Algoritmul de cercetare a polipilor nazali
IMPACTUL REFLUXULUI GASTROESOFAGIAN ÎN PATOGENIA AFECŢIUNILOR LARINGIENE
Yüklə 0,67 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- C oncluzii
- ASPECTE STATISTICE ALE EPISTAXISULUI ÎN SCM SFÂNTA TREIME Vasile Cabac, Ludmila Tihonova, Petru Castraveţ, Oleg Grumeza, Ludmila Ianacoglo, Albina Grecova
- EXPERIENŢA NOASTRĂ ÎN TRATAMENTUL FIBROMULUI NAZOFARINGIAN Sergiu Vetricean, Andrei Antohi, Andrei Bajureanu, Eduard Cernolev
- Our Experience in the Treatment of Nasopharyngeal Angiofibroma
- Tabel 1 Clasificarea angiofibromei nazofaringiene după Fisch şi Chandler
- DESPRE POSIBILITĂŢILE TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE ÎN DIAGNOSTICUL OTITEI MEDII CRONICE SUPURATE Sergiu Vetricean, Andrei Antohi, Irina Cuţitari, Cezara Leşan, Ludmila Pojoga
IMPACTUL REFLUXULUI GASTROESOFAGIAN ÎN PATOGENIA AFECŢIUNILOR LARINGIENE Vasile Cabac, Lilia Scutelnic, Ala Istratenco Catedra Otorinolaringologie USMF “Nicolae Testemiţanu” Summary The impact of gastroesophageal reflux in the pathogenicity of laryngeal diseases Anatomico-pathological peculiarities of the larynx and proximal esophagus make this area rather vulnerable to injury. This is particularly true for the gastroesophageal reflux (GER). Chronical laryngeal signs and the GER-associated symptoms are defined as reflux laryngitis or laryngopharyngeal reflux (LPR) and are characterized by hoarseness, sorethroat and chronic cough. LPR is usually diagnosed on the basis of the developed symptoms and associated signs, these including laryngeal edema and erythema, but also on a number of paraclinical instrumental diagnostic procedures. The treatment varies with the severity of the disease, lifestyle, food regimens, medicinal treatment with H2-, H1-blockers and prokinetics. Still, surgical treatment is only indicated in life-threatening cases such as laryngeal stenosis and paroxysmal laryngospasm. The main factors that made the 2 entities associate were: etiology absence of chronical laryngeal symptoms and alleviation, even disappearance, of laryngeal disturbances as a result of the antireflux treatment applied. Rezumat Particularităţile anatomo-topografice ale laringelui şi esofagului proximal, fac această zona foarte vulnerabilă la boli. Acest lucru este valabil, în special, pentru boala de reflux gastroesofagian (BRGE). Semnele laringiene cronice şi simptomele asociate cu BRGE sunt adesea menţionate ca laringită de reflux sau reflux laringofaringeal (LPR) şi include simptome ca disfonie, odinofagie, tuse cronică. Diagnosticul LPR de obicei se face pe baza simptomelor prezente şi semnelor asociate laringiene, inclusiv edemul şi eritemul laringian, şi datelor obţinute prin metode instrumentale paraclinice. Tratamentul variază în funcţie de severitatea fiecărei probleme, stilului de viaţă, dietelor şi tratamentului medicamentos cu H2-, H1-blocatori, şi prokinetice, însă terapia chirurgicală este indicată numai în problemele ce pun viaţa în pericol, ca stenoza laringiană şi laringospasmul paroxistic. Principalii factori care au condus la asocierea acestor 2 entităţi: sunt lipsa etiologiei simptomelor laringiene cronice si faptul că utilizarea terapiei antireflux a dus la atenuarea şi chiar dispariţia tulburărilor laringiene. Actualitatea Manifestările extraesofageale ale BRGE se referă la pacienţii la care BRGE prezintă simptome nespecifice acestei boli. Acestea includ simptome legate de laringită cronică, cum ar fi disfonie, senzaţie de arsură în gât, precum si astm, tuse cronică sau dureri în piept de caracter noncardiac. Diagnosticul acestor manifestări supraesofageale poate fi dificil, deoarece majoritatea pacienţilor, nu au arsuri la stomac sau regurgitare. Testele de diagnostic au specificitate scăzută şi, cauza şi efectul de asociere între BRGE şi simptomele supraesofageale este dificil de stabilit. După un şir de studii a crescut înţelegerea acestui diagnostic dificil şi lipsa unor standarde de diagnosticare. Scopul lucrării este de a studia şi înţelege relaţia cauză-efect dintre patologia laringiană cronică şi BRGE, şi acţiunea nocivă a conţinutului gastroduodenal asupra ţesutului laringian. Materiale şi metode Studiile au fost efectuate în baza literaturii disponibile, tratatelor editate referitor la patologia studiată, cât şi a materialelor oferite de serviciul Internet-MedLine. Rezultate şi discuţii Koufman a estimat că 15% dintre pacienţii ce se prezintă în practica ORL au simptome şi/sau manifestări legate de BRGE (1,3). Într-un studiu recent s-a demonstrat că aproape două treimi dintre pacienţii ORL cu manifestări laringiene au BRGE ca prima cauză, sau ca un cofactor semnificativ în etiologie(1,4). Două mecanisme posibile pot fi responsabile în apariţia simptomelor extraesofageale a BRGE:
