afecţiune inflamatorie cronică a căilor aeriene, în care intervin numeroase celule, în special mastocite, eozinofile, limfocite T.
este asociată unei hiperreactivităţi bronşice nespecifice la stimuli variaţi, producînd episoade recidivante de bradipnee expiratorie + tuse + wheezing + sibilante survenind în special noaptea sau dimineaţa devreme
aceste episoade acute sunt de obicei asociate cu tulburări ventilatorii obstructive de intensitate variabilă, reversibile parţial sau total, spontan sau sub tratament
(Global Initiative of Asthma - GINA 2006).
The Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011. Available from: http://www.ginasthma.org/.
Asthma Management Guidelines
National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma - National Institutes of Health (NIH) – National Heart, Lung, and Blood Institute.
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/index.htm
American Academy of Asthma, Allergy, and Immunology
http://www.acaai.org/
Centers for Disease Control and Prevention
http://www.cdc.gov/asthma/
DIMENSIUNEA PROBLEMEI
Prevalență între 1 și 18% din populaţia generală în funcție de țară
mortalitate 2-4% (1500-2500 de decese/an în Franţa, 250.000 decese/an în lume);
cheltuieli de 4 miliarde $/an în SUA
anual 7 milioane de zile de incapacitate temporară de muncă în Marea Brilanie.
ATOPIA
reprezintă o caracteristică moştenită genetic
se manifestă printr-o tendinţă crescută de a dezvolta afecţiuni cu substrat alergic:
astm bronşic
rinită alergică
urticarie
dermatită atopică.
aceste afecţiuni pot apare singure sau în asociere
nu toate persoanele atopice dezvoltă AB
HIPERREACTIVITATEA BRONŞICĂ
constituie un fond fiziopatologic comun tuturor formelor de astm
reprezintă o sensibilitate endogenă crescută a căilor aeriene faţă de o multitudine de stimuli (histamină, acetilcolină) care în căi aeriene normale nu provoacă nici un răspuns bronhomotor
se accentuează prin expuneri repetate la stimulii incitatori
poate fi tranzitorie (de ex. după anumite infecţii virale) sau permanentă(accentuată cu ocazia acutizărilor bronsitice)
poate apare şi la persoane atopice non-asmatice care sunt fie asimptomatice (uneori rude ale astmaticilor) sau cu rinită alergică
CLASIFICARE
Astmul alergic exogen (extrinsec), care are la bază o reacţie alergică bine caracterizată imunologic faţă de un antigen faţă de care bolnavul este sensibilizat specific şi care este prezent în mediul său ambiant (exogen)
Astmul nealergic, care cuprinde:
- astmul endogen sau infecţios (intrinsec): această formă este atribuită unui factor cauzal din organism (endogen)
- astmul iritativ fizic sau chimic
- astmul provocat de efort
- alte forme de astm cu geneză neprecizată
CLASIFICARE
Astm intermitent, care ar fi echivalentul astmului alergic = pacientul are simptome numai în criză, între crize fiind perfect normal
Astm persistent, echivalentul astmului intrinsec = pacientul are simptome bronhospatice permanent, de diverse grade de severitate.
praful de casă: este un amestec heterogen de componente organice şi anorganice. Componentele organice conţin alergeni vegetali (polenuri, fungi, bumbac, resturi alimentare) şi animali (descuamări epidermice de om şi animale, peri, lână, pene, componente de insecte şi acarieni), medicamente, cosmetice, detergenţi, coloranţi etc.
Alergia la praful de casă (în special la componentele de acarieni) este cea mai frecventă cauză a astmului alergic.
FACTORII DIN MEDIU
ALERGIA
polen
fungi atmosferici: sunt alergeni ubicuitari şi au ca reprezentanţi mai răspândiţi mucegaiurile şi levurile
alergenii de origine animală (descuamări de epidermă de om şi animale, peri, pene, lână) şi vegetală (bumbac)
alergenii profesionali (pulberi, poluare)
În general alergenii sunt antigeni slabi, inofensivi pentru majoritatea populaţiei şi activi numai la subiecţii atopici.
