Anatomie şi fiziologie

Anatomia patologică

În orişice hernie putem întâlni 3 componente:

1. 
   sacul herniar;
   
2. 
   porţile (orificiile) herniare (defectul parietal);
   
3. 
   conţinutul herniei.
   

Sacul herniar este format din peritoneu. De cele mai dese ori sacul se formează prin alungirea şi alunecarea treptată a peritoneului împins de organul care herniază. Forma sacului este variabilă: globuloasă sau cilindrică, însă de cele mai dese ori sacul este periform, având: un orificiu (gura sacului), o parte mai îngustă, aşezată profund, (gâtul sacului), o parte terminală, mai rotungită (fundul sacului) şi o parte intermediară (corpul sacului).

Sunt cazuri când sacul herniar poate lipsi. Absenţa totală a sacului este caracteristică herniilor ombilicale de tip embrionar (exomfalul) sau herniilor diafragmale posttraumatice.

Defectul parietal, punct sau zonă de rezistenţă diminuată a peretelui abdomino-pelvin, poate fi reprezentat de:

1. 
   un orificiu simplu (hernie femurală);
   
2. 
   un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastrică);
   
3. 
   un canal constituit dintr-un orificiu profund (intern), un traiect intraparietal şi un orificiu superficial (extern), situat subcutanat (hernie inghinală oblică).
   

Conţinutul herniilor este format, în marea majoritate a cazurilor, de intestinul subţire şi epiploon, mai rar de intestinul gros, vezica urinară, uter, anexe, etc. Se poate spune că, cu excepţia pancreasului, toate organele pot hernia.

Etiopatogenia

Cauzele apariţiei şi dezvoltării herniilor peretelui abdominal pot fi separate în 2 grupuri:

1. 
   locale;
   
2. 
   generale.
   

Cauzele locale sunt legate de particularităţile anatomo-patologice a peretelui abdominal, de existenţa aşa ziselor “locuri slabe”, consecinţă a “imperfecţiunii anatomice” (A.P.Crîmov), numite “puncte sau zone herniere”: zona canalului inghinal şi femural, a ombilicului; liniile peretelui abdominal – albă, Spigel, Douglas; triunghiului Petit, spaţiul Grynfelt-Lesgawt, gaura obturatoare, etc.

Printre factorii de ordin general putem deosebi factori predispozanţi, cum ar fi cel ereditar, vârsta, genul, constituţia şi starea musculaturii, obezitatea, modificarea organelor interne; şi factorii determinanţi care, la rândul lor, se despart în cei

1. 
   , care duc la creşterea presiunii intraabdominale: dereglări a tranzitului intestinal (constipaţie sau diaree), bronşitele şi pneumoniile cronice însoţite de tuse permanente, dereglări de micţiune (fimoza, adenomul de prostată, strictura uretrei), naşterea dificilă, cântarea la instrumentele de suflat, munca fizică grea, eforturi fizice permanente, etc.
   
2. 
   , care favorizează slăbirea musculaturii peretelui abdominal: graviditatea (mai ales repetată), îmbătrânirea, unele afecţiuni: ciroza, diabetul, insuficienţa tiroidiană, trauma peretelui abdominal, etc.
   

Clasificarea

La baza dividierii herniilor în diferite grupuri se află 3 principii:

1. 
   anatomo-topografic;
   
2. 
   etiopatogenic;
   
3. 
   clinic.
   

Din punct de vedere anatomo-topografic deosebim hernii: inghinale, femurale (crurale), ombilicale, epigastrale, a liniei Douglas, Spiegel, a triunghiului Petit, a spaţiului Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale, etc.

Conform principiului etiopatogenetic distingem: hernii congenitale şi căpătate (câştigate); postoperatorii (după orişice intervenţie chirurgicală); posttraumatice (după trauma peretelui abdominal); recidivante (după o herniotomie); patologice (în urma cirozei, ascitei).

După semnele clinice deosebim hernii:

1. 
   simple, reductubile (libere);
   
2. 
   ireductibile;
   
3. 
   hernii strangulate.
   
4. 
   În afară de aceasta herniile se mai împart în:
   
5. 
   hernii externe;
   
6. 
   hernii interne (hernie diafragmatică, paraesofagiană, paraduodenală, paracecală, a fosetei sigmoidiene, etc.);
   
7. 
   hernii veritabile (adevărate), în care distingem toate elementele constitutive;
   
8. 
   pseudohernii – în care lipseşte sacul herniar (hernia diafragmatică posttraumatică).
   

Simptomatologie

Pacienţii, purtători de hernii, acuză dureri, care pot fi simţite în 3 puncte: în locul de ieşire a herniei, în adâncul abdomenului şi în regiunea lombară. Durerea e mult mai pronunţată la început de hernie – cu formarea definitivă a herniei durerile îşi diminuează intensitatea. Deci, se observă un paradox clinic – cu cât e mai mică hernia, cu atât sunt mai mari durerile. Durerile îşi măresc intensitatea şi la eforturi fizice, în timpul mersului şi provoacă a doua plângere – scăderea potenţiei de muncă. În herniile mari, voluminoase bolnavii mai suferă de dereglări din partea tractului digestiv (greţuri, periodic vomă, meteorism, constipaţii), de asemenea au loc tulburări de micţiune (micţiune în porţii) şi dereglări sexuale.

La examenul obiectiv (iniţial în ortostatism şi după aceea în poziţie culcată) se observă o “tumoare herniară”, care apare şi dispare. Hernia apare în poziţie verticală, în timpul tusei, la încordarea peretelui abdominal. În poziţie orizontală “tumoarea herniară” dispare. Uneori pentru aceasta se cere o presiune blândă şi progresivă, începând de la fundul sacului. După reîntoarcerea conţinutului herniar în cavitatea abdominală (manevra taxis), degetul chirurgului (cel mic sau arătătorul) inspectează orificiul herniar, dimensiunile lui, situarea funicului spermatic, starea musculaturii şi a pereţilor traiectului parietal.

Lăsând degetul pe loc, în inel, şi rugând bolnavul să tuşească, avem o senzaţie specifică – impulsia la tuse. În herniile cu un inel mai larg impulsia este urmată de apariţia herniei şi de expansiunea ei.

Herniile care nu se pot menţine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obţine, se numesc hernii incoercibile.

În cursul acestor manevre poate fi apreciată natura conţinutului: sonoritatea la percuţie şi garguimentul (zgomotul hidro-aeric) la manevra taxis trădează prezenţa intestinului; senzaţia de masă păstoasă neregulată, mată la percuţie pune diagnosticul de epiploon.

Uneori, pentru a aprecia natura conţinutului, mai ales în herniile voluminoase, sunt necesare examene paraclinice, că: tranzitul baritat, irigoscopia şi irigografia, cistoscopia sau cistografia, etc.

Examinarea bolnavului în toate cazurile finisează cu un examen general şi complet al organismului pentru evaluarea stării generale şi a afecţiunilor coexistente, în scopul stabilirii tipului de anestezie şi a atitudinii terapeutice (mai ales la bătrâni).