O perturbare în oricare dintre mecanismele normale de protecţie pot permite contactul direct al conţinutului gastroduodenal nociv cu laringele sau căile respiratorii ce duc la apariţia laringitei, tusei cronice sau astmului. În ceea ce priveşte mecanismele indirecte, studiile arată că embriologic esofagul şi arborele bronşic au o origine comună şi inervaţie neuronală prin nervul vag (4,7). Simptomele laringiene asociate cu RGE pot fi:
Pacienţii cu tulburări laringiene datorită RGE nu vor avea în mod constant simptome tipice de reflux, cum ar fi arsuri la stomac sau indigestie. Disfonia manifestată prin răguşeală este cea mai semnificativă şi comună plângere laringiană. Răguşeala poate fi intermitentă şi poate apărea mai târziu în a doua zi, ca urmare a oboselii vocale. Mulţi pacienţi cu o tulburare laringiană din cauza BRGE va avea simptome de tuse cronică, durere în gât, disfagie şi schimbări patologice în cele 3 structuri: arborele traheo-bronşic, faringe, esofag. Afecţiunile laringelui, ca rezultat al BRGE, sunt descrise în ordinea descrescătoare incidenţei:
1. Reflux-laringita este cea mai comună plîngere şi în multe cazuri poate fi identificată prin laringoscopie indirectă. Simptomele predominante vor fi disfonia, oboseala vocală sau fonastenia, precum şi ruperea de voce sau afonia (3,6). O tulburare funcţională a vocii (TFV) este aproape întotdeauna prezentă, şi întrebarea frecventă care apare este, care ar fi cauza: (1) abuzul vocal excesiv, sau (2) BRGE. În majoritatea cazurilor, este posibil ca RGE să precipite TFV. Laringita predomină în laringele posterior, manifestîndu-se prin eritem ce implică aritenoizii şi comisura posterioară, extinzîndu-se frecvent spre corzile vocale şi benzile ventriculare, mucoasa subglotică, şi spre mucoasa faringiană (6,10). În cazurile avansate comisura posterioară are un epiteliu edematos, hiperkeratotic tinzând spre crustare şi descuamare (pachydermia laryngis) (5). Apariţia videoendoscopiei a permis identificarea unor zone mici de eritem în spaţiul interaritenoidian sau pe corzile vocale condiţionate de acţiunea sucului gastric. Tratamentul laringitei de reflux este aproape întotdeauna conservativ, iar rezultatele sunt destul de bune folosind medicamentele antireflux, combinate cu terapia vocală ( 8,9, 12). 2. Nodulii vocali - sunt probabil rezultatul unic al laringitei de reflux în populaţia adultă. Nodulii vocali apar la intersecţia dintre treimea anterioară şi mijlocie a suprafeţei fonatorii a corzilor vocale, sunt bilaterale, şi de obicei asociate cu eritem laringian minim şi de creşterea producţiei mucoase. Se întîlnesc cel mai frecvent la adulţii care fac abuz vocal, de exemplu, cântăreţi, actori, şi profesori. Deşi deseori rămân noduli mici, cei care sunt netrataţi pot progresa la un polip; nodulii polipoşi pot solicita eliminarea fonochirurgicală. Aproape toţi pacienţii au TFV şi necesită terapie vocală asociată cu medicaţie antireflux (10,12,13). 3. Degenerarea polipoasă sau edemul Reinke este probabil rezultatul final al nodulilor vocali netrataţi. Predomină la femeile în vârstă care se bazează în profesia lor pe voce şi care au o lungă istorie de fumat. Edemul în spaţiu Reinke traversează întreaga lungime a corzilor vocale,şi în special între mucoasa corzilor vocale şi ligamentul vocal, care acoperă muşchiul vocal. În laringe sunt prezente diferite grade de eritem, şi pe alocuri se poate depista şi leucoplazia corzilor vocale( 14, 16). Terapia antireflux, abolirea fumatului, şi terapia vocală va ajuta la reducerea acestui edem, dar eliminarea fonochirurgicală este de obicei necesară. Este important să se continue măsurile conservatoare mai sus-menţionate pentru o perioadă prelungită postoperator pentru a asigura o restabilire mai bună a vocii ( 7,10). 