Anexă din 8 noiembrie 2010
Yüklə 3,58 Mb.
|
|
de mai puţin de 6 luni ................... 2 între 7-12 luni .......................... 3 între 13-24 luni ......................... 4 de mai mult de 24 luni ................... 5
medicamente prescrise de medicul Dvs. curant? Vă rugăm să nu luaţi în calcul şi medicamentele eliberate fără prescripţie medicală (ca aspirina sau antiacidele). (încercuiţi un singur număr) Nu ................ 2 -> treceţi la întrebarea 24 Da ............................................ 1
Număr de medicamente prescrise de medicul Dvs. .......................... 28. În ultimele 6 luni, câte zile în total aţi fost internat într-un spital (oricare)? Dacă nu aţi fost internat nici o zi, vă rugăm să scrieţi 000. Număr de zile ...................................
spital, dar fără a fi internat (aţi venit acasă în aceeaşi zi)? Dacă nu aţi primit îngrijiri medicale în această perioadă, vă rugăm să scrieţi 000. Număr de zile ...................... Ne interesează modul în care aţi înţeles principiile terapiei de substituţie a funcţiilor renale+ 30. Ce înseamnă Kt/V ? răspuns corect .............................. 1 răspuns parţial corect ...................... 2 nu ştiu ..................................... 3 nu mă interesează ........................... 4
+ Pacientul răspunde în faţa cadrului medical 31. De ce este importantă greutatea cu care veniţi între două dialize ? răspuns corect .............................. 1 răspuns parţial corect ...................... 2 nu ştiu ..................................... 3 nu mă interesează ........................... 4
(încercuiţi un număr pe fiecare rând) niciodată ........................................... 1 o singură dată ...................................... 2 de multe ori ........................................ 3 sunt în contact permanent cu un nutriţionist......... 4 33. De la începerea dializei, de câte ori aţi discutat cu un psiholog ? (încercuiţi un număr pe fiecare rând) niciodată ........................................... 1 o singură dată ...................................... 2 de multe ori ........................................ 3 sunt în contact permanent cu un nutriţionist......... 4 34. Cât de des sunteţi consultat de medicul Dvs. ? (încercuiţi un număr pe fiecare rând) foarte rar .......................................... 1 o dată pe lună ...................................... 2 la două-trei săptămâni .............................. 3 o dată pe săptămână ................................. 3 la fiecare şedinţă de dializă ....................... 4
renal? (încercuiţi un număr pe fiecare rând) da .................................................. 1 nu .................................................. 2 nu ştiu sigur ....................................... 3
(încercuiţi un număr pe fiecare rând) da .................................................. 1 nu .................................................. 2 nu ştiu sigur ....................................... 3
(încercuiţi un număr pe fiecare rând) da .................................................. 1 nu .................................................. 2 nu ştiu sigur ....................................... 3
deloc ............................................... 1 nu prea importantă .................................. 2 destul de importantă ................................ 3 foarte importantă ................................... 4
nimic ............................................... 1 destul de puţine .................................... 2 exerciţii fizice regulate ........................... 2 40. Care credeţi că ar fi efectele exerciţiilor fizice asupra vieţii Dvs ? nu mă interesează ................................... 1 probabil favorabile ................................. 2 favorabile .......................................... 3 41. Care este frecvenţa cu care practicaţi exerciţiile fizice ? zilnic sau aproape zilnic ........................... 1 de 4-5 ori pe săptămână ............................. 2 de 2-3 ori pe săptămână ............................. 3 o dată pe săptămână ................................. 4 mai puţin de o dată pe săptămână .................... 5 aproape niciodată sau niciodată ..................... 6
activ >20 ţigări/zi ................................. 1 activ 10-20 ţigări/zi ............................... 2 fost fumător ............................... pachete-an nefumător ........................................... 4
consumul mediu în ultimele 4 săptămâni .............. mL etanol H. Altele 44. V-a ajutat cineva să completaţi acest chestionar? (încercuiţi un singur număr) nu .................................................. 1 da .................................................. 2 48a. Dacă v-a ajutat cineva, vă rugăm să precizaţi în ce fel v-a ajutat? da nu
a. v-a citit cineva toate întrebările sau o parte din ele? ...... 1 .... 2 b. completat cineva chestionarul în funcţie de răspunsurile Dvs.? ........................................................ 1 .... 2
ziua luna anul 46. Cam câte minute v-a luat să completaţi acest chestionar? minute ................................................. *ST*
ANEXA 7
────────────────────────────────────────────────────────────────── Centrul de dializă A. Date demografice ────────────────────────────────────────────────────────────────── Numele şi prenumele
1. masculin 2. feminin Data naşterii _____/_____/_____/ Domiciliul.......................................... ____ 1. urban 2. rural Etnia ................................................ ____ 1. român 2. maghiar 3. german 4. ţigan 5. evreu 6. altele Religia............................................... ____ 1. ortodox 2. catolic 3. protestant 4. alta (specificaţi) 5.
