Anatomie şi fiziologie

Boala ulceroasă gastro-duodenală este una dintre cele mai răspândite afecţiuni, care prin căutările metodelor elocvente de tratament şi diagnostic uneşte în strânsă alianţă specialiştii de diferite profiluri: internişi, chirurgi, endoscopişti, radiologi, farmacologi, etc.

Are o incidenţă crescută (10-12%), constituind o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate, în deosebi în ţările industrializate (I.Vereanu, 1997).

Conform datelor acad. M.Cuzin (1994) morbiditatea prin boala ulceroasă în ţările cu economia dezvoltată este de 400-500 cazuri la 100.000 de persoane, iar ca potenţial de invalidizare ea cedează doar afecţiunilor cardiovasculare. În SUA se înregistrează 3,5 mln. de ulcere noi pe an (S.Duca, 1995). În Moldova morbiditatea bolii ulceroase în 1995 a constituit 12,2 la 10.000, iar în Chişinău – 14,6. Printre populaţia urbana e întâlnită de 2 ori mai des decât printre cea rurala. Toate acestea mărturisesc în favoarea momentului psihogen, ne ignorând, dealtfel ceilalţi factori nocivi în originea ulcerului.

Deşi termenul “boala ulceroasă” este foarte familiar şi integru, prezentând această afecţiune ca o suferinţă a întregului organism, din punct de vedere atât a etiopatogeniei, cât şi în ceia ce priveşte tactica medicală şi procedeele chirurgicale, e necesar, de fiecare dată, să concretizăm sediul ulcerului – în stomac sau în duoden.

Bărbaţii suferă de această boală aproximativ de 4 ori mai des decât sexul frumos (S.Schwartz, 1999). Aproape în jumătate de cazuri ulcerul apare în perioada de copilărie sau adolescenţă; la femei – fiecare al 3-lea caz revine perioadei de menopauză. Raportul dintre ulcerul gastric şi cel duodenal în R.Moldova este de 1:10. După alte statistici acest raport este de 1:12,5 (M.Cuzin, 1994), 1-4 (S.Duca, 1995; N.Angelescu, 1997). Localizarea gastrică predomină în vârsta după 50-60 ani, cea duodenala – între 30-40 ani.

Pentru a ne descurca mai bine în toate problemele, care urmează, e necesar să ne iniţiem la început în întrebările de anatomie şi fiziologie a tractului digestiv superior.
I. Anatomie şi fiziologie

Stomacul este situat între esofag şi duoden şi are 2 pereţi: anterior şi posterior, care se unesc prin 2 margini: curbura mică şi curbura mare. Deosebim următoarele 4 părţi componente:

1. 
   partea cardială – prelungire a esofagului (împreună cu porţiunea respectivă a esofagului formează cardia cu sfincterul cardioesofagian şi valvula Gubaroff);
   
2. 
   porţiunea pilorică cu trecerea în duoden şi sfincterul piloric;
   
3. 
   corpul stomacului – porţiune intermediară;
   
4. 
   fundul stomacului (porţiunea fundică).
   

Vascularizarea stomacului este asigurată de trunchiul ciliac şi ramificările sale:

a.gastrică stângă (coronară) – cel mai important izvor a.gastrică dreaptă, a.gastro-epiploică dreaptă, a.gastro-epiploică stângă. În porţiunea fundică alimentaţia are loc din aa.gastrice scurte, ramuri ale a.lienale.

Venele cu aceleaşi denumiri sunt afluente a v.portă. În regiunea cardiei are loc anastomoza porto-cavală dintre venele stomacului şi cele ale esofagului, care capătă mare valoare în ciroza hepatică. Anastomozele arterio-venoase sunt situate, în principal, în submucoasă şi secundar în mucoasă.

Limfaticele stomacului sunt organizate de asemenea dintr-un plex submucos şi comunică cu limfaticele esofagului inferior şi mai puţin cu limfaticele duodenului.

Se disting 4 zone gastrice de drenaj limfatic:

zona I – cuprinde regiunea superioară a micii curburi, limfa fiind drenată în ganglionii din jurul arterei gastrice stângi;

zona II – regiunea distală, antrală a micii curburi este drenată în ganglionii suprapilorici, în jurul a.gastrice dreaptă;

zona III – cuprinde porţiunea proximală a marii curburi cu drenaj în ganglionii grupaţi în jurul arterei gastro-epiploice stângă şi a arterei lienale;

zona IV – cuprinde regiunea antrală a marii curburi, cu drenaj în ganglionii gastro-epiploici drepţi şi cei subpilorici.

Inervaţia stomacului cuprinde fibre de origine simpatică şi parasimpatică.

Simpaticul ea naştere din coloana intermedio-externă a măduvei, între C₈ şi L₂ şi inervează stomacul prin intermediul nervilor splanici; fibrele nervoase se i-au naştere din ganglionul semilunar ajung la stomac sub formă ramurilor trunchiului ciliac.