4. Ulcerele de contact şi granuloamele apar, mai des, la procesul vocal al cartilajului aritenoid, la care se inseră capătul posterior al muşchiului vocal. Procesul vocal este cheia în ceea ce priveşte disfuncţia vocală şi BRGE. Toate mişcările de aducţie şi abducţie sunt balamale cu privire la procesul vocal şi, prin urmare, sunt supuse abuzului vocal şi atacului glotal dur. Datorită poziţiei lor posterioare, acestea sunt influenţate de laringita posterioară din BRGE. În cele din urmă ulceraţiile de pe mucoasa subţire a proceselor vocale, sunt urmate de pericondrită, care provoacă ulterior granulom. Deşi abuzul vocal şi BRGE cauzează majoritatea ulcerelor de contact şi granuloamelor, intubarea, în special pe o perioadă îndelungată,asociată cu RGE va provoca aceeaşi problemă. Terapia antireflux viguroasă pe o perioadă prelungită concomitent tratamentului vocal, instituit cu scop de a reduce hiperfuncţia vocală, este de succes în debarasarea majorităţii pacienţilor de granulom. La ocazii, îndepărtarea chirurgicală este indicată în cazul în care persistă granulomul după tratamentul conservator prelungit, atunci când acesta devine mare, sau atunci când există o suspiciune de un proces malign. Injectarea a 5-10 mg de triamcinolone în procesul vocal după îndepărtarea chirurgicală este de ajutor. Există cazuri rare când nici terapia conservatoare, nici tratamentul chirurgical nu va înlătura granulomul. Au fost descrise cazuri de injectare a toxinei botulinice (10-15 unităţi), în corzile vocale pentru a paraliza parţial laringele şi pentru a reduce hiperfuncţia vocală. Acestea au fost cu succes în compensarea granuloamelor refractare. 5. Stenoza laringiană (SL) este o sechelă severă a RGE şi, în unele cazuri poate pune viaţa în pericol. SL este rezultatul laringitei de reflux în curs de desfăşurare. Acei pacienţi care au un laringe traumatizat, cel mai adesea de la traumatism sau intubare, asociate cu RGE sunt buni candidaţi pentru SL. Dacă nu este prezent RGE, laringele traumatizat se va vindeca şi nu va dezvoltă stenoză semnificativă. Cele mai frecvente arii de LS sunt comisura posterioară şi spaţiul subglotic. Cicatricele la aceşti pacienţi sunt frecvent imature, moi, eritematoase, şi de obicei nu se maturizează din cauza influenţei RGE. Atunci când este tratat RGE, cicatricea se maturizează şi devine gestionată în mod eficient prin intervenţie chirurgicală. Koufman a studiat 32 de pacienţi cu stenoză laringiană şi traheală şi a demonstrat rolul RGE în 75% dintre pacienţii lui. Asociate cu managementul de reflux, acest grup de pacienţi a fost mult mai uşor de gestionat. 6. Laringospasmul paroxistic este destul de rar. Pacienţii care prezintă laringospasm sunt foarte agitaţi de acest eveniment, care apare de obicei fără avertizare. Apare mai ales noaptea, cu stridor sever şi dispnee. Pacientul poate conştientiza un gust amar refluxat în gură. Atacurile se mai pot repeta, cu excepţia cazurilor când RGE este puternic gestionat. O atenţie aparte trebuie să se acorde acestui grup de pacienţi, pentru a preveni atacurile de potenţial laringospasm letal.
1. Detalierea acuzelor pacientului, o revizuire aprofundată a istoricului maladiei va conduce deseori la o cauză neclară de plângeri laringiene. Importanţa vocii, plângeri faringiene sâcâitoare, tuse cronică, disfagie, şi obstrucţia căilor respiratorii, fără antecedente de boală faringiană sau laringiană evidentă va conduce la o suspiciune de RGE. Diagnosticul se va realiza printr-o abordare organizată. 2. Laringoscopia indirectă este o metodă nepreţuită de evaluare a hipofaringelui şi laringelui. Acest lucru ar trebui să fie de rutină la fiecare pacient cu simptome laringiene, va da indicii cu privire la diagnostic, şi raţiunea de a recomanda continuarea studiilor pacientului. 3. Laringoscopia fibrooptică este relativ simplu de efectuat, fie prin cavităţile nazală sau orală, sub anestezie locala. Câmpul vizual este mic, dar pot fi evaluate funcţiile normale neuromusculare, cum ar fi corzile vocale libere şi funcţia de deglutiţie. 4. Laringoscopia rigidă este o metodă excelentă de a evalua hipofaringele şi laringele în practica ORL. Această metodologie este confortabilă, în mod frecvent nu necesită anestezie, şi oferă vizualizare excelentă şi documentarea bolii laringiene. 