1. nu 2. ocazional 3. frecvent B. Nivel educaţional şi situaţia profesional-financiară Studii............................................ _____ 1. 8 clase sau mai puţin 2. câteva clase de liceu 3. diplomă de absolvire a unei şcoli profesionale 4. diplomă de absolvire a liceului şi bacalaureat 5. scoală postliceală sau cîţiva ani de facultate 6. diplomă de absolvire a unei facultăţi 7. doctorat
2. angajat cu jumătate de normă 3. pensionar de vârstă 4. pensionar de boală 5. urmează o şcoală 6. întreţine casa / gospodăria 7. altele (specificaţi)
(se va lua în calcul venitul pacientului, al partenerului de viaţă şi al tuturor persoanelor care fac parte din familie şi cu care locuieşte) 1. mai puţin de 200 RON 2. între 200 - 500 RON 3. între 500 -1000 RON 4. mai mult de 1000 RON C. Situaţia familială şi socială Stare civilă ..................................... _____ 1. căsătorit 2. necăsătorit 3. recăsătorit 4. divorţat 5. separat 6. văduv
1. nu 2. da Dacă "nu", specificaţi identitatea persoanelor cu care imparte locuinţa _______________________________________________ Persoana semnificativă pentru pacient _______________________________________________ (pe cine se bazează pacientul pentru suportul emoţional: numele, relaţia) Copii ............................................... _____ 1. da, minori 2. da, majori 3. şi/şi 4. nu Sex, vîrstă, stare civilă _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Informaţii despre părinţi (vîrstă, stare de sănătate) _______________________________________________ Nr. fraţilor.............................................. D. Istoricul bolii renale Diagnosticat cu IRC - data ___/___/___/
1. da 2. nu (cauze externe) 3. nu (cauze ce ţin de pacient) Pentru 2 şi 3, explicaţi _____________________________________________________ Data iniţierii TSFR ___/___/___/ Iniţierea HD ..........................................._____ 1. pe fistulă 2. pe cateter Comorbidităţi..........................................______ 1. nici una 2. cardiace 3. diabet 4. altele (specificaţi) Diureza............................................. _____ 1. absentă 2. prezentă Cantitatea (în ziua fără dializă) ______________________
1. nu 2. da Perioada: de la _______ / _______ până la _______ / _______ luna anul luna anul Pentru pacienţii dializaţi peritoneal Aţi făcut vreodată hemodializă ................................................______ _ 1. nu 2. da Perioada: de la _______ / _______ până la _______ / _______ luna anul luna anul Pentru toţi pacienţii Aţi efectuat vreodată un transplant de rinichi? .............______ 1. nu 2. da De câte ori aţi fost transplantat? .........................._______ Când aţi primit ultimul transplant ? _______ / ______ /_______/ Cât timp a supravieţuit acest ultim transplant ? ............._______ F. Obiceiuri Cît de ocupat sunteţi pe parcursul unei zile? foarte ocupat ........................................................... 1 destul de ocupat ................................................. 2 moderat .......................................................... 3 putine activitati ................................................ 4 inactiv .......................................................... 5 Care este frecvenţa cu care practicaţi exerciţiile fizice (în timpul liber)? zilnic sau aproape zilnic .................................... 1 de 4-5 ori pe săptămână ...................................... 2 de 2-3 ori pe săptămână ...................................... 3 o dată pe săptămână .......................................... 4 mai puţin de o dată pe săptămână ............................. 5 aproape niciodată sau niciodată .............................. 6