FACTORII DIN MEDIU
INFECŢIA BRONŞICĂ
Trebuie considerată atât ca factor etiologic cât şi ca factor de întreţinere şi agravare a astmului:
mixovirusuri (influenza, parainfluenza)
virusul sinciţial respirator
pneumococul
Haemophillus influenzae
stafilococul
FACTORII DIN MEDIU
Fumatul (inclusiv cel pasiv)
Expuneri profesionale la factori ce favorizează sensibilizarea
Poluarea din casă/afară
FACTORII INTRINSECI
obezitatea (incidenţă mai ridicată a astmului la cei cu un index de masă corporală ridicat
sexul (incidenţă mai mare a astmului la băieţi în copilărie şi adolescenţă şi mai ridicată la femei la vârsta adultă)
factorii genetici: riscul de a face astm creşte dacă unul (sau ambii) părinţi este astmatic. Predispoziţia genetică este dată de mai multe gene care intervin în secreţia de IgE, modularea hiperreactivităţii bronşice, în secreţia de citokine şi orientarea răspunsului imun (Th1/Th2) precum şi în răspunsul receptorilor beta2 adrenergici la stimulare
FACTORI DECLANŞATORI AI CRIZEI DE ASTM
alergici: praf de casă, polen, mucegaiuri, dejecţii sau fanere de păsări și animale, medicamente, conservanți, detergenţi, vopsele, poluanţi atmosferici (ozon, SO2, NO2)
infecţioşi
efort fizic
endocrini (sarcina, tulburări menstruale)
stres psihic
MECANISME PATOGENICE
Mediatorii eliberați de celulele inflamatorii activate:
histamina – contribue la bronhoconstricție și inflamație
leucotrienele – au efecte bronhoconstrictoare și proinflamatorii
prostaglandinele
chemokinele participă la recrutarea celulelor inflamatorii la nivel pulmonar
citokinele întrețin reacția inflamatorie la nivel local
MANIFESTARI CLINICE
CRIZA DE ASTM BRONŞIC
Accesul de dispnee paroxistică cu respiraţie şuierătoare (wheezing).
durată şi intensitate variabilă
încetează spontan sau prin tratament
este urmat de un interval variabil de acalmie asimptomatică
debut brusc, legat de obicei de expunerea la contactul cu un alergen sau declanşat de o infecţie a căilor aeriene superioare
bradipnee de tip expirator cu wheezing a cărei intensitate creşte în minute, are durată de câteva ore şi răspunde prompt la bronhodilatatoare
+ tuse şi expectoraţie, spută mucoasă, lipicioasă, cu eliminare dificilă, anxietate
CRIZA DE ASTM BRONŞIC
Examenul clinic relevă:
torace cu diametrul antero-posterior mărit, cu hipersonoritate (torace emfizematos)
raluri sibilante muzicale diseminate pe ambele arii pulmonare (semn de obstrucţie a bronşiilor de calibru mediu) şi ronflante (bronhospasm pe bronşiile mari)
expirul este prelungit
respiraţia este laborioasă, cu participarea muşchilor respiratori accesori
ÎN AFARA CRIZEI
ASTMUL CU REMISIUNE COMPLETĂ
Clinic, radiologie şi funcţional – normal
necesită test de provocare nespecific (cu metacolină sau acelilcolină) pentru atestarea hiperreactivilăţii bronşice; testul este considerat pozitiv cînd declanşează acces de astm, alterând şi parametrii ventilatorii dinamici (VEMS) cu minimum 20%
unii pacienți pot prezenta semne la efort - realizarea spirometriei după un efort poate pune diagnosticul
ÎN AFARA CRIZEI
ASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLETĂ
clinic:
subiectiv: tuse cu expectoraţie, cianoză moderată, dispnee continuă, cu expir prelungit
Test de bronhodilataţie cu beta-2 agonisti (Salbutamol) pozitiv = creşte VEMS cu min. 12% la 15' după administrare. În caz de rezistenţă, se repetă după 7-10 zile de tratament cu Prednison 0,75 mg/kgc/zi; ameliorarea cu min. 15% a parametrilor dinamici spontan sau la repetarea testului de bronhodilatație va indica un efect de restaurare a sensibilităţii beta2 receptorilor
GAZOMETRIE
SaO2 < 85% doar în cazurile severe
FORME CLINICE
FORME CLINICE
ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC
este un răspuns anormal al organismului la contactul cu un alergen care activează o clonă de limfocite B, determinând secreţie de IgE; acestea au o afinitate specială, cu depunere pe mastocite şi bazofile; la contactul cu alergenul acestea degranulează, eliberînd mediatori chimici (acetilcolină, histamină, serotonină, leucotriene, bradikinină, PGF2).
ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC
caracter alergic pur (neinfecţios) iniţial
apare la vârste tinere (sub 45 de ani)
ancheta anamnestică poate releva APP sau AHC alergice şi sugerează alergenul cauzal
eozinofilie (> 600/mm\)
IgE crescute in sînge
teste culanate pozitive:
scratch-test
prick-test
IDR
ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC
Confirmarea alergenului cauzal
testul specific de provocare a bronhospasmului (administrare de aerosoli din soluţia de alergen prezumtiv) = pozitiv
ASTMUL EXTRINSEC NEATOPIC (cu Ac precipitanţi)
Mecanism
Ca răspuns la contactul cu un alergen, în sînge apar Ig anormale, cu formare de complexe Ag-Ac cu tendinţă la precipitare pe membrana celulelor-ţintă (bronşice) care sunt distruse, cu eliberare de mediatori chimici bronho-constrictori
Particularităţi
apare de obicei la alergeni profesionali
evoluează cu accese paroxistice pe fond bronhospastic permanent
ASTMUL INTRINSEC
Mecanism (incert)
reacţie alergică la endoalergeni (produşi de distrugere şi toxine microbiene) formaţi la nivelul focarelor de infecţie amigdaliene, sinusale (astm atopic intrinsec).
Particularităţi
caracter infecţios (provocat sau favorizat de infecţii)
vîrsta apariţiei: peste 45 de ani
clinic - tuse cu expectoraţie mucopurulentă, raluri sub- crepitante
sputa conţine neutrofile şi agenţi bacterieni
evoluţie spre emfizem pulmonar şi CPC (ca de altfel toate formele cu remisiune incompletă între crize ca și cele netratate corespunzător)
FORME CLINICE
Astmul indus de efort survine la persoane cu hiperlabilitate bronşică, în special la copii şi tineri, şi se manifestă prin crize bronhospastice ce apar după oprirea efortului fizic (în special după alergare)
Criza poate fi prevenită prin administrare prealabilă de cromoglicat disodic, SM şi anticolinergice, mai puţin prin aminofilină, corticoterapia fiind total ineficientă.
FORME CLINICE
Astmul cu intoleranţă la aspirină
apare de obicei la bolnavi cu rinită, sinuzită, polipi nazali
survine la cea 30' după ingestia analgeticului
fenomene de însoţire:
rinoree
cefalee migrenoidă
eritem intens al capului
edeme labiale
senzaţie de constricţie toracica.
FORME CLINICE
Astmul profesional:
apariţia crizelor bronhospastice la locul de muncă, cedează la scoaterea din mediu.
profesiile cele mai expuse sunt: morari, industria pielărie şi textilă, industria chimică, a medicamentelor, detergenţilor etc.
Particularităţi:
prodroame alergice la locul de muncă: rinoree, salve de strănuturi;
certificarea alergenului profesional se face prin: prezenţa alergenului prezumtiv la locul de munca şi test de provocare bronşică (+)
EXPLORĂRI PARACLINICE
examenul sputei pune în evidenţă:
eozinofile şi mulaje bronşice (determinate de bronhospasm)
în astmul intrinsec domină PNN şi bacteriile
cultura din spută poate oferi informaţii asupra etiologiei suprainfecţiei bronşice şi asupra antibiogramei
examenul radiologic nu relevă semne specifice pentru astm dar ajută la diagnosticul diferenţial
examenul radiologic este obligator în orice criză de AB pentru a exclude eventuale complicaţii (pneumotoraxul, pneumomediastinul)
EXPLORĂRI PARACLINICE
explorarea funcţiei pulmonare
disfuncţie ventilatorie obstructivă: cu scăderea VEMS-ului şi a capacităţii vitale în timpul crizei
cel mai bun indicator al gradului de obstrucţie bronşică este debitul expirator de vârf (PEF = peak expiratory flow)
reducere pînă la dispariţie a wheezing-ului şi tendinţa la tăcere respiratorie
utilizarea muşchilor accesori —> tiraj supraclavicular si suprasternal
frecvenţa respiratorie > 20/min sau bradipnee severă (pre-stop respirator)
frecvenţa cardiacă > 120/min
puls paradoxal (prin variaţii ale TAs peste 18 mm Hg)
emfizem subcutanat şi mediastinal asociat
pneumotorax asociat
tulburări de conştienta: agitaţie -> epuizare, confuzie, comă
CRITERII DE GRAVITATE
Paraclinice
Ventilatorii - debit expirator de vîrf (efectuat cu peak- flowmetru) DEV < 150 l/min care nu creşte, după 1h de tratament corect, la peste 60% din valorile teoretice (sau maximul pacientului)
Gazometrice
PaO2 < 60 mm Hg;
SaO2<90%.