5. Videostroboscopia a sporit foarte mult capacitatea de a evalua patologia laringelui. Atunci când există probleme de diagnostic, examenul video va documenta problemele laringiene, cum ar fi eritemul, producţia de mucus, leziuni mici, paralizie de corzi vocale, cicatrice mici, şi leziuni care ar putea fi scăpate prin alte tehnici de examinare vizuală. 6. Microlaringoscopia trebuie să fie efectuată sub anestezie generală, în majoritatea cazurilor. Vizualizarea este superbă, si abilitatea de a obţine material pentru biopsie este un moment esenţial. 7. Esofagograma cu bariu este esenţială pentru toţi pacienţii la care se suspecta RGE ca o cauză sau cofactor pentru boala laringiană. Acest studiu radiologic este convenabil, ieftin, neinvaziv, şi foarte informativ. Orice radiolog va identifica motilitatea şi anomaliile peristaltice; leziunile esofagiene, cum ar fi tumori; diverticuli, stricturi; esofagita de reflux; hernie hiatală, şi tulburări ale sfincterului esofagian inferior. Toţi aceşti factori au fost asociate RGE şi au implicaţii in boala laringiană. Aceste informaţii vor fi de valoare pentru pacient şi medic. Intr-un studiu, la 286 pacienţi cu disfonie, s-a efectuat esofagograma cu bariu. Anomaliile enumerate mai sus au fost găsite în 79,9% dintre pacienţi. Această constatare sugerează, de asemenea, relaţia puternică a BRGE şi boala laringiană. 8. Monitorizarea pH-ului are un impact mare asupra înţelegerii RGE. Rezultatele acestui studiu pentru boala laringiană sunt neconcludente. Studiul este invaziv si inconfortabil pentru pacienţi, este scump, şi există mai mulţi factori în timpul studiului care conduc spre rezultate fals-pozitive si fals-negative. În prezent, acest studiu nu este utilizat în mod curent pentru laringita de reflux, nodulii vocali, şi degenerarea polipoasă. Se recomanda monitorizarea pH-ului in caz de ulcere de contact şi granuloame, stenoză laringiană, şi laringospasm paroxistic.
Laringele, faringele, şi arborele traheo-bronşic sunt mai sensibile la ravagiile RGE faţă de esofag. Tratamentul pentru aceste zone, prin urmare, trebuie să fie viguros, persistent, precum şi pentru perioade mai lungi de timp, comparativ cu problemele gastroesofagiene. Abordările terapeutice sunt în mare măsură dictate de constatările laringiene şi studiul esofagogramei cu bariu. 1. Laringita de reflux este tratată cu cimetidină sau ranitidină. Efectele locale ale acestor H-2 blocatori sunt utile prin reducerea secreţiei de acid. Dacă esofagograma demonstrează tulburări in motilitate, sau o mai mică disfuncţie a sfincterului esofagian se va adăugat cisapridă. Tratamentul trebuie să fie 3-6 luni. H1 blocante sau terapia chirurgicala sunt rareori indicate. 2. Nodulii vocali sunt mai mult o manifestare a RGE spontane, identificate ca atare la esofagograma cu bariu. H1 blocantele pentru reducerea de acid , cum ar fi omeprazolul sau lansoprazolul, sunt foarte eficiente. H2 blocantele sunt mai puţin costisitoare şi eficiente. În cazul în care defectele de propulsie sunt demonstrate, cisaprida poate fi adăugată. Îndepărtarea fonochirurgicală este rar indicată. 3. Degenerarea polipoasă sau edemul Reinke este gestionată în acelaşi mod ca şi nodulii vocali, cu excepţia faptului că îndepărtarea fonochirurgicală este aproape întotdeauna indicată. 4. Ulcerele de contact şi granuloamele răspund la tratamentul cu H2 blocante prin redu cerea de acid şi proprietăţile anti-inflamatorii, pe o perioada prelungită de timp cel puţin 6 luni. Cisaprida ar trebui să fie utilizată în cazul când esofagograma este sugestivă, după cum sa menţionat mai sus. Tehnicile chirurgicale de îndepărtare, injecţiile intralezionale cu steroizi, şi injectarea toxinei botulinice pot fi necesare. 5. Stenoza laringiană cere, de continuat reducerea maximă a refluxului de acid pe perioade lungi de timp. Combinaţiile de H1 blocante şi cisapridă sunt utile. Terapia chirurgicală pentru stenoză este aproape întotdeauna necesară, dar terapia antireflux preoperatorie şi postoperatorie prelungită este esenţială. 6. Laringospasmul paroxistic pune viaţa în pericol şi ar trebui să fie tratate energic, aşa cum se menţionează mai sus în stenoza laringiană.
