Sınav Türü Zorunluluk Seçim A1: İş Sağlığı ve Güvenliği, İş Organizasyonun Yapılması Teorik (T1) + (P1)Performans Zorunlu A2: İnşaat Boyacılığında Genel Mesleki Bilgi ve Uygulama Becerisi Teorik (T1) + Performans(P1) Zorunlu 12UY0056-3 İskele Kurulum Elemanı Sınav Türü Zorunluluk Seçim A1: İş Sağlığı ve Güvenliği ve İş Organizasyonunun yapılması Teorik (T1) + Performans(P1) Zorunlu A2: İskele Kurulum Kontrolü, Sökümü ve Depolama İşlemlerinin Yapılması Teorik (T1) + Performans(P1) Zorunlu 12UY0057-3 Duvarcı Sınav Türü Zorunluluk Seçim A1: İş Sağlığı ve Güvenliği Yeterlilik Birimi Teorik (T1) + Performans(P1) Zorunlu A2: Genel Duvarcılık İşleri Yeterilik Birimi Teorik (T1) + Performans(P1) Zorunlu 16UY0253-2 İNŞAAT İŞÇİSİ Sınav Türü Zorunluluk Seçim A1: İnşaat işlerinde İş organizasyonu ve İş sağlığı ve Güvenliği Sözlü (T1) Zorunlu A2: Genel İnşaat İşleri Performans (P1) Zorunlu Belge almaya hak kazanmanız durumunda “Mesleki Yeterlilik Belgesi”ni teslim alma şeklini lütfen belirtiniz. Yukarıda yer alan ev adresine kargolanmasını istiyorum.  Yukarıda yer alan şirket adresine kargolanmasını istiyorum.  Brosis merkezine gelerek elden teslim almak istiyorum. 
MYK Sınav ve Belge ücretlerinin İşsizlik Sigortası Fonundan (Devlet Teşviki) karşılanması desteğinden daha önce faydalandınız mı? Evet □ Hayır □ Şu anda çalışıyor musunuz? Evet □ Hayır □ Belgeli personel düzeyine uygun olarak işi yapmanıza engel (Sağlık problemi vb.) var mı Belirtiniz: Evet □ Hayır □ BROSİS’ten eğitim aldınız mı? Evet □ Hayır □ Başvuru yapan kişi olarak makul olan özel ihtiyaçlarınız (örneğin; tercüman, okuma yardımı, tekerlekli sandalye) karşılanacaktır. Bu konuda herhangi bir isteğiniz var ise belirtiniz: ……………………………………….……..
BAŞVURU SAHİBİNİN TAAHHÜDÜ Bu formda yer alan tüm bilgilerin doğru olduğunu, kimlik bilgilerimin belge türü, belgenin geçerlilik tarihi, askıya alınması/iptal edilmesi ile ilgili tüm bilgilerin elektronik ortamda saklanmasını, duyurulmasını ve bilgilerin belgelendirme için açık olduğunu kabul ederim. Sınav süresince İş Sağlığı ve Güvenliği Kurallarına uyacağımı uymadığım takdirde sınavımın durdurulacağını Sınav esnasında şahsım ve diğer adayları tehlikeye maruz bırakacak davranışlardan kaçınacağımı, Belge almaya hak kazandığımda, belgelendirme sözleşmesini imzalayacağımı, Sınav sırasında görüntümün çekilmesine ve kayıt altına alınmasına izin vereceğime, Başvurumdan itibaren ilgili aşamaya kadar tahakkuk tüm ücretleri ödeyeceğimi ve ödediğim ücretleri, sınavlardaki başarısızlık sebebi dahil, Brosis’den geri talep etmeyeceğimi taahhüt ederim. Brosis’e ait belgelendirme programlarına, belgelendirme sürecinin şartlarına uyacağımı, sınav materyallerini paylaşmayacağımı, hileli sınav uygulamalarına katılmayacağımı sınavlar ve değerlendirmeler için gerekli her türlü bilgiyi sağlayacağımı, sınav öncesinde veya sınav esnasında veya sınav sonrasında sınav kurallarına uymadığım veya sınav düzenini bozduğum veya sınav değerlendiricilerine görevlerini yapmakta zorluk çıkardığım takdırde mevcut sınava kabul edilmeyeceğimi, Yanlış veya hatalı bilgi paylaşımında ve tespiti durumunda Brosis tarafından talep edilen ilgili düzeltmenin yapılmaması veya sahte/hileli bir durumun Brosis tarafından tespit edilmesi durumunda başvurumun ve/veya sınavlarımın ve değerlendirme sonuçlarımın iptal edileceğini, ödemiş olduğum ücretlerin geri iade ödenmeyeceğini kabul ederim. Gizliliği olan sınav materyallerini, katılacağım sınavların soruları ve cevaplarını yasal zorunluluklar hariç, hiçbir şekilde üçüncü şahıslarla paylaşmayacağımı, paylaştığım taktirde Brosis'in konuya ilişkin yasal işlem başlatma hakkının olduğunu kabul ettiğimi, hileli sınav teşebbüslerine katılmayacağımı, Kişisel verilerimin Mesleki Yeterlilik Kurumu’na ve gerektiğinde Türk Akreditasyon Kurumu’na aktarılacağını onayladığımı ve Kişisel Bilgilerim 3. şahıslarla paylaşılmayacaktır. Sadece bu bilgileri idari/yasal zorunluluğun mevcudiyeti çerçevesinde açıklayabileceğinizi onayladığımı, Belge almaya hak kazanmak için tüm zorunlu birimlerde başarılı olmak gerektiği konusunda bilgi sahibiyim. Başvuru ücretini yatırdıktan sonra sınava giremeyeceğimi “5”(beş) gün önceden bildirmek şartı ile sınav ücretimin %70’nin iade edileceğini bildiğimi. BROSİS sınav şartlarına uyacağımı, değerlendirme için gerekecek her türlü bilgi ve belgeyi sağlayacağımı Tarih: ..... /..... /......... Ad, Soyad İmza
Aşağıdaki bölüm BROSİS Belgelendirme Asistanı tarafından doldurulacaktır.
 Başvuru Ücreti Dekontu				 İskele Kurulum elemanı için “Yüksekte Çalışma Sağlık Raporu”
 Nüfus Cüzdanı Fotokopisi				 (veya) Sürücü Belgesi
ONAY
 KABUL			 RED (Açıklama)
Tarih: Belgelendirme Asistanı Ad, Soyad: İmza:

Dök.No: PB.F.23 YT:15.08.2017/ Rev.No:02/Tar:31.01.2018/