Anatomie şi fiziologie

SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic al strangulării este determinat de 3 factori de bază:

1) dereglarea circulaţiei sangvine în organul starngulat;

2) dereglarea funcţiei organului;

3) fenomene cu caracter general, declanşate de strangulare.
In debut depistăm 3 semne:

a) durere bruscă, violentă în regiunea herniei;

b) creşterea rapidă a volumului herniei si încordarea tegumentelor;

c) ireductibilitatea fulgerătoare a herniei.

Durerile la început pot fi simţite şi în alte regiuni ale corpului dar în regiunea herniei sunt permanente. În debut durerile pot provoca şocul. Odata cu dezvoltarea necrozei durerile pot diminua, provocând iluzia dezincarcerării herniei.

După dureri se instalează ocluzia intestinală, cu stoparea gazelor şi materiilor fecale, cu greturi şi vărsături la început bilioase (reflexogene) mai târziu cu conţinut intestinal şi în sfârşit fecaloid. Nu trebuie uitat aforizmul renumit al lui Mondor: “În fiece caz de ocluzie intestinală să fie examinate porţile herniare în căutarea herniilor strangulate”. Acest celebru postulat se referă în primul rând la herniile femurale.

După 6-12 ore, starea generală a bolnavului se alterează, tahicardia se accentuiază, apar tulburări de ritm, alterarea rapidă a stării generale – expresia feţei suferindă, limba uscată şi saburată, respiraţia accelerată, superficială, presiunea arterială diminuată. Bolnavul în lipsa tratamentului chirurgical se îndreaptă rapid spre sfârşitul letal, care survine în 2-4zile.

HERNIILE INGHINALE

Constituie 80-90% din toate herniile (N.Angelescu, 2001; V.Saveliev, 1992). Sunt situate în triunghiul lui Venglovski: inferior – ligamentul inghinal – Pupart; superior – linia orizontală care uneşte întretăierea segmentului extern cu cel mediu al ligamentului inghinal cu muşchiul rect; medial – latura externă a muşchiului rect. Deosebim hernii inghinale oblice (externe) şi directe (mediale). Hernia inghinală oblică mai împarte în hernie căpătată (câştigată) şi congenitală.Hernia inghinală oblică căpătată apare la nivelul fosetei externe şi în dezvoltarea sa ea repetă traiectul canalului inghinal trecând prin orificiul intern (foseta inghinală externă), prin canal şi orificiul extern (superficial), delimitat de pilierii tendinoşi (intern, extern).

În evoluarea sa hernia inghinală oblică trece următoarele perioade:

1. 
   stadiul preherniar – hernia se află la nivelul orificiului profund;
   
2. 
   hernia interstiţiala sau intracanalară, când organul herniat se află între
   
3. 
   cele 2 orificii;
   
4. 
   hernie incipientă (bubonocel) – sacul herniar atinge orificiul extern;
   
5. 
   hernie inghinală completă (hernie funiculară) – sacul herniar alunecă paralel funicului spermatic până la baza scrotului;
   
6. 
   hernie inghino-scrotală (sau inghino-labială) – sacul coborât în bursa scrotală sau în labiile mari, sacul însă nu comunică niciodată cu
   
7. 
   vaginala în hernia câştigată. Sunt de 5 ori mai frecvente decât cele directe.
   

Hernia în perioada a 5-a de dezvoltare capătă uneori dimensiuni enorme şi aduce bolnavului multe inconvenităţi în timpul mersului, lucrului, actului sexual, actului de micţiune şi de defecaţie.

Hernia inghinală oblică exsternă congenitală se caracterizează prin persistenţa canalului peritoneo-vaginal. Este ştiut că către luna a VII de dezvoltare embrionară testicolul se află la ieşirea din canalul inghinal, iar la momentul naşterii (luna a IX ) testiculul se află în scrot înconjurat de tunica vaginalis propria şi tunica vaginalis comunis (fascia transversalis). Procesul vaginal peritonial (vaginala) către momen­tul acesta se obliterează şi formează un tract fibres (ligamentul Cloquet). În unele cazuri obliteraţia n-are loc şi canalul peretoneo-vaginal rămâne deschis, unde patrund viscerele abdominale (intestinul). Testiculul în aceste cazuri se află la fundul sacului herniar împreună cu intestinul, formând unul din pereţii sacului.
HERNIA INGHINALĂ DIRECTĂ (medială), supranumită “de slăbiciune”, graţie rezistenţei scăzute pe care o prezintă peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach) format doar din fascia transversalis.

Se formează prin punctul slab descris la nivelul fosetei inghinale mijlocii; se observă mai frecvent la bătrâni şi la adulţii cu peretele slab, şi este considerate “hernie de slăbiciune”. Colul sacului, care este de obicei larg, este situat medial de artera epigastrică. Spre deosebire de cea ob1ică, hernia inghinală directă nu trece prin orificiu intern şi canalul inghinal ci, numai prin orificiu extern. Sacul herniar împinge înaintea sa grasimea preperitoneală (lipom preherniar) şi fascia transversalis şi este situat medial de funicul. Forma herniei este rotundă (spre deosebire de cea oblică care este periformă), ea nu coboară nici odată în scrot şi nu poate fi congenitală, se strangulează mai rar, mai des este însă bilaterală

Hernia inghinală oblică internă (vezico-pubiană) numită astfel datorită direcţiei traiectului său; se formează prin foseta inghinală internă; ea este întâlnită rar, cu preponderenţă la bătrânii cu peretele musculo-aponeurotic foarte hipotrofiat.

Hernie inghinală prin clivaj (prin alunecare) se formeaz atunci când conţinutul sacului herniar devine unul din organele situate retroperitoneal (vezica urinarn, cecul, colonul ascendent şi descendent), care în acest caz constituie unul din pereţii sacului, fapt ce mult importă în tratamentul chirurgical.

Particularităţile herniei prin clivaj sunt: diametrul mare al orificiului extern, dimensiunile mari şi forma rotundă a herniei, cu caracter păstos,deseori parţial ireductibilă; bolnavii adesea acuză dizurii (sindromul micţiunii repetate). Uneori pentru concretizarea diagnosticului se cer investigaţii suplimentare (cistografia, irigografia).

Diagnosticul diferenţial e necesar de petrecut între hernia directă şi cea oblică. Hernia inghinală cere diferenţiere cu hidrocelul, varicocelul, tumorile de testicul, testiculul ectopic, hernia femurală, chistul şi lipomul cordonului, abcesul osifluent, rece.