Datele obţinute din studiile efectuate arată un rezultat terapeutic bun, remarcabil de la majoritatea pacienţilor care au tulburări laringiene, ca rezultat al BRGE. Datele privind rezultatele tratamentului antireflux pentru aceste tulburări sunt remarcabile, reale, dar cunoscute doar celor care au cunoştinţe şi convingere pentru a trata problema. Preocupările majore sunt:
Bibliografie
ASPECTE STATISTICE ALE EPISTAXISULUI ÎN SCM SFÂNTA TREIME Vasile Cabac, Ludmila Tihonova, Petru Castraveţ, Oleg Grumeza, Ludmila Ianacoglo, Albina Grecova Catedra Otorinolaringologie USMF «Nicolae Testemitanu» Summary Statistics aspects of epistaxis in SCM Sf. Treime Forty nine patients (26 males and 23 females) of 20 to 80 ages, who were medically treated at the ORL section of the Municipal Hospital Sf. Treime, were investigated. The obtained results demonstrate that: no sex predilection exists for nosebleeds, approximately 90% of nosebleeds can be visualized in the anterior portion of the nasal cavity, most cases of epistaxis do not have an easily identifiable cause, bat in the most cause is meeting at hypertensive patients. Rezumat Au fost investigaţi 49 de pacienţi (26 bărbaţi si 23 femei ) în vîrsta de 20-80 ani, internaţi in secţia ORL SCM Sf. Treime. Rezultatele obţinute arată că repartizarea după sex este 1:1, in 90% cazuri se apreciază epistaxis anterior, in majoritatea cazurilor e greu de stabilit cauza directă, dar totuşi predomina prezenţa HTA la pacienti. Actualitatea Epistaxisul (hemoragie nazală, nosebleed)-provine de la cuvîntul grecesc „staxis” -a curge picatura cu picatura. Este una din cele mai frecvente urgenţe în ORL. Are un caracter benign în 90% din cazuri, dar poate constitui şi cauza de deces, ceea ce impune o abordare diagnostică completă şi un tratament imediat şi eficient pentru stoparea sîngerării. În funcţie de sursa sîngerării, epistaxisul este clasificat în epistaxis anterior şi posterior. Hemoragia este în majoritatea cazurilor anterioară, epicentrul acestei zone de anastamoză între sistemul carotidian extern şi cel intern se află regiunea anterioară a septului nazal, constituind pata vasculară Valsava-Kiselbach (zona Little).Epistaxisul posterior – sursele sîngerării sînt ramurile arterei sfenopalatine (din Artera Carotică Externă), regiunea posterioară a cavităţii nazale sau nazofaringele. Incidenţa hemoragiilor nazale este crescută la copii (între 2-10 ani) şi la vîrstnici (60-80 ani). Cauzele sîngerării nazale pot fi locale sau generale (epistaxis simptomatic). Epistaxisul-cauze locale: traumatismul local (cauterizări frecvente, intubaţie prelungită cu sondă transnazală), corpi străini intranazali, procese inflamatorii, procese infecţioase (specifice, nespecifice), epistaxisul spontan (idiopatic)-frecvent întîlnit la copii şi adolescenţi, rinolitiază, rinită atrofică şi altele. Epistaxisul-cauze generale: hipertensiunea arterială esenţială, sau secundară-criza hipertensivă, alcoolismul, dereglări hormonale şi metabolice, vasculopatii, coagulopatii, boli infecţioase, medicamente-aspirin, varfarin, diclofenac, clopidogrel. Obiectivele Analiza incidenţei epistaxisul în SCM Sf.Treime pe perioade lunilor ianuarie-mai 2010. Scopul studiului dat a fost studierea unor aspecte statistice ale epistaxisului la maturi în SCM Sf.Treime dupa sex, virsta, durata spitalizarii, cauzele (diagnosticul principal si boli concomitente), complicatiile posthemoragice.
Studiul prezent are la bază o analiză complexă multiplanică a observaţiilor clinice a 49 de pacienţi de vîrstă diferită (20-80 ani) cu epistaxis în SCM Sf. Treime în perioada lunii ianuarie-mai 2010.Pacienţii internaţi cu diagnosticul dat au fost studiaţi după sex, vîrsta, boli de bază şi concomitente, media zi-pat şi altele. Rezultate obţinute Rezultatele cercetărilor au arătat că pe parcursul lunilor ianuarie-mai 2010 în secţie ORL au fost internaţi total 620 pacienţi, dintre care cu diagnosticul de epistaxis au fost înregistrate 49 de cazuri, ce a constituit 7.9%. Tabel 1 Morbilitatea cu epistaxis la maturi conform vîrstei şi sex.
Rezume: conform rezultatelor obţinute se observă că epistaxisul se întîlneşte mai frecvent la vîrsta >66ani, fără predominarea sexului. Durata spitalizării a constituit ( zi/pat) mediu = 5.33 zile minimum = 2 zile maximum = 16 zile
1. Epistaxis pe fon de Hipertensiune Arteriala (HTA) in 45 de cazuri, ce constitue 92%. 2. Epistaxis postraumatic (starea dupa septoplastie si polipotomie in perioada precoce; lovitura directă a piramidei nazale fara deplasarea oaselor nazale) in 2 cazuri, ce constitue 4,08%. 3. Epistaxis dupa IRVA (gripa) 1 caz , constitue 2%. 4. Epistaxis pe fon de rinita cronica atrofica 1caz ,constitue 2%.
