Aile doktorlari iÇİn kurs notlari – AŞama – T. C. Sağlik bakanliğI

Yaş Gruplarına Göre Tarama, Danışmanlık Aşılama ve Kemoproflaksi Uygulamaları

Çocukluk yaş grubu: İlk beş yaşı kapsar. Bu yaş grubunda beş ayrı dönem dikkate alınabilir. Özellikle ilk bir yıl içerisinde en azından 6 ay anne sütü alımının teşvik edilerek takip edilmesi önemlidir.

Yenidoğan dönemi

Yatan infant dönemi (6-8 hafta)

Oturan infant dönemi (2-9 ay)

Hareketli toddler dönemi (18-24 ay)

İletişim kuran çocuk (3-4yaş)
Çocukların büyüme ve gelişmesinde ise: işitme, görme, konuşma, motor beceriler, davranışlar ve sosyal gelişim bu dönemlerde ayrı kriterler ile takip edilmelidir. Yukarıdaki becerilerin tamamı uzun süren takip ve bakımlar sonucunda belirlenebileceğinde ailelerin önceden eğitimi ve gözlemlerinin zamanında değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Aile hekimliğinin tanımındaki sürekli ve kapsamlı bakım kriteri büyüme gelişme takibi ile birebir örtüşmektedir.
İlk beş yaş içerisinde bağışıklama ülkemizde en yaygın kabul gören ve diğer birinci basamak sağlık hizmetlerine göre daha başarılı uygulamalar sergileyen bir koruyucu önlemlerdir. Aşılama şemaları Sağlık Bakanlığı tarafından zaman zaman güncellenen şekliyle Aile Hekimliği pratiğinde en standardize uygulamalardan biridir. Ülkemizde uygulanan güncellenmiş en son aşı uygulama takvimi Tablo 1’de verilmiştir.
Tablo I. Çocukluk çağı aşı takvimi

AŞILAR	Doğumda (İlk 72 saat içinde)	2.ayın sonu	3.ayın sonu	4.ayın sonu	9.ayın sonu	16-24 aylar	1.sınıf	8.sınıf
Hepatit B	I	II			III
BCG		I					Rapel
DBT		I	II	III		Rapel
Polio		I	II	III		Rapel	Rapel
Kızamık					I		Rapel
Td							+	+

I : İlk aşı

II - III : 2. ve 3. Aşılar
Kazalar bu yaş grubunda mortalite ve morbidite açısından önemlidir. Bunlar içerisinde motorlu taşıt kazaları önemli yer tutar. Yanıklar, zehirlenmeler ve boğulmalar, kazalar içerisinde motorlu taşıt kazalarından sonra en sık görülen travma yaratan durumlardır. Adolesan dönemi sonuna kadar çocukluk yaş grubunda en önemli takip parametresi boy, ağırlık, baş ve göğüs çevresi ölçümleri gelir. Bu ölçümler kendi yaş grubu içerisinde persentil eğrilerine uygunluğu açısından değerlendirilir. Buna göre 5 persentilin altı ve 95 persentilin üzeri sırasıyla büyüme ve gelişmede gerilik ya da ileri olma hali olarak adlandırılabilir. Çocukların takiplerinin belirli aralıklarla sürekli yapılması durumunda büyüme ve gelişmenin persentil eğrilerine uygunluğunun belirlenmesi kolaylaşır ve bir anormallik halinde erken müdahale şansı artar. İki yaşından sonra baş çevresi ve göğüs çevresi ölçümünün rutin olarak yapılmasına gerek yoktur.

Hemoglobinopatiler, fenilketonüri ve hipotiroidi yönünden tarama özellikle doğum sonrası dönemde önerilmektedir.