Parasimpaticul (nervii pneumogastrici vagali) este constituit în nuclei de origine bulbară. La nivelul esofagului abdominal distingem pneumogastricul anterior (stâng) şi posterior (drept).

Vagul (parasimpaticul) face legatură între hipotalamusul anterior şi stomac; el permite astfel ca stomacul să suporte efectul stimulator cortical. Simpaticul asigură legatura între partea posterioară a hipotalamusului şi centrii simpatici din trunchiul cerebral şi maduvă.

Din punct de vedere fiziologic – simpaticul este inhibitor al motricităţii şi al secreţiei gastrice; el este deasemenea vazoconstrictor şi deschide şunturile arterio-venoase din submucoasa gastrică. Aceste ultimele două acţiuni deminuează circulaţia sanguină în mucoasa gastrică; vagul are efect invers: el este nervul motor şi secretor al stomacului, el este vasodilatator şi închide şunturile arterio-venoase de la nivelul plexului submucos. Hipotalamusul este organul de legătură între mucuoasă şi mediul extern, de stress, care (prin intermediul centrilor corticali şi subcorticali) acţionează asupra echilibrului existent la nivelul mucoasei gastrice şi duodenale, între factorii de agresiune (acţiunea clorhidro-peptică) şi factorii de apărare (mucoasa gastrică, mucus, proteine protectoare, substanţe alcaline). Ruperea acestui echilibru, în sensul creşterii agresiunii sau scăderii puterii de apărare a mucoasei, duce la apariţia leziunilor.

Duodenul este prelungirea stomacului fiind alcătuit din 4 părţi:

1. 
   partea orizontală superioară, care conţine bulbul duodenal, cu o lungime de 3-4 cm;
   
2. 
   partea descendentă (9-12cm), care se întinde de la joncţiunea duodenală superioară până la joncţiunea duodenală inferioară şi unde se află papila Vater cu sfincterul Oddi;
   
3. 
   partea orizontală inferioară (1-9cm) situată posterior de mezenterium;
   
4. 
   partea ascendentă (6-13cm), care trece în intestinul subţire formând joncţiunea duodeno-jejunală (Treitz).
   

Vascularizarea duodenului este asigurată de a.pancreato-duodenală superioară (din a.gastro-duodenală) şi de a.pancreato-duodenala inferioară, ieşită din a.mesenterică superioară.

Inervaţia vine prin nervii vagali şi un şir de plexuri: celiac, mezenteric superior, hepatic, gastric superior şi inferior, gastro-duodenal etc.

Pereţii gastrici şi duodenali sunt constituiţi din 4 straturi: seroasă, musculară dispusă în strat longitudinal, circular şi oblic. Între stratul longitudinal şi circular se gaseşte plexul nervos Auerbach. Urmează submucoasa, în care se găseşte plexul nervos Meissner şi mucoasa, care cuprinde multe glande şi este acoperită de epiteliu unistratificat, producător de mucus.

Glandele gastrice constituie cea mai mare parte a mucoasei. Pe baza caracterelor morfologice şi funcţionale glandele gastrice se diferenţiază în 3 categorii: cardiale, oxintice (fundice, parietale) şi antropilorice.

Glandele cardiale ocupă o suprafaţă redusă (pâna la 5 cm). În constituţia lor întră celule secretoare de mucus, alături de care secretă şi o substanţă amilolitică. Glandele fundice ocupă 75-80% din suprafaţa mucoasei, fiind dispuse în zona fundică şi corpul gastric. Celulele, care intră în constituţia acestor glande (celule principale, parietale, accesorii şi nediferenciate), conferă majoritatea componenţilor sucului gastric: HCl, factorul intrinsec, pepsinogenii din gr.I şi mucusul gastric.

Glandele pilorice ocupă 15-20% din suprafaţa mucoasei gastrice. În componenţa lor intră celule secretoare de mucus. Alături de elementele exocrine, majoritatea celulelor secretoare de gastrină (celule G) sunt încorporate în glandele antropilorice.

Stomacul este, deci, un organ glandular, cu secreţie mixtă, a cărui debit zilnic variază intre 1,5-3 litre, cu media 2,5 l.

Cercetări recente au pus în evidenţă la suprafaţa celulei parietale receptori pentru histamină, acetilcolină şi gastrină. Fiecare din aceşti factori poate stimula el însuşi secreţia acidă, acţiunea lor combinată având ca rezultat creşterea secreţiei acide. Receptorul histaminic poate fi neutralizat prin substanţele blocante de receptori H₂, cei acetilcolinic prin vagotomie, iar cel gastrinic prin antrectomie.

La nivelul duodenului în submucoasă există glande de tip Brunner, foarte numeroase şi mari în apropierea pilorului, al căror număr şi dimensiuni scade rapid mai jos de ampula Vater. Secreţia acestor glande este alcalină (pH 8,2-9,3) şi bogată în mucus cu acţiune protectoare.