PaCO2 > 45 mm Hg;
pH < 7,30;
Terapeutice - ineficienta beta-adrenergicelor
FORME CLINICO-EVOLUTIVE
FORME CLINICO-EVOLUTIVE
FORME CLINICO-EVOLUTIVE
GRADUL DE CONTROL AL BOLII
Astmul controlat
fără simptome diurne (sau < 2/săpt)
fără necesitatea de a utiliza beta2 SM (sau<2/săpt)
fără limitarea activității zilnice
fără simptome nocturne
funcție pulmonară normală
fără exacerbări
GRADUL DE CONTROL AL BOLII
Astmul parţial controlat
simptome diurne (sau > 2/săpt)
necesitatea de a utiliza beta2 SM (> 2/săpt)
prezența unei limitări a activităților zilnice oricare ar fi ea sau a simptomelor nocturne indeferent de frecvență
funcție pulmonară anormală (<80 % din valoarea prezisă sau a celor mai bune valori ale pacientului)
exacerbări de cel puțin o dată pe an
Astm necontrolat
Cel puțin trei din criteriile de mai sus și/sau exacerbări cel puțin o dată pe săptămînă
TRATAMENTUL ETIOLOGIC
Prevenirea expunerii la alergenul cauzal:
evitarea contactului cu alergenii casnici (praf, mucegai, pene, peri de animal) prin modificarea mediului de locuit: renunţarea la covoare şi perdele (rezervoare de praf), la saltele şi pernele de puf şi înlocuirea cu echivalente din materiale sintetice hipoalergenice, igienă riguroasă a podelelor, evitarea animalelor de companie, aerisirea îndelungă a camerei de locuit
schimbarea locului de muncă în cazul alergenilor profesionali
evitarea expunerii la factori ce cresc ventilaţia bronşică: ceaţă, fum, schimbări bruşte de temperatură
evitarea expunerii la polenuri
evitarea colectivităţilor mari de oameni în perioadele de epidemie de gripă.
TRATAMENTUL ETIOLOGIC
Hiposensibilizarea specifică
se va recomanda la tinerii cu astm atopic necomplicat şi care este provocat de pneumalergeni naturali a căror excludere nu este posibilă: praf de casă, polen. Tratamentul este posibil doar în caz de identificare precisă a factorului trigger.
se administrează s.c. doze progresiv crescânde de alergen cauzal care va determina apariţia de Ac blocanţi (IgG). Aceştia, la expunerile ulterioare de alergen, vor fixa Ag înainte de a induce reacţia de tip I.
HIPOSENSIBILIZAREA SPECIFICĂ
Substanţe folosite:
extrase tradiţionale:
produşi apoşi
extraşi retard adsorbiţi pe un adjuvant (avantaj: mărirea intervalului între injecţii);
extrase modificate (scad antigenitatea fărăa reduce puterea imunogenă, deci capacitatea de a induce Ac blocanţi):
tolerogeni (Ag conjugaţi cu polietilenglicol pentru a suprima răspunsul IgE)
alergoide (Ag polimerizaţi, cu creşterea consecutiva a greutăţii moleculare, pentru a masca un număr de silusuri anligenice);
alergeni purificaţi şi standardizaţi (că durată de viaţă şi control al puterii şi reproduclibilitâţii efectelor).
METODA DE LUCRU
Inducţia (prin doze progresive)
metoda lentă tradiţională (în care doza-plafon se atinge în 3-4 luni, aplicabilă ambulator)
metoda rapidă "rushed" (în care doza-plafon se atinge în 3-4 zile, prin injecţii pluricotidiene, aplicabilă numai în spital)
II. Întreţinerea se aplică în caz de eficacitate, prin repetarea dozei-top regulat, timp de mai mulţi ani
Tratament cu Ac anti IgE (omalizumab - XOLAIR®)
rezervat pacienților care au un astm alergic sever la un alergen peren (nu sezonier) confirmat printr-un test specific, cu nivele ridicate de IgE, și care nu sunt controlati prin medicația cu corticosteroizi inhalatori
doza variază între 150 și 375 mg subcutan la fiecare 2 - 4 săptămâni în funcție de nivelul seric al IgE
permite ameliorarea controlului astmului cu diminuarea simptomelor, a numărului de exacerbări şi a utilizării de medicație bronhodilatatoare
TRATAMENTUL PROTECTOR
Cromoglicatul disodic (Intal): stabilizează membrana mastocitelor, împiedicându-le degranularea şi eliberarea de histamină; 1 caps de 20 mg pulverizată cu ajutorul unui insuflător cu 30 minute înaintea expunerii la alergeni sau la efort
Nedocromil sodic (Tilade) are mecanism de acţiune asemănător cu cromoglicatul dar eficienţa este mai bună
Ketotifenul are mecanism de acţiune asemănător, în plus ar reface sensibilitatea receptorilor beta la acţiunea Sm; 1 tb = 1 mg x 2/zi.
