– feritina serică = investigația de primă intenție în diagnosticul anemiei feriprive !!!
– este singura anemie hipocromă în care scade feritina!!!
– cauze:
● aportul insuficient (malnutriție)
● deficit de absorbție (malabsorbție, excizie chirurgicală a duodenului)
● deficit de transport (atransferinemie)
● deficit de utilizare (intoxicație cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe)
● pierderi în exces (sângerări GI/ genitale, hemoragii, hemoliză, lactație)
● consum crescut (sarcină, lactație, copii, adolescenți)
– paraclinic:
a) Hb, Hct, Er (număr și indici eritrocitari)
b) bilanțul Fe (sideremia, CS, CTLF, feritinemia, hemosiderina)
c) examen morfologic: sânge și maduvă hematogenă
d) alte teste utile în anemia feriprivă:
■ protoporfirina eritrocitară
■ receptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrin
receptor)
Anemii
■ Protoporfirina eritrocitară
→ este crescută în tulburări ale sintezei hemului (anemie feriprivă, intoxicații cu Pb, anemie sideroblastică)
→ poate fi folosit ca test screening pentru identificarea anemiei feriprive sau a intoxicației cu Pb
→ nu poate face diferențierea între anemia feriprivă și intoxicația cu Pb sau anemia din procesele inflamatorii sau neoplasme
■ Receptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrin receptor)
→ rol: transportul Fe legat transferină în interiorul celulei
→ este exprimat pe suprafața celulelor care necesită Fe și acționează ca un transportor al moleculelor de Fe
→ deoarece precursorii eritrocitari prezintă cel mai mare număr de receptori pe suprafața lor și deoarece acești receptori sunt eliberați în circulație, nivelul lor reflectă masa eritroidă din măduva hematogenă
→ valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de laborator!!!)
– cauza: CK inflamatorii (+IL-6) inhibă producția de Er prin stimularea sintezei hepatice a unui hormon reglator al nivelului de Fe (hepcidină), care blochează eliberarea Fe din macrofage și hepatocite
– la pacienții care asociază anemie feriprivă și inflamație, nivelurile feritinei pot fi intermediare
– ↑ CTLF se dezvoltă mai încet decât ↓ Fe seric
Anemii
Anemii
III. ANEMIA MEGALOBLASTICĂ
– este cauzată de scăderea sintezei de ADN
– precursorii Er sunt de dimensiuni mult mai mari decât normalul și se caracterizează printr-un asincronism nucleo-citoplasmatic
– metamielocitele gigante sunt și ele caracteristice anemiei megaloblastice (nucleu mare, în formă de potcoavă, uneori de formă neregulată, ce conține cromatină zdrențuită)
– megacariocitele megaloblasticepot fi anormal de mari, cu lipsa granulațiilor în citoplasmă, iar în megaloblastoza severă, nucleul poate fi hiposegmentat
Anemii
– etiologie:
a) deficitul de acid folic:
- aport scăzut/ malnutriție
- afectarea metabolismului folatului
- consum crescut
- malabsorbție
b) deficitul de cobalamină:
- malabsorbție prin producție inadecvată de factor intrinsec
- valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 4 ng/mL
Cobalamină - valori normale: 200-900 pg/mL
- valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 100 pg/mL
Anemii
Anemii
Anemii
Teste utile pentru diagnosticul diferențial între
deficitul de acid folic și deficitul de cobalamină
1. Determinarea acidului folic:
a) ↓ folatului seric
- este cel mai precoce indicator
- în deficitul de cobalamină, nivelul folatului seric poate fi mai mare decât așteptările
b) ↓ folatului eritrocitar
- este un indicator mai bun al rezervelor de folat tisular
- nu poate face diferența între anemia megaloblastică prin deficit de folat și cea prin deficit de cobalamină
Anemii
2. Determinarea cobalaminei serice:
– scade la marea majoritate, dar NU la toți
– valori normale pot fi întâlnite în deficitul de cobalamină cauzat de: deficit de TC II, defecte genetice ale metabolismului cobalaminei, niveluri crescute de TC I ce apar în boli mieloproliferative
– valori scăzute: vegetarieni (Atenție: cobalamină tisulară este N!!!), la persoanele care iau doze mari de acid ascorbic, în sarcină (25% din cazuri), în prezența deficitului de TC I, în anemia megaloblastică prin deficit de folat (30% din cazuri)
– în deficitul de cobalamină, nivelul folatului seric poate fi mai mare decât așteptările => în asocierea deficitului de cobalamină cu deficit de folat, nivelurile folatului seric sunt N
Anemii
3. Determinarea aciduriei metilmalonice:
– exceptând defectele genetice, aciduria metilmalonică este un indicator de încredere pentru deficitul de cobalamină
– în mod normal, în urină există urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi)
– în deficitul de cobalamină, ↑ metilmalonatul urinar (inferfera cu activit. MM mutazei – MetilmalonilCoA – Succinil CoA)
– administrarea de cobalamină restabilește excreția normală a acidului metilmalonic urinar în câteva zile
Anemii
4. Determinare acidului metilmalonic seric și a homocisteinei serice
– evaluează depozitele tisulare de cobalamină
– nivelurile lor ↑ înaintea ↓ cobalaminei serice sub normal
– în deficitul de cobalamină, crește nivelul seric al amândurora, și în plus se observă niveluri marcat ↑ ale acidului metilmalonic în LCR
– în deficitul de folat, crește numai nivelul seric acidului metilmalonic
– ↑ nivelurilor lor pot demonstra o deficiență a cobalaminei și folatului în organism, chiar și în condițiile unui nivel seric normal al cestora
Anemii
5. Testul Schilling (investighează absorbția de cobalamină și prezența FI)
– testul prezintă avantajul că poate furniza informații utile chiar și după ce deficitul de cobalamină a fost tratat corespunzător
– inițial, se administrează p.o cobalamină marcată radioactiv. După 2 ore se administrează i.m. cobalamină nemarcată radioactiv. Apoi se recoltează urina pe 24 ore și i se măsoară radioactivitatea.
