Aile doktorlari iÇİn kurs notlari – AŞama – T. C. Sağlik bakanliğI

Etkili Sevk Sistemi ve Geri Bildirim

Birinci basamak doktoru aynı zamanda “sağlık hizmetlerinin kullanımından sorumlu doktor”dur. Yani aile doktoru, hastanın belirli dalda uzman olan bir hekime başvurmasına gerek olup olmadığına karar verir, hastaya verilen hizmetleri izler ve hizmetler arasında koordinasyon sağlar. Bu sayede hastaların uzman hekim kaynağını kullanmalarına rehberlik eder. Bu da birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri arasında bir bağ ve denge oluşturur. İsrafı ve gereksiz kullanımı önler.

Aile doktoru kendi hastalarının kayıt dosyasını tutmakla sorumludur. Hastasını bir üst basamağa sevk etmesi halinde uygun sevk formuna sevk kriterlerini ve hastanın temel sağlık bilgilerini yazmak zorundadır. İlgili uzmanlık dalında hastanın tetkik ve tedavisi tamamlandıktan sonra aile doktoruna geri bildirim aynı form üzerinden veya forma ekli epikriz vasıtasıyla yapılır. Aile doktorluğu kontrollü yerel uygulaması aynı zamanda web tabanlı bir yazılım denemesi de içerdiği için bu işlemler dijital ortamda gerçekleştirilebilecektir. İkinci ve üçüncü basamak hizmet faturalarının tahsili aile doktoruna geri bildirim şartına bağlanır. Ancak en olumsuz şartlarda dahi bu sevk ve kayıt sisteminin işlerliğini koruması açısından formların iyi tanımlanması gerekecektir.

İkinci basamağa sevk edilmesi gereken hastalar aile doktoru tarafından sevk edilir. Sevk formu, 3 bölüm içerir ve otokopili 4 nüshalıdır. Birinci bölüm sevk ile ilgili bilgileri, ikinci bölüm muayene, tetkik, teşhis, tedavi, tavsiye ve yatış bilgilerini içerir. Üçüncü bölüm ise aile doktorunun geri bildirim yapıldığında onaylayacağı bölümdür. Bu hastalar daha sonra yine aile doktoru tarafından takip edilir. Geri bildirim, her türlü hastalık ve müdahalenin bilinmesi ile hastaya daha iyi sağlık hizmeti verilmesine imkân tanırken diğer taraftan geri bildirim olmaksızın ödeme yapılmayacağından ikinci basamak hizmetlerini de kontrol altına alır.

Geri bildirimin tam sağlanması için, hastane hazırladığı faturayı Sağlık Sigorta Kuruluşuna, hastanın geri bildirim notunun da (3 nüsha olup, en alt bölümünde onay kısmı mevcut) 2 nüshasını aile doktoruna yollar. Sağlık Sigorta Kuruluşu ödemeyi yapabilmek için gelen faturaya, aile doktorundan gelen “Geri bildirim yapılmıştır” onayını eklemek zorundadır. Aile doktoru da, ödeme yapılması için “Geri bildirim yapılmıştır” onayını kendi faturalarına ve belgelerine eklemek zorundadır. Dijital ortam sağlanınca bu işlemler internet ağı üzerinden gerçekleştirilir.

Sevk zincirine girmek istemeyen hastalar zorlanamaz. Ancak sevk zincirine uymaksızın hastaneye başvurmayı tercih eden hasta, tahakkuk eden ücretin bir kısmını (örneğin % 30’unu) kendisi öder. Tamamlayıcı sağlık sigorta fonları oluşturulduğunda kişinin ödemesi gereken % 30’luk kısım bu sigortalar tarafından karşılanabilir (Danimarka örneğinde olduğu gibi). Hastanenin geriye kalan % 70 ücreti alabilmesi için, yukarıda belirtildiği gibi aile doktoruna geri bildirim notunu onaylanmak üzere göndermesi gereklidir. Böylece doğrudan hastaneye başvuran hastanın da % 100’e yakın geri bildirimi sağlanmış, ikinci ve üçüncü basamakta yığılma engellenmiş olur. Ayrıca özellikle hastaneler tarafından doğrudan ikinci basamağa hastanın başvurmasının özendirilmesi engellenerek, kötüye kullanım engellenir.

Ayrıca sağlık kuruluşları arasında basamaklandırılmış sağlık hizmetini ve birinci basamağa başvuruyu teşvik için:

a) Birinci basamaktan sevkli gelen hastalara hastanede öncelik tanınır. Bunun takibi aile doktoru tarafından yapılır. Eğer buna uyulmadığını tespit ederse hastalarını başka bir hastaneye yönlendirmek gibi önlemlerle bu önceliğin uygulanmasını sağlayabilir.

b) Muayeneler mutlaka uzman hekim tarafından gerçekleştirilir (Hastane poliklinik başvurularının büyük çoğunluğu birinci basamakta çözülecek hastalıkları içerdiğine göre aile doktoru tarafından sevk edilen bireyler en kısa zamanda uzman hekime muayene olmak ve büyük olasılıkla hastaneye yatarak tedavi olmak durumundadırlar). Bu uygulamanın sağlanabilmesi için ikinci ve üçüncü basamaktaki uzman hekimlerin performans değerlendirmelerinde aile doktorundan sevkli gelen hastalara yapılan işlemlere daha fazla puan verilir.

c) Birinci basamaktan sevkle gelmeyen hasta tahakkuk eden ücrete katılım payı öder. Bu miktar maaşından kesilir; maaş almıyorsa peşin tahsil edilir.