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
BETA-ADRENERGICE
Neselective (dau şi efecte secundare cardiovasculare prin beta1 stimulare)
ADRENALINA (Epinephrine)
Semiselective (generaţia a II-a - dau efecte secundare moderate)
stimularea mecanismului de autoepurare bronşică mucociliară
scăderea exsudării plasmatice (edemului bronșic)
Indicaţii:
preparatele short-acting
curativ - pentru cuparea rapidă a crizei
preventiv - în asmul indus la efort
preparatele long-acting
astm moderat sau sever care necesită corticoterapie topică zilnică, în special cînd aceasta nu controlează suficient mai ales crizele nocturne
preventiv - în asmul indus la efort (în iminenţa unui efort prelungit); nu se recomandă în criză chiar dacă unele (formoterolul) au o actiune foarte rapidă !
EFECTE SECUNDARE
b1 stimularea (apare la drogurile neselective, la supradozajul drogurilor selective sau la administrarea per linguală: anxietate, acrotremurături, palpitaţii, tahicardie --» aritmii -> angor -> moarte subită; drogurile neselective (adrenalina, efedrina) sunt contraindicate la coronarieni, hipertensivi, hipertiroidieni
tahifilaxia:necesită schimbarea căii de administrare, schimbarea drogului sau o pauză de mn. 7 zile
inducerea stării de rău astmatic (consecutivă măririi progresive a dozei, datorită scăderii eficacităţii); mecanismul esle neclar:
blocarea b2-receptorilor
agravarea dispneei datorită creşterii vîscozităţii mucusului
agravarea obstrucţiei prin vasodilataţie bronşică
tulburările de distribuţie (ale raportului V/Q - consecutiv vasodilataţiei pulmonare)
hipokaliemia.
Utilizarea preparatelor cu durată lungă de acţiune în monoterapie a fost asociată cu un risc mai ridicat de deces. Utilizarea lor în monoterapie trebuie să constituie o excepție, ele fiind sistematic asociate unui tratament antiinflamator (de obicei corticoizi inhalator)
DOZE
Inhalator (cu ajutorul unui nebulizator presurizat, cu eliberare dozată = metered dose inhaler):
SALMETEROL (1 doză = 25 µg), 2 doze/12h (100 µg/ zi) în formele moderate şi 4 doze/l2h (200 (µg/zi) în formele severe
Atenţie! instruirea bolnavului privind modul de utilizare este esenţială pentru eficienţă!!
MOD DE ADMINISTRARE
.se inspiră lent 3-5" (concomitent cu o apăsare la începutul inspirului), după care se continuă inspirul până la capăt, urmat, după o pauză de cca 10", de un expir lent şi apoi, după o pauză de 3-5", de un al doilea inspir lent cu încă o doză (prima administrare ar deschide calea pentru ca particulele să ajungă la locul de acţiune); eficienţa depinde de următoarele condiţii:
mărimea particulelor să fie sub 1 mm., de aceea nebulizatorul trebuie utilizat corespunzător, eventual cu ajutorul unui dispozitiv intermediar (cameră intermediară de inhalaţie = spacer)
viteza coloanei de aer în cursul inspirului trebuie să fie mică, pentru ca deplasarea aerului sa fie laminară (si nu turbulentă), altfel particulele se depun pe pereţii bronhiilor mari;
MEDICAŢIA ANTI-COLINERGICĂ
ATROPINĂ (0,5 mg i.v.) a fost mult folosită în trecut, astăzi este abandonată, deoarece efectul benefic este scurt, iar efectele nedorite sunt numeroase:
creşte vâscozitatea mucusului
inhibă mişcarea cililor (favorizînd infecţia)
tahicardizează
alte efecte secundare:
retenţie de urină
creşterea presiunii oculare (riscantă în glaucom)
pareza musculaturii netede intestinale
MEDICAŢIA ANTI-COLINERGICĂ
IPRATROPIUM (Atrovent-spray)
Mod de acţiune: inhibă competitiv acţiunea acetilcolinei asupra receptorilor colinergici din mastocite şi miocitele bronşice, scăzînd GMPc intracelular determinînd bronhodilatație; ar bloca de asemenea reflexul bronho-constrictor declanşat de fum, tutun şi SO2
Avantaje:
are efect benefic mai durabil (intră în acţiune în 30- 60" şi durează 8 12h)
nu are efeclele secundare ale atropinei (poate fi deci administrată la prostatici, în glaucom etc)
nu dă tahifilaxie;
poale fi asociată cu SM şi aminofilina (mecanismul de acţiune fiind diferit)
Dezavantaj: întreruperea bruscă poate da rebound!
Doză: 40 mg x 4/zi.