1. Diabet zaharat tip ΙΙ, forma subcompensata (4%). 2. Boala pulmonară cronică obstructivă (BPCO) (4%). 3. Cardiopatie ischemică. Angor pectoral (19%). 4. Distonie neurovegetativă (2%). 5. Hepatită cronică mixtă cu trecerea in ciroză. Ascită. Hipertensiunea portală (2%). 6. Encefalopatie toxico-metabolică (etilică) (2%). 7. Lupus eritematos sistemic (2%). Complicaţiile posthemoragice 1. Anemie posthemoragică gradul ΙΙ-ΙΙΙ (4%). Depistări primare: caz-nou = 98% Diagnostic Sursele anterioare de hemoragie sunt vizibile la o examinare directă cu un specul nazal şi lumină puternică. Daca sursă nu poate fi depistată, iar hemoragia este puternică sau recurentă, este necesara efectuarea unei endoscopii. Următoarele teste de laborator sunt recomandate in prezenţa unei hemoragii grave sau daca este suspectată o coagulopatie: - Hematocritul – în prezenţa unei hemoragii persistente. - Numărarea formulei sangvine (NFS) - in prezenta unui epistaxis recurent sau a unei tulburari de coagulare. - Timpul de Sîngerare (TS) – acest test se efectuează la suspecţie unei coagulopatii. - Timpul de protrombina – testul se efectuează dacă pacientul primeşte preparate anticoagulante, ca varfarină sau, daca este suspectată o afectiune hepatică. Alte teste: - Tomografia computerizata (CT) – poate fi efectuata daca se suspecteaza prezenta unui corp strain, o tumora, o fractura sau sinuzita. - Angiografia este rareori indicată.
▪ Tamponamentul anterior (94%) ▪ Tamponamentul posterior in 3 cazuri (6,%) ▪ Tratamentul conservativ: -hemostatice (sol Etamzilat 12,5% 2ml, sol Acid aminocapronic 100ml) -preparate antioxidante (Vitamina C 2%-10%, 2-10ml i/m,i/v) -antihipertensive (tab.Captopril, Lopril, Metoprolol si alt.) -local rece (punga cu gheata) in regiunea fronto-nazala, occipitala -antibioticoterapie -restituirea volumului volemic circulator (sol. NaCl 0,9% 200-400ml, Glucoza 5% 200ml) Concluzii 1. Epistaxisul ocupa locul intii in urgentele ORL 2. Raportul intre barbati / femei este egal; pina la virsta de 35-40 ani se intilneste mai des la barbati, cauza fiind traumatismul nazal. Dupa 65 ani frecventa creste la femei- cauza fiind HTA. 3. Cauza principala in epistaxis ramine HTA. 4. La 50% din pacienţii se dezvoltă epistaxisul primar pe fon de HTA esenţială, care n-au primit tratamentul antihipertensiv permanent. La aşa cazuri pacienţii necesită fi investigaţi pe deplin, şi consultaţi de către medici- internist si cardiolog.
1. Calarasu R., Ataman T., Zainea V. Manual de patologia Otorinolaringologica si chirurgie cervicofaciala , Bucuresti 2002 2. Yunge-Hsiang Chu & Jih - Chin Lee (2009). "Unilateral Epistaxis". New England Journal of Medicine 361: e14. 3. Nose Bleed/ Epistaxis Treatment Medicina Online.net.Retrived 2010-03-15. 4. Sport injuries: their prevention and treatment / L. Peterson & P. Renstrom, published by “Martin Dunitz”, London, 1995. 5. Fisele medicale si foi statistice din sectie ORL luna ianuarie-mai 2010. EXPERIENŢA NOASTRĂ ÎN TRATAMENTUL FIBROMULUI NAZOFARINGIAN Sergiu Vetricean, Andrei Antohi, Andrei Bajureanu, Eduard Cernolev, Boris Chirtoca, Eudochia Reşetnicov Catedra Otorinolaringologie USMF “Nicolae Testemiţanu" Summary Our Experience in the Treatment of Nasopharyngeal Angiofibroma Nasopharyngeal angiofibroma (NA) is a benign tumor, highly vascularized with an agressive behavior , eventually invading endocranially and affecting other vital structures of the skull. NA is still a difficult disease to manage , because it has an anatomically difficult position and a high risk of intra- and post-operatory complications. NA is mainly treated surgically . Rezumat Angiofibromul nazofaringian este o tumoare benignă, bogat vascularizată cu o evoluţie agresivă prin invazia bazei craniului şi structurilor vitale,care rămîne şi pînă în prezent o problemă dificilă. Aceasta în primul rînd este strîns legată de localizarea şi caracterul creşterii neoformaţiunii, dar şi de dezvoltarea complicaţiilor intra- şi postoperatorii. Principala metodă de tratament a angiofibromului nazofaringian este înlăturarea chirurgicală a acestuia. Actualitatea temei Incidenţa angiofibromului nazofaringian în contingentul de tumori benigne ale nazofaringelui atinge cifra de 50% , situînduse astfel pe primul loc. După cum rezultă din însuşi denumirea patologiei , angiofibromul nazofaringian se întîlneşte în perioada de pubertate, doar la persoanele de genul masculin. De obicei după 25 ani se determină o involuţie treptată a tumorii. Au fost descrise însă şi cazuri de îmbolnăvire a băieţilor de 8 ani, şi la barbaţi de 37, 48, 49 ani. Se cunosc şi cazuri de