activ >20 ţigări/zi .......................................... 1 fost fumător ................................................. 2 nefumător .................................................... 3 Consumaţi alcool? da, frecvent (zilnic) ........................................ 1 da, ocazional (săptămânal) ................................... 2 da, rar (lunar) .............................................. 3 nu ........................................................... 4
___________________________________________________________________________ G. Evaluarea psihologică (examenul funcţiilor cognitive, evaluarea personalităţii şi a stilului de coping)
şi calitatea vieţii Kidney Disease and Quality of Life^TM Short Form (KDQOL-SF^TM 1.3) Acest studiu investighează punctul dumneavostră de vedere asupra propriei sănătăţi. Informaţiile obţinute ne vor permite să înţelegem cum vă simţiţi şi în ce măsură sunteţi capabili să vă îndepliniţi activităţile de zi cu zi. Vă mulţumim pentru că aţi acceptat să răspundeţi la aceste întrebări! ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Kidney Disease and Quality of Life^TM Short Form (KDQOL-SF^TM)
Reproduse cu permisiunea New England Medical Center. Copyright 1993 New England Medical Center. Studiul Calităţii vieţii la pacienţii dializaţi Care este scopul acestui studiu? Acest studiu se realizează in colaborare de către medicii din dializă şi pacienţii lor. Scopul său este evaluarea calităţii vieţii pacienţilor cu boli renale. Cum trebuie răspuns Vă rugăm să completaţi un chestionar privitor la starea Dv. de sănătate, la cum vă simţiţi şi cum percepeţi mediul în care trăiţi. Vă rugăm să răspundeţi la toate întrebările bifând cifra corespunzătoare răspunsului ales. Dacă nu ştiţi prea bine cum să răspundeţi, alegeţi răspunsul cel mai apropiat de situaţia Dvs.. Confidenţialitatea asupra informaţiilor Confidenţialitatea răspunsurilor este foarte importantă pentru noi. Nu trebuie să vă scrieţi numele pe chestionarul completat. Orice informaţie care ar putea permite identificarea Dv. va fi tratată ca fiind strict confidenţială. În acest sens, după completare, chestionarul va fi închis în plic şi nu va fi desfăcut decât în momentul analizării lui, proces ce va avea loc în alt centru decât cel în care efectuaţi dializa. Chestionarul Dv. va fi amestecat cu cele ale altor participanţi la studiu, în momentul redactării raportului privind rezultatele studiului. Informaţiile primite vor fi utilizate exclusiv în cadrul acestui studiu şi nu vor fi făcute publice în alte scopuri fără consimţământul Dvs. Ce beneficii voi avea participând la studiu? Răspunsurile Dvs. ne vor ajuta să înţelegem cum resimţiţi îngrijirile ce vă sunt acordate, precum şi ce impact au acestea asupra stării de sănătate a pacienţilor. Ele ne vor permite să apreciem calitatea îngrijirilor ce vă sunt acordate. Sunt obligat să particip? Nu sunteţi obligat să răspundeţi la chestionar şi puteţi chiar refuza să răspundeţi la orice întrebare. Îngrijirea medicală nu va fi influenţată de acordul Dv. de a participa la acest studiu. Sănătatea dumneavoastră Acest chestionar include o gamă largă de întrebări asupra sănătăţii şi vieţii Dvs. Ne interesează ce părere aveţi despre fiecare din aceste probleme. 1. În general, aţi putea spune că sănătatea Dvs. este: (bifaţi o singură căsuţă, cea care descrie cel mai bine situaţia Dvs. - [x]) *T*
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ excelentă foarte bună bună accptabilă proastă ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ []1 []2 []3 []4 []5 *ST* 2. Comparativ cu un an în urmă, cum aţi aprecia în general sănătatea Dvs. în clipa de faţă? *T*
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ mult mai bună ceva mai bună aproximativ la ceva mai rea mult mai rea acum decât acum decât fel ca acum decât acum decât acum acum un an acum un an un an un an un an ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ []1 []2 []3 []4 []5 *ST*