– valori normale: în primele 24 de ore se excretă cel puțin 7% din cobalamina marcată radioactiv administrată
– dacă valorile sunt scăzute => se administrează cobalamină marcată radioactiv împreună cu FI:
a) dacă se corectează: anemie Biermer (deficit de FI)
b) dacă nu se corectează: alte cauze ce determină malabsorbție ileală de cobalamină
Anemii
– un test Shilling normal la un pacient cu certă deficiență de cobalamină poate indica o slabă absorbție a cobalaminei când este amestecată în alimente => se aplică testul Shilling modificat
– rezultatele testului pot fi influențate de: incompleta recoltare a urinei pe 24 de ore, afecțiuni renale care întârzie excreția cobalaminei => este necesară și dozarea creatininei urinare
– pacienții cu anemie aplastică au diferite grade de pancitopenie
– uneori numai o singură linie celulară este afectată și poate conduce la un diagnostic precoce (aplazie eritroidă, amegacariocitoză trombocitopenică). La acești pacienți, alte linii celulare vor deveni insuficiente în scurt timp (zile-săptămâni) permițând un diagnostic corect
Anemii
Anemii
V. ANEMIA HEMOLITICĂ
– proces patologic care constă în distrugerea Er => ↓ duratei lor de viață
– markerii de hemoliză patologică: BN, urobilinogenul urinar, hiperplazie eritroidă și reticulocitoză
– poate avea loc:
→ intravascular (incompatibilitate ABO, proteză de valvă cardiacă, anemie
hemolitică microangiopatică)
→ extravasculară (în splină)
Anemii
Haptoglobina
– are un T1/2 = 5 zile
– fiecare moleculă poate lega 2 molecule de Hb => complexul haptoglobină-Hb [T1/2 = 10-30 min] care ajunge la ficat, unde hemul din Hb este transformat in Fe și BV, iar BV este catabolizată în BR
– haptoglobina liberă din plasmă ↓ când se formează în exces complexe haptoglobină-Hb (AHAI; situații în care Er anormale sunt distruse în splină de către macrofage)
Hemopexina
– fiecare moleculă poate lega o moleculă de hem => complex hemopexină-hem [T1/2 = 7-8 ore] care ajunge la ficat, unde hemul este transformat in BR
– când întreaga cantitate de hemopexină este saturată cu hem, excesul de hem se leagă de albumină => methemalbumină
Anemii
Anemii
Alte investigații utile în anemia hemolitică
1. Testul Coombs direct
– esențial pentru diagnosticul AHAI
– detectează prezența Ac anti-Er sau prezența complementului legați de Er in vivo
– Er sunt spălate cu ser și apoi se toarnă peste ele ser care conține Ac anti-IgG. Dacă Er sunt acoperite cu IgG sau C3 se produce aglutinarea lor și testul este cosiderat pozitiv
– pozitivarea testului se poate asocia cu: reacții transfuzionale, AHAI, medicamente, hiper-γ-globulinemie
– pozitivarea testului nu semnifică întotdeauna scăderea duratei de viață a Er, deoarece rezultate pozitive au apărut și la persoane fără indicație clinică de hemoliză
Anemii
2. Testul de fragilitate osmotică a eritrocitelor
– sferocitoza ereditară este o anemie hemolitică ereditară prin defect de membrană, caracterizată prin hemoliză extravasculară
– în soluții hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidratează; în soluții hipotone, Er se hiperhidratează, devin sferice și în final hemolizează
– soluția 0,9% NaCl are aceeași osmolariate ca și plasma (soluție izotonă)
– când Er prezintă o fragilitate osmotică normală, ele încep să hemolizeze la o concentrație de 0,5% NaCl. Între 0,40–0,42% NaCl lizează 50% dintre Er, iar la 0,35% NaCl sunt lizate complet
– în sferocitoza ereditară (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi hemolizate mai rapid decât celulele normale în soluții hipotone
Anemii
VI. ANEMIA DIN INSUFICIENȚA RENALĂ
– boala de bază determină modificări particulare ale nivelului acidului folic, Fe și transferinei, care sunt agravate de insuficiența relativă a măduvei hematogene ce caracterizează anemia din bolile renale cronice