apariţie a tumorii la femei, dar majoritatea autorilor le clasifică drept fibroame nespecifice, polipi vascularizaţi. [1,2] Etiologia şi patogenia patologiei nu sunt încă pe deplin elucidate, iar teoriile existente(virală, inflamatorie) rămîn argumentate insuficient. Însă trebuie de subliniat că teoria hormonală a atras atenţia asupra nivelului crescut de estrogeni sau deficitul de androgeni în apariţia şi dezvoltarea angiofibromului(Martin şi coautorii 1964). Analizînd datele histologice, se descrie de obicei o reţea vasculară bogată, încadrată într-o stromă fibrosă foarte groasă formată din celule fusiforme, încadrată într-o matriţă densă de colagen.Un aspect specific, caracteristic angiofibromei nazofaringiene, este lipsa ţesutului muscular neted împrejurul acestor vase, favorizînd astfel hemoragiile profuze. [2,5,6,7] După cum am mai spus principala metodă de tratament rămîne a fi cea chirurgicală. Spre deosebire însă de înlăturarea altor neoformaţiuni benigne ale acestei zone, înlăturarea angiofibromul nazofaringian este însoţită de riscul unei hemoragii masive, uneori chiar cu sfîrşit letal, totul bazînduse pe vascularizarea bogată a angiofibromului nazofaringian ,din care cauză şi biopsia este contraindicată,dacă diagnosticul clinic este cert. Hemoragiile masive intraoperatorii indică spre o pregatire preoperatorie minuţioasă, îndreptată spre minimalizarea pierderilor sanguine la înlăturarea angiofibromului.Cu acest scop se utilizează un şir de metode de sclerozare a tumorii: infiltraţia cu soluţie Novocaini 0,25%, infiltraţia cu alcool etilic de 70%, ligaturarea arterei carotide externe. După unele date din literatură aceste tactici reduc de 2-5 ori riscul intraoperator al hemoragiilor. Alte date arată că hormonoterapia(estrogeni) în doze de la 2-100mg/24 ore pe o perioadă de 2-3 săptămîni, duc la micşorarea în dimensiuni a angiofibromei şi la micşorarea pierderilor de sînge. [2,3,5] Alte metode de tratament cum ar fi: radioterapia nu şi-au găsit eficacitatea, deoarece angiofibromul nazofaringian este tipul de tumoră rezistentă la acest tratament.Majoritatea autorilor consideră drept efective metodele de înlăturare a angiofibromului nazofaringian - operaţiile după Moure şi Rouge- Denker,în condiţii de hipotonie dirijată. [2,3,6]
Lucrarea prezintă un studiu retrospectiv şi unul efectuat în baza literaturii de specialitate disponibile, tratatelor editate referitor la patologia studiată, cît şi a materialelor oferite de serviciul internet. În lucrare au fost incluşi 67 de bolnavi (studiu retrospectiv) cu diagnosticul de angiofibrom nazofaringian juvenil, operaţi pe perioada anilor 1985 - 2005 în Clinica Otorinolaringologie a SCR. Vîrsta pacienţilor varia de la 15-31 ani. Mai mult de jumătate dintre ei (56,3%) aveau vîrste cuprinse între 16 şi 20 ani, ceea ce corespunde datelor majorităţii autorilor. Diagnosticul s-a stabilit în baza : datelor de anamneză, datelor de endoscopie nazală şi a nazofaringelui, computer tomografia şi a datelor de biopsie. Rezultate şi discuţii Pentru stabilirea unui diagnostic preoperator ce ar permite alegerea procedurii chirurgicale optime de tratament se utilizează diverse clasificări. Însă o importanţă practică majoră o au clasificările dupa Fisch şi Chandler [4,5]: Tabel 1 Clasificarea angiofibromei nazofaringiene după Fisch şi Chandler
Din totalul de 67 de bolnavi, doar la 18 din ei, tumoarea era limitată la nivelul nazofaringelui; în restul cazurilor se evidenţia o invadare a celulelor etmoidale, a sinusurilor maxilare şi a sinusului sfenoidal. Operaţiile sau efectuat sub anestezie generală intratraheală în condiţii de hipotonie dirijată, cu utilizarea arfonadei sau Nitroprusiatului de Natriu. În 5 cazuri, bolnavilor li s-a aplicat traheostoma, iar în 7 s-a ligaturat artera carotidă externă. În ceea ce priveşte tehnicile chirurgicale, în 15 cazuri s-a utilizat tehnica Moure, iar în 52 Rouge-Denker. După înlăturea tumorii sau aplicat tamponamente anterior şi posterior. Înlăturarea definitivă a tamponametului s-a efectuat pe parcursul 2- 4 zile. Cu scop de prevenire a recidivelor angiofibromei nazofaringiene, bolnavilor li s-a administrat testosteron 25 mg*2ori/săptămînă, pe o perioadă de 3 luni. În majoritatea cazurilor perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii. La 4 pacienţi, după înlăturarea tamponamentului hemoragia s-a restabilit, fiind necesar tamponament secundar. Recidiva angiofibromei nazofaringiene a fost înregistrată în 3 cazuri. A fost constatat şi un caz de deces, ca rezultat al trombemboliei arterei pulmonare, care s-a dezvoltat la a 3 zi după operaţie.