*T* ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ Mă împiedică Mă împiedică Nu mă mult puţin împiedică ▼ ▼ ▼ a. Activităţi solicitante (alergare, []1 []2 []3 ridicarea unor obiecte grele, participarea la sporturi grele)
unei mese, împingerea unui aspirator, practicarea unui joc mai puţin solicitant - popice) c. Ridicarea sau transportul unor []1 []2 []3 cumpărături curente d. Urcarea mai multor etaje pe []1 []2 []3 scări
scări
metri
j. Propria îmbăiere sau îmbrăcare []1 []2 []3 *ST*
4. În ultimele 4 săptămâni, aţi avut vreuna din următoarele probleme în munca sau activităţile Dvs. zilnice ca urmare a stării Dvs. de sănătate fizică? *T*
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ Da Nu
a. Aţi redus timpul acordat muncii sau altor []1 []2 activităţi? b. Aţi realizat mai puţine activităţi decât []1 []2 aţi fi dorit? c. Nu aţi putut face orice tip de activitate []1 []2 sau muncă aţi fi dorit? d. Aţi avut dificultăţi în desfăşurarea []1 []2 activităţilor sau muncii Dvs. (de exemplu a necesitat mai mult efort)? *ST*
*T* ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ Da Nu ▼ ▼ a. Aţi redus timpul petrecut muncind sau cu alte []1 []2 activităţi?
dorit?
atent decât de obicei? *ST*
*T* ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ deloc puţin moderat mult foarte mult ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ []1 []2 []3 []4 []5 *ST*
7. Cât de tare aţi simţit dureri corporale în ultimele 4 săptămâni? *T*
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ deloc foarte slab slab moderat intens foarte intens ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ []1 []2 []3 []4 []5 []6 *ST*
*T* ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ deloc puţin moderat mult foarte mult ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ []1 []2 []3 []4 []5 *ST*
*T* Cât de mult timp pe parcursul ultimelor 4 săptămâni ... ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ Tot Majori- O mare O parte O mică Nicio timpul tatea parte din timp parte dată timpului din din timp timp ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ a. V-aţi simţit []1 []2 []3 []4 []5 []6 plin de viaţă? b. Aţi fost foarte []1 []2 []3 []4 []5 []6 nervos?
atât de deprimat încât nimic să nu vă poată înveseli?
şi liniştit? e. Aţi avut multă []1 []2 []3 []4 []5 []6 energie?
descurajat şi întristat? g. V-aţi simţit []1 []2 []3 []4 []5 []6 extenuat? h. Aţi fost o persoană []1 []2 []3 []4 []5 []6 fericită? i. V-aţi simţit []1 []2 []3 []4 []5 []6 obosit?
*ST*
*T*
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ Tot timpul În cea mai Uneori Rareori Deloc mare parte din timp
▼ ▼ ▼ ▼ ▼ []1 []2 []3 []4 []5 *ST*
*T*
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ Absolut În mare Nu ştiu În mare Absolut adevărat parte parte fals adevărat fals ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ a. Mi se pare că mă îm- []1 []2 []3 []4 []5 bolnăvesc mai uşor decât alţi oameni
ca orice cunoscut de-al meu
sănătăţii mele să se înrăutăţească
excelentă *ST*
12. În ceea ce vă priveşte, cât de adevărată sau falsă este fiecare din următoarele afirmaţii? *T*
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ Absolut În mare Nu ştiu În mare Absolut adevărat parte parte fals adevărat fals ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ a. Boala mea de rinichi []1 []2 []3 []4 []5 îmi influenţează prea mult viaţa
timp ocupându-mă de boala mea de rinichi
deoarece trebuie să mă ocup de boala mea de rinichi d. Mă simt ca o povară []1 []2 []3 []4 []5 pentru familia mea *ST* 13. Aceste întrebări se referă la felul în care v-aţi simţit şi la lucrurile care vi s-au întâmplat în ultimele 4 săptămâni. La fiecare întrebare vă rugăm să alegeţi răspunsul care se apropie cel mai mult de felul în care v-aţi simţit. *T*
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ Cât de mult timp pe parcursul ultimelor 4 săptămâni ... Yüklə 3,58 Mb. Dostları ilə paylaş:
|