Okul öncesi ve okul dönemi: Beş ve 12 yaş arası özellikle ilköğretim çağını kapsar. Cinsel değişimin başladığı ve sosyalleşmenin ön plana çıktığı bir dönemdir. Adolesan dönemin sonuna kadar ülkemiz için en sık görülen morbidite nedeni akut solunum yolu enfeksiyonları, enteritler, üriner enfeksiyonlar ile diş eti hastalıkları olarak görülmektedir. Avrupa ülkelerinde bu dönemde kazalar ön plandadır. Kazalar içerisinde özellikle trafik kazaları ve bisiklet kullanımı sırasında oluşan kazalar %50-85 kafa travmasına yol açması nedeniyle önemlidir. Ülkemiz açısından çocukların arka koltukta oturtulmaları, emniyet kemeri kullanımı konusunda eğitim verilmesi ve uyarılarda bulunulması önemlidir.

Bu dönemde ikincil hipertansiyon tüm hipertansiyon olgularının %28’ini oluşturmaktadır. Bu oran erişkin nüfusta %5 lerde seyretmektedir. Büyüme gelişme takibinde 5-10 yaşta yıllık 6,5 cm olan boy uzaması 10 yaş civarında 5 cm’ye düşerken kızlarda 11-12 yaşta yeniden yıllık 6,5 cm düzeyine ulaşır. Beş yaşından itibaren yıllık 2 kg olan ağırlık artışı 10 yaşta 3 kg’a, 12 yaşta 4 kg’a ulaşır. Kızlarda ise 11-12 yaş döneminde bu artış yılda 5 kg’a ulaşır. Obezite rakamları çocukluk yaş grubunda çok değişkendir.

Okul öncesi dönemde işitme ve görme bozuklukları ile ilgili incelemelerin yapılarak okula başlamadan önce önlem alınması okul başarısının artırılmasında önemlidir. İlköğretim çağının sonuna doğru başlayan cinsel farklılaşma nedeniyle çocukların bilgilendirilmesi ve bu konuda varsa endişelerinin giderilmesi gerekir. Bu dönemdeki muayenelerde cinsel gelişimin takibi hem çocukların eğitimi hem de anomaliler, hastalıklar ve cinsel gelişim bozukluklarının ortadan kaldırılması açısından önemlidir.

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar, sigara kullanımı ve uyuşturucu madde kullanımı ile çocuk istismarı bu dönem sonlarına doğru mutlaka göz önünde bulundurularak periyodik muayenelerde gerekli eğitimlerin verilmesi yanında gerekli muayenelerin yapılması gerekmektedir.

Bu döneme özgü aşılamada BCG, Polio, kızamık aşıları ile iki doz tetanos aşısının yapılıp yapılmadığı kontrol edilmelidir. Bağışıklık sistemini etkileyebilecek hastalıkların varlığında ya da kalabalık sınıflarda bulunmaktan kaynaklanan üst solunum yolu enfeksiyonlarına karşı bireysel özellikler göz önünde bulundurularak Hemofilus influenza, influenza ve pnömokok aşılarının yapılması önerilebilir.

Ergenlik dönemi: Bu dönem 12 yaş ile 20 yaş hatta bazılarına göre 24 yaşa kadar uzayabilen bir dönemdir. Akut solunum yolu enfeksiyonları yine en sık görülen hastalık nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır.

Bu yaş gurubunda enfeksiyonlar ve kazalar dışında intihar girişimleri ve şiddet ön plana çıktığı için her kontrolde adolesanların cinsel sorunları, madde kullanım alışkanlıkları ve şiddete eğilimleri gözden geçirilerek zamanında önlem alınmasına çalışılmalıdır. Bu tür çalışmaların sadece Aile Hekimleri tarafından yürütülmemesi, Aile Hekimlerinin organize ettiği psikologlar, diyetisyenler, sosyal çalışmacılar, rehberlik öğretmenleri ve varsa okul sağlığı konusunda uzmanlaşmış hemşirelerden oluşturulan bir ekip çalışması ile üstesinden gelinmeye çalışılması önerilir. Aile Hekimleri bu ekip çalışmalarını organize eden, yönlendiren ve ailelere bu konuda danışmanlık veren konumda olmalıdır. Danışmanlık süreci anne babalar ve çocuklar için ayrı ayrı değerlendirilerek, anne babalar ile çocukların sağlam temellere dayanması gereken ilişkilerinin pekiştirilmesinde gerekirse bir aile üyesi gibi davranabilmek avantaj sağlayacaktır.