Bibliografie
DESPRE POSIBILITĂŢILE TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE ÎN DIAGNOSTICUL OTITEI MEDII CRONICE SUPURATE Sergiu Vetricean, Andrei Antohi, Irina Cuţitari, Cezara Leşan, Ludmila Pojoga Clinica de Otorinolaringologie USMF “Nicolae Testemiţanu” Summary Possibilities of computerizing tomography in the diagnosis of chronic suppurative otitis media To make ear surgery interventions it is necessary to know thoroughly the state of anatomical structures of middle and internal ear. Physical examination and radiological data traditionally do not offer the necessary information about the status of those anatomical structures. Temporal bone CT scan appearance allowed non-invasive objective assessment of the status of ear structures. Rezumat Pentru efectuarea intervenţiilor otochirurgicale conform cerinţelor contemporane este necesară cunoaşterea amănunţită a stării structurilor anatomice ale urechii medii şi interne. Datele examenului obiectiv şi radiologic tradiţional nu oferă informaţia necesară despre starea structurilor anatomice menţionate. Apariţia Tomografiei Computerizate a osului temporal, a permis aprecierea obiectivă şi neinvazivă a stării structurilor auriculare. Materiale şi metode Pînă în prezent au fost efectuete un şir de studii clinice care demonstrează eficacitatea metodei date în depistarea modificărilor distructive din sistemul urechii medii. Scopul actualei lucrări constă în aprecierea posibilităţilor Tomografiei Computerizate în diagnosticul otitei medii cronice supurate. Am utilizat metoda Tomografiei Computerizate cu rezoluţie înaltă, în secţiune axială şi coronară, cu pasul tomografului de 2 mm şi grosimea secţiunii de 2 mm. Instalaţia tomografică spiralată multisecţională este una ultraperformantă şi permite o analiză extrem de vastă a imaginilor, de pînă la 3-4 mii la o singură examinare, durata de expoziţie fiind doar de 5-30 secunde. Tomografia computerizată s-a dovedit a fi o metodă diagnostică neinvazivă şi foarte informativă în determinarea schimbărilor patologice la nivelul urechii medii şi interne. Odată cu folosire sistemelor spiralate de peste 16 secţiuni şi cu perfecţionarea filtrelor de reconstrucţie a devenit posibilă vizualizarea celor mai neînsemnate modificări în structura sistemului urechii medii. Posibilităţile tomografului de a reliza reconstrucţia tridimensională a imaginii garantează o vizualizare clară a topografiei structurilor patologice, iar reconstrucţia multiplanică pe curbă, permite o analizare detaliată şi corectă a acestora. Tomografiile multisecţionale de viteză mare, comparativ cu tomografele de 2, 4 şi 16 secţiuni, permit înlăturarea artefactelor şi erorilor apărute la mişcare asigurînd o contrastare de calitate şi o rezoluţie de nivel submilimetric oferind o imagine anatomică clară. Studiul a cuprins 78 de pacienţi cu diferite forme de otită medie cronică supurată (mezotimpanita- 25, epitimpanita- 19, epimezotimpanita- 34), care s-au aflat la tratament în Clinica ORL a USMF „N. Testemiţanu” (fig. 1). 
Fig. 1
 
Fig.2 Lanţul osicular  
Fig.3 A- Cavitate postoperatorie B- Labirintul osos Schimbǎrile tomografice caracteristice otitei medii cronice supurate pot fi divizate în 4 grupe:
Concluzii
Bibliografie
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||