OXYTROPIUM
Prezintă avantaje similare, constituind de asemenea un medicament de rezervă. Doza: 100 (mg/doză-spray).
METILXANTINELE
TEOFILINA (alcaloid extras din frunzele de ceai) a fost introdusă încă în 1922 de Hirsch; astăzi este preferat derivatul de semisinteză:
AMINOFILINA, mai hidro-solubilă.
Mecanism de acţiune (nu este încă bine elucidat):
ar bloca receptorii adenozinei;
ar inhiba fosfodiesterazele II și IV, crescînd AMPc intracelular;
ar transloca ionii de Ca++ intracelular (efect blocant calcic);
ar avea un efect anti-inflamator inhibând acţiunea limfocitelor CD4;
ar crește eliberarea de catecolamine de către suprarenală;
stimulează producerea adenilciclazei şi scade degradarea AMPc, deci creşte AMPc şi inhibă eliberarea de mediatori mastocitari
inhibă sinteza citokinelor (IL-5)
inhibă producerea de leucotriene şi prostaglandine bronhoconstrictoare
previne desensibilizarea beta2 receptorilor şi creşte exprimarea acestora (previne fenomenul de tahifilaxie)
PREPARATE
DEXAMETAZONA - are dezavantajul ca traversează mai uşor bariera mucoasei bronşice, putând avea efecte sistemice
BECLOMETAZONA (DIPROPIONAT) - are efecte sistemice neglijabile care apar doar la doze mari (> 1500 (mg/zi) ■-1 puf Becloforte = 250 mg, 1 puf Becotide = 50 mg;
BUDESONIDUL - are raportul eficienţa/risc similar cu al beclometazonei, iar doza terapeutică este identică;
FLUTICAZONA (PROPIONAT - Flixotide) - are eficienţă de 2,5 ori mai mare decât beclometazona, necesitând doze mai mici, iar inactivarea la primul pasaj hepatic este integrală, de aceea efectele sistemice sunt practic neglijabile; 1 puf = 50 sau 125 mig.
Mod de administrare: câte 2 doze (de preferinţă la 5 - 10' după un beta 2 -adrenergic SA inhalator pentru a creste accesul spre bronhiole x 2-4 prize/zi, optim sub 500 mg/zi în astmul moderat şi 800-1000 mg/zi în astmul sever, mx. 2000 mg/zi, cu tendinţă de a reduce doza zilnică după cura de atac; în cazul Fluticazonei dozele vor fi in general pe jumatate.
EFECTE SECUNDARE
locale:
disfonie
candidoză orofaringiana
afte bucale;
sistemice (consecutiv absorbţiei la nivel orofaringian, digestiv, dar şi respirator):
depresia CSR
osteoporoza
oprirea creşterii la copii
cataractă
Corticoterapia orală
Este indicată doar atunci cînd celelalte mijloace terapeutice sunt depăşite, deci în etapele de impas, cînd corticoterapia inhalatorie, chiar la doze înalte ( 1500 ug/zi), în asociere cu alte terapii, nu mai controlează astmul (forme foarte severe).
MOD DE ADMINISTRARE
cura scurtă(5-10-mx. 14 zile): PREDNISON sau - mai bine PREDNISOLON (care acţionează direct, prednisonul devenind activ doar după transformarea în prednisolon la nivel hepatic) – de obicei 5 mg/Kgc/zi = aprox 40 mg/zi în priză unică (dimineaţa), cu reducere rapidă a dozei;
indicaţii: exacerbările astmului, în special în caz de infecţii asociate, cu evoluţie trenantă (se asociază cu antibiotice);
în cazul curei scurte oprirea se poate face brutal fără diminuare progresivă
Cura lungă:PREDNISON (sau PREDNISOLON) 1 mg/ kgc/zi ■ 4-7 zile, scăzind progresiv doza zilnică cu cîte 5 mg/5 zile pînă lă 15 mg/zi, apoi cu 2,5 mg/10 zile pînă la doza minimă eficientă (sub 10 mg/zi tratamentul este ineficient și poate fi înlocuit cu un preparat inhalator); administrarea dozei duble la 2 zile (alternate day therapy) ar reduce efectele secundare metabolice, imnunodepresive şi cushingoide
indicaţii:
starea de rău astmatic (asociat de la începui cu un corticoid administrat i.v. şi continuat după oprirea acestuia)
N.B. Astmaticii trebuie instruiți să aibă la ei în permanență echivalentul a 0,5 mg/Kgc de prednison pe care să il ia rapid în caz de criză severă – esential pentru reducerea mortalității
Parenterală
Terapia de urgenţă - se administrează i.v. preparate rapid active. fără efecte secundare sau depresive ale CSR: " HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT i.v., 600-800 mg/ziua 1: 2-4 mg/kgc în bolus. apoi intermitent (3 mg/kgc/6h) sau continuu (0,5 mg/kgc/h); practic, eficienţa se manifestă după cca 2h, însă, daca după 24h tratamentul nu poate fi întrerupt, se asociază corticoizi topici sau sistemici-orali (asociaţi de la început în cazurile severe);
indicaţii:
starea de rău astmatic
crize severe sau repetitive. subintrante;
METILPREDNISOLON HEMISUCCINAT (Soumedrol) 1 f = 150 mg în perfuzie i.v., în ritm de 4-6 mg/kgc/6h;
DEXAMETAZONA (Soludecadron) 1 f = 4 mg in perfuzie, repetabil la 6h (mx. 20 mg/zi).
