Administração Central Núcleo da Promoção da Saúde Ocupacional
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- CONCESSÃO OS DOCUMENTOS DEVERÃO SEGUIR A SEGUINTE ORDEM
- Laudo de Insalubridade, preenchidos os quadros 1, 2 e 7, com a data de exercício do servidor, carimbo e assinatura do superior imediato (Anexo III).
- INTERESSADO (A)
- SOMENTE PARA SERVIDORES AUTÁRQUICO
- Cód. Da Unidade: ___________ C.N.A.E.:___________
- GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO CENTRO ESTADUAL DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA PAULA SOUZA Unidade
- Nome do Servidor (a) Paula de Carvalho
- AGENTES AMBIENTAIS (Riscos/Físicos e Biológicos)
- Proteção Coletiva - EPC: Não há
- DECLARAÇÃO DE CARGA HORÁRIA SOMENTE OS HORÁRIOS REALIZADOS NAS ATIVIDADES INSALUBRES
- Dia da Semana Horários
- REVISÃO O pedido de Revisão somente poderá ser efetuado pela UNIDADE
- ALTERAÇÃO DE EMPREGO PÚBLICO
- ALTERAÇÃO DAS ATIVIDADES INSALUBRES : Novo Rol de Atividades, relatando as novas atividades contendo a assinatura do superior imediato
________________________________________________________________________________________ Administração Central Núcleo da Promoção da Saúde Ocupacional MONTAGEM DO PROCESSO PARA OS SERVIDORES AUTÁRQUICO CONCESSÃO OS DOCUMENTOS DEVERÃO SEGUIR A SEGUINTE ORDEM:
AUTÁRQUICO Laudo de Insalubridade, preenchidos os quadros 1, 2 e 7, com a data de exercício do servidor, carimbo e assinatura do superior imediato (Anexo III). ABERTURA DO PROCESSO Timbre da Unidade de Ensino DE: ETEC XXXXXXX PARA: Seção de Protocolo e Arquivo - SPA Solicitamos a abertura do Processo, conforme segue abaixo: INTERESSADO (A): Paula de Carvalho RG. 12345678-9 CÓDIGO/UNIDADE 300 – ETEC XXXX ASSUNTO 297 Insalubridade - autárquico LOCALIDADE São Paulo DATA 30/03/2016 Pedro José da Silva RG. 98765432-1 Diretor de Serviços CONCESSÃO NÃO TEM TIMBRE SOMENTE PARA SERVIDORES AUTÁRQUICO Exmo. Sr.(a) Laura Laganá Md. Diretor Superintendente do Centro Estadual de Educação Tecnológica Paula Souza Paula de Carvalho, RG nº12345678-9, 1234, Auxiliar de Apoio, classificado(a) na 300 - ETEC XXXX, na seção/área Limpeza desde 01/07/2000, admitido no serviço público em 01/07/2000, vem respeitosamente requerer à V.Exa., a CONCESSÃO do adicional de insalubridade. Anexo ao presente segue o Rol de Atividades, devidamente assinado pelo superior imediato. Nestes Termos, Pede. Deferimento ______________________________ A Superior Imediato: _________________________ Carimbo e Assinatura __/__/__ (data)
LOGO DA UNIDADE SOMENTE PARA SERVIDORES AUTÁRQUICO ROL DE ATIVIDADES
SOMENTE PARA SERVIDORES AUTÁRQUICOS DECLARAÇÃO DE CARGA HORÁRIA SOMENTE OS HORÁRIOS REALIZADOS NAS ATIVIDADES INSALUBRES D
S _________________________________ Assinatura e Carimbo do Superior imediato  
 
REVISÃO O pedido de Revisão somente poderá ser efetuado pela UNIDADE
Deverão ser anexadas todos os documentos da concessão, com as informações atualizadas da nova Unidade, com a assinatura do novo chefe imediato, etc uma vez que o servidor será avaliado novamente pelo DPME considerando os novos aspectos;
REVISÃO NÃO TEM TIMBRE SOMENTE PARA SERVIDORES AUTÁRQUICO Exma. Sra Laura Laganá Md. Diretor Superintendente do Centro Estadual de Educação Tecnológica Paula Souza Pedro José da Silva, diretor de serviços administrativo, vem respeitosamente solicitar a Revisão à V. Exa., da concessão do adicional de insalubridade, atualmente classificado no grau médio do servidor Paula de Carvalho, RG nº12345678-9, (matrícula) 1234, Auxiliar de Apoio, classificado(a) na 300 – ETEC XXX, na seção/área Limpeza desde 01/07/2000, admitido no serviço público em 01/07/2000. MOTIVO DA REVISÃO DO ADICIONAL INSALUBRIDADE  
MUDANÇA DE UNIDADE MUDANÇA DE EMPREGO PÚBLICO
MUDANÇA DE ATIVIDADE Anexo ao presente segue o Rol de Atividades, devidamente assinado pelo superior imediato. Nestes Termos, Pede. Deferimento ______________________________ Superior Imediato _________________________ Diretor de Serviços __/__/__ (data)
RECURSO O pedido de Recurso é efetuado pelo SERVIDOR
IMPORTANTE: O servidor somente poderá recorrer caso tenha um motivo relevante que justifique o Recurso.
1: Servidor que exerce mesma função e recebe insalubridade em grau diferente: - Compor o processo com todos os anexos referente a Recurso; - Anexar oficio informando que há outro servidor com mesma função, exercendo as mesmas atividades recebendo grau diferente - Anexar processo de insalubridade do outro servidor para análise do DPME 2: Rol de Atividades incompleto ou irregular: - Anexar novo Rol de Atividades. 3: Outros RECURSO NÃO TEM TIMBRE SOMENTE PARA SERVIDORES AUTÁRQUICO ANEXO I (FRENTE) Exmo. Sr.(a) Laura Laganá Md. Diretor Superintendente do Centro Estadual de Educação Tecnológica Paula Souza Paula de Carvalho, RG nº12345678-9, 1234, Auxiliar de Apoio, classificado(a) na 300 - ETEC XXXX, na seção/área Limpeza desde 01/07/2000, admitido no serviço público em 01/07/2000, vem respeitosamente requerer à V.Exa., a o RECURSO do adicional de insalubridade, atualmente classificado no grau médio. Justifico este pedido por conta que o servidor Roberto Mendes, processo anexo, que possui a mesma função e exerce as mesmas atividades, foi contemplado com grau médio. Anexo ao presente segue o Rol de Atividades, devidamente assinado pelo superior imediato. Nestes Termos, Pede. Deferimento ______________________________ Assinatura do Servidor Superior Imediato: _________________________ Carimbo e Assinatura __/__/__ (data)
________________________________________________________________________________________ www.cps.sp.gov.br Rua dos Andradas, 140 • Santa Ifigênia • 01208-000 • São Paulo • SP • Tel.: (11) 3324.3300 Yüklə 64,18 Kb. Dostları ilə paylaş:
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ssinatura do Servidor
ECLARO para os devidos fins que a servidora Paula de Carvalho, lotado na 300 - ETEC XXX, sob a função de Auxiliar de Apoio, fica exposto aos riscos descritos no Rol de Atividades, nos seguintes dias e horários abaixo relacionados: 
ão Paulo, 30/03/2016