Bu dönemin sonlarında cinsel yolla bulaşan hastalıklar konusunda eğitim verme ve ortaya çıkan sorunların tedavisinde yer alma yanında oluşabilecek gebelikler öncesi danışmanlık verilmesi ve doğum öncesi alınması gereken tedbirlerin alınması için kontrollerde çaba gösterilmesi son derece önemlidir. Servikal ‘smear’ (3 yılda bir) kesinlikle önerilmekle beraber anemilerin önceden belirlenebilmesi için hemoglobin ve hematokrit takibi yapılması tartışmalıdır. Ülkemiz için anemilerin sıklığı konusunda yeterli veri bulunmaması nedeniyle yorum yapmak zorlaşmaktadır.

Adolesanlarda özellikle erişkin dönemdeki davranış formunun oluşup yerleştiği düşünülürse diyet ve egzersiz alışkanlıklarının şekillendirilmesi çalışmalarının yapılması önemlidir. Hem sportif hem de profesyonel kariyer planlarının yapıldığı bu dönmede düşük lipit ve yüksek lif içeren diyet yerleştirilmeye çalışılmalıdır. Ayrıca yeterli kalsiyum desteği verilmesi önerilmektedir.

Erişkin dönem: Bu dönem 20-24 yaşlardan itibaren 60-65 yaşa kadar uzanan uzun bir süreyi kapsar. Bu dönemin ilk bölümünde kadınlarda üreme çağının sonlanması bireylere yaklaşım açısından önemlidir. Hipertansiyon ve obezitenin en sık görülen hastalıklar sınıfında bulunduğu bu dönemde kalp hastalıklarından ölüm ilk sıralarda yer almaktadır. Kanserler nedeniyle ölümler ikinci sırada gelmektedir. Kadınlarda meme kanseri erkeklerde ise akciğer kanseri ön planda seyretmektedir.

Erişkin döneminde trafik kazaları yanında her tür travma ve ateşli silah yaralanmaları daha belirgin ortaya çıkmaktadır. Erişkin döneminde kadınlarda servikal smear ile takibe ek olarak kırk yaştan itibaren mammografik takipler mutlaka yapılmalıdır. Daha geç dönemde 50 yaş üzerinde yıllık gaitada gizli kan takibi ve beş yılda bir sigmoidoskopi mutlaka yapılmalıdır. Diyet ve egzersiz özellikle bu dönemin hipertansiyon, diyabet, metabolik sendrom gibi ileride hayati organlarda önemli hasara yol açabilecek hastalıklarından korunmada mutlaka önerilmelidir. Sağlam kişilerin periyodik muayeneleri sırasında yıllık kan basıncı takibi, obezite yönünden boy ve ağırlık takibi konusunda eğitim verilmesi kesinlikle önerilmektedir. İki yaşından itibaren obezitenin izlenmesi önerilirken lipid profilinin erkeklerde 35 kadınlarda 45 yaşından itibaren takibi önerilmektedir. Obezitenin önlenmesi için yapabileceğimiz sık takipler fiziksel rahatsızlılar dışında bireylerin kendilerini daha iyi hissetmelerine yol açarak hem fiziksel hem ruhsal performanslarında artışa yol açabilmektedir.

Aşılamada gebelik öncesinde tetanos, önceden geçirilmemişse suçiçeği aşıları yapılabilir. Erişkin dönemin sonunda yıllık influenza aşısı ve polivalan pnömokok aşısı önerilebilir. Özellikle risk grubunda bulunanlara hepatit B aşısı önerilmelidir. Rutin aşılar dışında farklı bölgelere yolculuk yapanlarda gidecekleri yere özgü hastalıklardan korunmak için ek aşılar önerilebilir. Bu konuda geliştirilmiş, çok sayıda rehber bulunmaktadır.