Terapia retard- se administrează 1 f/4-6 săpt. i.m. Indicaţii:
astmul corlicodependent
astmul rezistent la corticoizii topici;
astmul cu evoluţie sezonieră (polinoze).
TRIAMCINOLONE-ACETONIDE (Diprophos, Volon A 40) 1 f = 40 mg;
METILPREDNISOLON-ACETAT (Urbason) 1 f = 40 mg/4-6 săpt.
EFECTE SECUNDARE
ulcer (puţind evolua pînă la hemoragie şi perforaţie);
HTA (în special prin retenţie hidrosalină);
diabet zaharat;
osteoporoză (prin afectarea (tramei proteice, puţind duce la fracturi spontane, prăbuşiri de corpi vertebrali);
depresie CSR;
sindrom cushingoid;
cataractă (postcapsulară);
tulburări psihice (euforie sau depresie, pînâ la atacuri psihotice);
creştere ponderală (prin exacerbarea apetitului si rtenție de lichide);
Antagoniştii receptorilor leucotrienelor Conceptul patogeniei inflamatorii a astmului bronsic a dus la realizarea unor antagonisti selectivi ai receptorilor cisteinil-leucotrienelor (CysLTi) care să reducă toate cele 3 componente ale obstrucţiei inflamatorii (bronhiolospasmul, edemul, hipersecreţia de mucus).
Antagoniştii receptorilor leucotrienelor sunt folosiţi ca alternativă la corticolerapie (în caz de contraindicaţii), dar si în asociere cu aceasta. Utilizați singuri efectul lor este ceva mai redus decât al corticoizilor inhalatori. Pot fi utilizați pentru diminuarea dozelor de corticoizi sau pentru obținerea unui control mai bun al simptomelor în astmul sever.
MONTELUKAST (Singulair)
Indicaţii: profilaxia şi tratamentul cronic al astmului bronsic (inclusiv astmul la aspirină şi astmul la efort, la. adulţi si copii peste 2 ani). N.B. Nu se administrează în criză.
Mod de administrare: 1 tb = 10 mg/zi p.o. seara la culcare (1 tb = 5 mg la copii).
ZAFIRLUKAST (Accolate ®)şi PRANLUKAST câte 20 mg x 2/zi ar avea eficiență şi efecte secundare asemănătoare.
ZILEUTON (Zyflo ®) este un inhibitor de 5-lipo-oxygenază cu efecte similare; a fost asociat cu o toxicitate hepatică și necesită o supraveghere a enzimelor hepatice.
Efecte secundare:
(rareori) cefalee, dureri abdominale, greaţa, vărsături, sindrom Churg-Strauss (determint probabil reducerea corticoterapiei sistemice care demascheză boala);
interferează citocromul P450 (risc de intoxicaţie la warfarină, fenitoină).
Avantaje:
nu are efecte secundare notabile (care sa impună întreruperea administrării);
nu are interferenţe medicamentoase notabile (care să impună reducerea dozei);
nu necesită reducerea dozei la vârstnici, în insuficienţa renală sau hepatică.
Eficienţă: ar reduce chiar de la prima administrare incidenţa şi gravitatea crizelor bronhospastice, permiţînd reducerea progresiva a dozelor de b2-adrenergice si/sau a dozelor de corticoizi topici sau orali (sau chiar sevrajul cortizonic).