1978 Alma Ata bildirgesine göre sağlık sorununun % 85-90’ı birinci basamakta çözülebilmektedir. Prensip olarak aile doktorunun diğer sağlık kurumlarına sevk oranları % 20’nin üzerine çıkmamalıdır. Sağlık Bakanlığı tarafından, yöresel özellikler, epidemiyolojik veriler ve Türkiye genelinde aile doktorlarının yaptığı geri bildirimler değerlendirilerek bu oran dinamik olarak belirlenebilir. Belirlenen oranın üzerinde sürekli sevk yapan aile doktorları uyarılır, eğitime alınır ve kişi katsayısı sonraki yıl için geçerli olmak üzere azaltılır.

Metropollerde ve Kent Merkezlerinde Aile Doktorluğu

Aile doktorluğu uygulamasında mevcut personel durumu göz önüne alınarak sağlık ocaklarında görevli “memur” hekimlere öncelik verilecek ve bunların mevcut çalışma ortamlarında görev yapmasına imkan tanınacaktır. Küçük ve orta ölçekli ilçelerde bu memur aile doktorları ihtiyacı karşılayabilir, ancak büyük şehirlerde yetersiz kalacaktır. Yetersiz olduğu yerlerde serbest aile doktorlarının sisteme girmesine fırsat tanınacaktır. Gerek aile sağlık merkezinde, gerekse serbest aile doktorluğunda grup çalışması özendirilmelidir. Serbest aile doktorlarının 2, 3, 4 veya 5 kişilik gruplar halinde muayenehane veya bir başka deyişle poliklinik açmasının çeşitli yararları vardır:

1. Maliyet düşer.

2. Her gece bir hekimin nöbete kalması suretiyle 24 saat hizmet vermek, böylece kaliteyi ve ulaşılabilirliği arttırmak mümkündür.

3. Daha fazla tetkik yapabilme, laboratuar şartları oluşturma imkânı olacaktır.

4. İzin veya zorunlu eğitim durumunda hasta devri kolaylaşacaktır.

Bu polikliniklerin, mekân ve donanım standartları Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenir.

Kırsal Kesimde Aile Doktorluğu ve Mobil Hizmet

Sistemin en önemli ayaklarından biri mobil sağlık hizmetidir.

Aile doktoru birden fazla belde veya köye bakmak zorunda ise (mobil hizmet), ilgili denetleyici kurumun (İlçe Sağlık İdaresi) uygun gördüğü en merkezi konumdaki belde veya köyde ikamet eder. 24 saat ulaşılabilir konumdadır. Bölgedeki her köy ve beldeye ayda en az bir kez gider. Belirlenen gün ve saatler köy muhtarı vasıtasıyla vatandaşa duyurulur. Bu sabit gün ve saatler İlçe Sağlık İdaresine bildirilir. Aile doktoru, mobil hizmet için, Bakanlıkça başka bir uygulama başlatılmazsa, köylere kendi aracı ile gider. Devlet memuru aile doktorlarına araç, İlçe Sağlık İdaresi tarafından sağlanır. Mobil hizmette, muayene için hekimin kendi temin ettiği mobil araç ya da varsa o bölgedeki boş sağlık ocağı veya sağlık evi kullanılır. Muhtarın hazırlattığı bir mekân da olabilir. Ayrıca aile doktorunun ikamet ettiği yerde de muayenehanesi olur (24 saat ulaşabilir olması nedeniyle). Mobil hizmet veren veya kırsal bölgelerde görev yapan hekimlerin yardımcı sağlık personeli olarak ebe çalıştırması tercih edilir.

Kırsal bölgede hekim seçme özgürlüğü sunabilmek zor görünmektedir. Kişi başı ücretlendirmede teşvik için aşılama oranları, gebe izlemi v.b. gibi performans kriterleri konulabilir. Bunların öngörülen (objektif ölçülebilen) oranların üzerinde olması şarttır. Belli bir orandaki düşüklük varsa kişi katsayısı bir yıl süreyle düşürülür. Burada hekim, perifere kaydıkça rekabet azalmakta, gelir düzeyine etki edecek olan hasta sayısı sabit olduğu için bu durum avantaj haline dönüşmektedir. Bu avantajın oluşmadığı mahrumiyet bölgelerinde kişi başı prim yüksek tutularak teşvik uygulanır.

Kırsal bölgede mümkün olduğunca birbirine yakın köyler 2 aile doktoru düşecek biçimde planlama yapılır. Böylece izin, mazeret ve eğitim durumlarında birbirlerinin hastalarına bakarlar.

Eczanelerin olmadığı yerlerde (kırsal) özellikle temel ilâçlar doktor tarafından temin edilmeli, hasta ayrıca ilâç temini için il veya ilçe merkezine gitmek zorunda kalmamalıdır.