Erişkinlerde özellikle koroner arter hastalığı olanlarda ya da bu hastalığa yakalanma riski olanlarda 35 yaşından itibaren asetil salisilik asit ile profilaksi önerilmektedir. Kadınlarda gebe kalmadan 3 ay öncesinden itibaren folik asit kullanımı da nöral tüp defektlerinin önlenmesi için önerilen bir kemoprofilaktik yöntemdir.

Erken ölümlerin yaklaşık yarısının sağlıksız alışkanlıklardan kaynaklanması nedeniyle erken erişkinlik döneminde alınabilecek önlemler geç erişkinlik ve yaşlılık döneminde genel sağlık durumu hakkında belirleyicidir. Geç erişkinlik döneminde fizik muayenede özellikle pelvik muayene, rektal muayene belirgin şekilde önem taşımaktadır. Mamografi iki yılda bir rutin önerilirken klinik meme muayenesi için yıllık periyotlarda kontrol yapılması istenmektedir. Sağlıklı kişilerde kesinlikle yapılması önerilen ve 5 yılda bir kontrolü istenen lipid profili tayini en önemli laboratuar tetkiki olarak görülmektedir.

Yaşlılık dönemi: Ülkemiz için doğumda beklenen yaş ortalaması 69’a ulaşmıştır. Altmış yaşında bir kişinin beklenen yaşam süresi ise 75 yılı aşmıştır. Bu nedenle yaklaşık 65 yaşında başladığı söylenen yaşlılık dönemi giderek uzamaktadır. Sağlıklı ve sağlam yaşlılarda işitme ve görme testleri rutin muayene kapsamında mutlaka önerilmektedir. Uzayan yaşlık dönemi de beraberinde kronik hastalıklar ve bunların komplikasyonlarını getirmektedir. Sonuçta erken yaşlarda başlayan korunma önlemleri ile yaşlara ve cinse özgü takip aralıkları ile karakterize periyodik muayenenin önemi belirgin şekilde ortaya çıkmaktadır. Beslenme, egzersiz ve sosyal çevre ile uyumun sağlanmasına yönelik önlemler bu dönemin belirgin özelliği haline gelmiştir. Karmaşık hale gelmiş yaşlı sorunlarının üstesinden gelinebilmesi Aile Hekimi için bu dönemde ekip çalışmasının önemini daha fazla hissettirmektedir.

Yaşlılarda travmaların önlenmesi morbidite ve mortalitelerinin yüksek olması nedeniyle çok önemlidir. Serviks, meme ve kolorektal kanserlerin erken tanılarının konulmasına yönelik önlemler sekonder korunma açısından mutlaka periyodik muayene takvimine eklenmelidir.

Geç erişkinlikte başlayan ve yaşlılıkla devam eden menopozal döneme ait sorunlar kadınlar açısından kapsamlı sağlık bakımı sağlamak zorunda olan birinci basamak hekimlerinin öncelikleri arasında yer almaktadır. Hormon replasman tedavisi (HRT) ya da ikincil osteoporozu önlemeye yönelik tedaviler konusunda hastalar ile birlikte karar vererek tedavi planlarının yapılması ve esnek tedavi protokollerinin uygulanması sağlanmalıdır.

İşitme, görme kayıpları, diyabet mellitus ve artrit yakınmaları dışında bilişsel bozuklular ve depresyon sıklığı artmaktadır. Bu rahatsızlıklar fiziksel ve ruhsal düşkünlük yaratarak yaşlı takibini daha zor hale getirmektedir. Bu yüzden rehabilitasyon ve özel durumlarda bulunanların bakımları ile ilgilenebilecek kurum, kuruluş ve kişiler hakkında yaşlılara danışmanlık verecek düzeyde bilgi sahibi olmak gerekmektedir. En azından bu tür faaliyet gösteren yerler ve kişileri bulabilmek için Aile Hekimleri hazırlıklı olmalı yaşlı hastalarını gerekirse buralara yöneltip takip ve bakımlarını bu kurumlarla işbirliği içinde yürütmelidir.

