Anexă din 8 noiembrie 2010
Yüklə 3,58 Mb.
|
| Nicio- O mică O parte O mare Majori- Tot
dată parte din parte tatea timpul din timp din timpului timp timp ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ a. V-aţi izolat de persoanele din []1 []2 []3 []4 []5 []6 jurul Dvs.? b. Aţi reacţionat cu întârziere la []1 []2 []3 []4 []5 []6 lucruri spuse sau făcute de alţii?
uşor faţă de cei din jur?
să vă concen- traţi sau să vă gândiţi?
bine cu alte persoane? f. V-aţi simţit []1 []2 []3 []4 []5 []6 derutat?
*ST* 14. În ultimele 4 săptămâni, în ce măsură v-a deranjat fiecare din următoarele? *T*
*Font 9* ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Nu m-au M-au M-au M-au M-au deranjat deranjat deranjat deranjat deranjat de loc oarecum moderat destul extrem de mult de mult ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ a. Dureri în muşchi []1 []2 []3 []4 []5 b. Dureri în piept []1 []2 []3 []4 []5 c. Crampe []1 []2 []3 []4 []5 d. Mâncărimi de piele []1 []2 []3 []4 []5 e. Piele uscată []1 []2 []3 []4 []5 f. Lipsă de aer, greutate la []1 []2 []3 []4 []5 respiraţie g. Senzaţie de leşin sau []1 []2 []3 []4 []5 ameţeli
i. V-aţi simţit stors, frânt []1 []2 []3 []4 []5 j. Amorţeli, furnicături la []1 []2 []3 []4 []5 mâini sau la picioare k. Greaţă, probleme cu []1 []2 []3 []4 []5 stomacul
hemodializaţi) Probleme cu abordul vascular []1 []2 []3 []4 []5 (fistulă, cateter)
peritoneal *ST*
*T*
*Font 9* ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Nu mă Mă Mă Mă Mă deran- deran- deran- deran- deran- jează jează jează jează jează de loc oarecum moderat destul extrem de mult de mult
gospodărie d. Capacitatea de a călători []1 []2 []3 []4 []5 e. Dependenţa de doctori şi []1 []2 []3 []4 []5 de personalul medical f. Stressul sau grijile []1 []2 []3 []4 []5 cauzate de boala Dvs. g. Viaţa Dvs. sexuală []1 []2 []3 []4 []5 h. Felul în care arătaţi []1 []2 []3 []4 []5 *ST* Următoarele 3 întrebări sunt personale şi se referă la activitatea Dvs. sexuală, însă răspunsurile Dvs. sunt importante pentru înţelegerea influenţei bolii de rinichi asupra vieţii oamenilor. 16. Aţi avut activitatea sexuală în ultimele 4 săpămâni (încercuiţi un singur număr)? Nu .............. 1 → Dacă nu, treceţi la întrebarea 17 Da .............. 2 În ce măsură aţi avut probleme cu fiecare dintre următoarele în ultimele 4 săptămâni? *T*
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Nu a fost O pro- O pro- O pro- O pro- o problemă blemă blemă blemă blemă minoră destul de foarte extrem deran- deran- de gravă jantă jantă ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ a. Plăcerea sexuală []1 []2 []3 []4 []5 b. Excitarea sexuală []1 []2 []3 []4 []5 *ST*
Dacă consideraţi că somnul Dvs. se situează la mijloc între "foarte prost" şi "foarte bun", vă rugăm să încercuiţi 5. Dacă credeţi că somnul Dvs. este mai bun cu un nivel decât 5, atunci încercuiţi 6. Dacă credeţi că somnul Dvs. este cu un nivel mai prost decât 5, atunci încercuiţi 4, şi aşa mai departe. Pe o scală de la 0 la 10, cum aţi aprecia somnul Dvs. în general? (bifaţi o singură căsuţă - [x]) *T*
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── somn somn foarte foarte prost bun ▼ ▼ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ┌──────┬──────┬───────┬──────┬──────┬──────┬─────┬───────┬──────┬──────┐ [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] *ST*
*T*
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Nicio- O mică O parte O mare Majori- Tot dată parte din parte tatea timpul din timp din timpului timp timp
timpul nopţii şi să nu mai puteţi adormi? b. Dormiţi atât []1 []2 []3 []4 []5 []6 cât aţi avut nevoie?
staţi treaz în timpul zilei?
*ST*
*T* *Font 9*
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Foarte ne Destul de Destul de Foarte mulţumit nemulţumit mulţumit mulţumit
a. Timpul pe care îl puteţi []1 []2 []3 []4 petrece împreună cu familia sau cu prietenii b. Sprijinul din partea familiei []1 []2 []3 []4 sau al prietenilor *ST* 20. În ultimele 4 săptămâni aţi avut o muncă plătită? *T*
┌───────────────────────────┐ Da Nu
[]1 []2 21. Sănătatea Dvs. vă împiedică să aveţi o muncă plătită? ┌───────────────────────────┐ Da Nu
[]1 []2 22. În general, cum apreciaţi sănătatea Dvs.? ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────── cum nu se poate nici foarte bună, nici cum nu se mai rea (la fel foarte rea poate mai de rea sau mai bună rea decât moartea)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ┌──────┬──────┬───────┬──────┬──────┬──────┬─────┬───────┬──────┬──────┐ [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] *ST*
23. Gândiţi-vă la îngrijirea medicală pe care o primiţi la dializă. Cât de mulţumit sunteţi de amabilitatea şi interesul manifestate de personalul de îngrijire faţă de Dvs. ca persoană? *T*
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ foarte nemul- accepta- mulţumi- foarte sunt cele mai nemul- ţumitoare bile toare mulţumi- excelente bune ţumitoare toare posibil ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ []1 []2 []3 []4 []5 []6 []7 *ST*
*T* ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ Absolut În mare Nu ştiu În mare Absolut adevărat parte parte fals adevărat fals
la dializă mă încurajează să fiu cât mai independent
la dializă mă ajută să fac faţă bolii de rinichi *ST* --------------- Yüklə 3,58 Mb. Dostları ilə paylaş:
|