ALTE METODE TERAPEUTICE
Antihistaminice (Clemastin): eficacitate slabă
Calcium-blocanţi (Nifedipina): mai eficiente în AB indus de efort
Medicaţie antiinfecţioasă (autovaccin, antibiotice, chimioterapice) se administrează în toate formele de AB cu suprainfecţie bronşică
Fluidifiante şi expectorante
Psihoterapia, climatoterapia
Terapii alterne: în cazurile de astm bronşic sever corticodependent dar insuficient controlat sau cu efecte cortizonice intolerabile s-a mai încercat METHOTREXATUL (contraindicat în citopenii, insuficienţă hepatică sau renală, diabet zaharat insulinodependent), sărurile de aur, HIDROXICLOROCHINA, CICLOSPORINA
Terapiile neconvenționale (acupunctură, homeopatie, medicină naturistă) nu si-au demostrat în mod clar eficacitatea. Pot fi indicate doar ca adjuvant al unei terapii clasice și în nici un caz ca o alternativă.
TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM
Oxigenoterapie
+
Beta-adrenergic inhalator
+
Aminofilină i.v. sau p.o.
Rezolvarea crizei
Eşec
Repetă schema + HHC + Ab prednison
STAREA DE RĂU ASTMATIC
Definiţie: acces sever de dispnee care durează cel puţin 24 de ore, care nu răspunde la tratamentul bronhodilatator obişnuit şi care, prin durată, intensitate şi evoluţie ameninţă viaţa bolnavului.
Factorii declanşatori:
întreruperea bruscă a corticoterapiei
abuz de β2-Sm
expuneri prelungite la alergeni
afecţiuni respiratorii grave asociate
STAREA DE RĂU ASTMATIC
Tabloul clinic:
imposibilitatea de a vorbi
transpiraţii reci ale feţei şi extremităţilor
cianoză
murmur vezicular foarte diminuat
polipnee > 25 resp/min
tahicardie > 120/min
hipotensiune arterială (până la colaps)
hipoxie cu hipercapnie
TRATAMENT
ETAPA PREHOSPITALIERĂ (ambulatorie)
oxigenoterapie cu masca, cu un debit de 6-8 l/min pt a obține SaO2 > 90% ;
b2-adrenergice inhalator sau nebulizat în oxigen (Terbutalina sau Albuterol) ± Ipratropium; în caz de eşec sau intoleranta inhalalorie se poate administra parenteral Salbutamol 1-4 mg/h i.v. Continuu
corticoterapie: HHC 200 mg i.v. rapid sau Metilprednisolon 1 mg/kgc;
în caz de colaps: ADRENALINA 0,5-1 (mg/kgc/min i.v. sau s.c. 0,3 ml din soluţia l% la fiecare 15-20'.
TRATAMENT
ETAPA HOSPITALIERĂ (în serviciul ATI)
Monitorizare continuă:
numărul de respiraţii/minut
frecventa cardiacă
TA
SaO2
Gaze de sange: PaCO2, PaO2, pH sanguin
Monitorizare la fiecare 8 ore:
Na+
K+
Hidratare (pentru a facilita eliminarea sputei hipervîscoase)
Corticoterapie - HHC 500 mg/4-6h i.v. (sau metilprednisolon 1 mg/Kgc/8h)+ PREDNISON 1-1,5 mg/kgc/zi (asociate de la început!); după obţinerea ameliorării, se renunţa la HHC, păstrînd corticoterapia p.o. în aceeaşi doză timp de 3 zile, după care se reduce treptat.
Oxigenoterapie 6-8 l/min, umidificat, pe sondă endo nazală, continuu pentru asigurarea unei saturații de peste 90%- (atenţie! la apariția fenomenelor de hipercapnie în cazul epuizării ventilatorii).
In cazurile sevre este necesară instaurarea unei ventilații mecanice, asociată cu aerosoli hronhodilatalori; (detresă respiratorie severă, creştere progresiva a PaCO2, tulburări de conştientă, epuizare)
TRATAMENT
În toate cazurile se continua administrarea de beta2-adrenergice nebulizat în oxigen (salbutamol 10 mg/doza/4h) asociat cu Ipratropium (0,5mg/doza/8h); în caz de eşec sau intoleranță inhalalorie se poate administra parenteral Salbutamol 1-4 mg/h i.v. continuu;
o alta alternativă în cazurile severe este administrarea de adrenalină în nebulizare (1-2 mg pe doză) sau chiar intratraheal direct pe sonda de intubație.
TRATAMENT
Metilxantine: AMINOFILINA 480 mg i.v. în cca 20', apoi întreţinere cu 0,5 mg/kgc/h în perfuzie i.v. (mx. 1200 mg/zi); doar la cei care nu sunt sub aminofilină la domiciliu sau cu monitorizarea nivelelor serice de aminofilină
Antibiotice – nu se administrează de rutina, dar sunt ferm indicate în caz desuspiciune a unei infecții bronhopulmonare sau cu altă localizare
A se evita:
Sedativele si hipnoticele.
Aspirina.
Penicilina (risc de hipersensibilizare preexistentă).