Yaş ve cinsiyet farkı gözetmeden bireylere sağlık hizmeti götürmek zorunda olan Aile Hekimleri bu hizmetleri her yaş ve cins için farklı formatta yürütmek zorundadır. Periyodik muayene yıllık muayenelerin tek düzeliğinden sıyrılıp kişiye bulunduğu döneme ve içinde bulunduğu şartlara göre yaklaşım gerektirmektedir. Sağlam ve sağlıklı kişilerde bu tarzda yaklaşım hangi dönemde olursa olsun kapsamlı bir yaklaşım gerektirmekte ama bu kapsamlı tetkik anlamına gelmemektedir. Eğitim, yaşam tarzı değişiklikleri, hastalıklardan birincil korunma ve bununda öncesinde sağlığın geliştirilmesine yönelik multidisipliner yaklaşımı gerektirmektedir (9,10). Buna göre hazırlanan örnek bir periyodik muayene takip şeması Tablo II ve III’de sunulmuştur. İlk muayene sırasında yapılması gerekenler sütunu şartlara ve kişilere göre farklı uygulanabilir. Bu sütun kesinlikle önerilenler kategorisinde değerlendirilemez.

Belli dönemlerdeki sağlığın geliştirilmesi faaliyetlerine son zamanlarda seyahat tıbbi ve yükseklikle ilgili sorunlar eklenmiştir. Bu alanlar periyodik muayenede ileride alt uzmanlık alanlarına dönüşme yolunda ilerlemektedir.

Genel olarak periyodik muayenede yapılması gerekenler düşünüldüğünde kanıta dayalı bir yaklaşımla takip kriterleri oluşturulmuştur. Bunlar; kuvvetle önerilenler, önerilenler, lehinde veya karşısında olunamayan öneriler, önerilmeyenler ve hakkında yeterli delil bulunmayan önerilerdir. Periyodik muayene takip şemaları bu öneriler ışığında kişilerin kendi ihtiyaçlarına yönelik olarak kişiselleştirilmelidir. Öneriler tarama, danışma, bağışıklama ve kemoprofilaksi ana başlıklarında değerlendirilerek yorumlanmalıdır.
Tablo II. Yaş gruplarına göre önerilen işlemler şeması

GİRİŞİMLER

İLK MUAYENE

YAŞ

19

25

30

35

40

45

50

55

60

64+

TARAMA

Kan basıncı

Yıllık

Boy ve ağırlık

Yıllık

Hemogram

Risk gurubunda yıllık

TİT

Gebelerde

Gaita mikroskopisi

Gaitada gizli kan

Yılda bir

Akciğer grafisi

Patoloji düşünülüyorsa

EKG

Patoloji düşünülüyorsa

Kan şekeri

Yıllık

Lipid profili

5 yılda bir

Pap smear

Pap smear 3 yılda bir (-) ise 5 yılda bir

Mamografi

1-2 yılda bir

Meme muayenesi

Yıllık

Kanser taraması

(Tiroid)

Risk gurubunda

(Cilt)

Risk gurubunda

(Lenf)

Risk gurubunda

(Rektum)

Risk gurubunda

(Prostat)

Risk gurubunda

Diş muayenesi

Yıllık

Görme keskinliği muayenesi (Snellen eşeli)

İşitme muayenesi (Diapozan, fısıltı)

Tablo III. Yaş gruplarına göre önerilen aşılama, danışma ve kemoprofilaksi şeması

AŞILAR
Tetanoz		10 Yılda bir
İnfluenza		Risk gurubunda yıllık
Pnömokok					Tek doz
Hepatit B	3 doz	10 yılda bir
Varicella	Tek doz
DANIŞMA
Sigara, alkol, ilaçlar, seksüel davranış, beslenme, fiziksel aktivite, aile planlaması	Yıllık
KEMOPROFİLAKSİ
Aspirin			80-160 mg/gün
Östrojen			Menopozal dönem
Folat	12-45 yaş arası bayanlarda 0.4 mg/gün
Kalsiyum			Bayanlarda 1000-1500 mg/gün
Polivitamin		Gebelerde
Demir		Gebelerde