Anexe din 11 iulie 2008

    Dozele mai mari de 10 æg BID nu sunt recomandate.
    EXENATIDUM se poate administra oricând în perioada de 60 minute dinaintea mesei de dimineaţă şi de seară (sau a celor două mese principale ale zilei, separate printr-un interval de aproximativ 6 ore sau mai mult).
    EXENATIDUM nu trebuie administrat după mese. Dacă o injecţie a fost omisă, tratamentul trebuie continuat cu următoarea doză programată.
    Fiecare doză trebuie administrată ca injecţie subcutanată în coapsă, abdomen sau partea superioară a braţului.
    III. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
    1. Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie probată la intervale regulate de 1-3 luni.
    2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun şi postprandială (acolo unde este posibil şi a HbA1c).
    3. Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun.
    IV. Contraindicaţii
    1. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
    2. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice.
    V. Precauţii
    1. La pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance al creatininei 50-80 ml/min), nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienţii cu insuficienţă renală moderată (clearance al creatininei: 30-50 ml/min), creşterea dozei de la 5 æg la 10 æg trebuie aplicată conservator. EXENATIDA nu este recomandat la pacienţii cu nefropatii în stadiu terminal sau cu insuficienţă renală severă (clearance al creatininei < 30 ml/min)
    2. Pacienţi cu insuficienţă hepatică - La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA
    3. Copii şi adolescenţi - Nu există experienţă la copii şi la adolescenţi sub 18 ani.
    4. Nu există date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile gravide
    5. Hipoglicemia - Atunci când se adaugă exenatida la terapia existentă cu metformină, poate fi continuată administrarea dozei curente de metformină, deoarece nu se anticipează risc crescut de hipoglicemie, în comparaţie cu administrarea metforminei în monoterapie. Atunci când exenatida se adaugă la terapia cu sulfoniluree, trebuie luată în considerare reducerea dozei de sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie
    6. Doza de EXENATIDA nu necesită ajustări de la o zi la alta în funcţie de glicemia auto-monitorizată. Cu toate acestea, auto-monitorizarea glicemiei poate deveni necesară, pentru ajustarea dozei sulfonilureelor.
    7. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 care necesită insulinoterapie din cauza insuficienţei celulelor beta.
    8. Injectarea intravenoasă sau intramusculară a EXENATIDA nu este recomandată.
    VI. Reacţii adverse
    Tulburari gastro-intestinale. Reacţia adversă cea mai frecvent raportată a fost greaţa. Odată cu continuarea tratamentului, frecvenţa şi severitatea tulburarilor gastrointestinale au scăzut la majoritatea pacienţilor.
    Reacţiile la locul injectării. De regulă, aceste reacţii au fost de uşoare şi nu au dus la întreruperea administrării EXENATIDEI.
    VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
    VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet.
    DCI: INSULINUM LISPRO
    Humalog NPL este un analog de insulină cu profil al activităţii care este foarte asemănător cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioadă de aproximativ 15 ore Humalog NPL este constituit din suspensie de protamină a insulinei lispro. Un ml conţine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli)
    I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
    Humalog NPL este indicat în tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menţinerea homeostaziei glucozei.
    Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidenţiază nici o reacţie adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătăţii fătului/nou-născutului.
    II. Doze şi mod de administrare:
    1. Doza de Humalog NPL este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului.
    2. Humalog NPL se poate administra în asociere cu Humalog. Humalog NPL trebuie administrat numai prin injectare subcutanată. Humalog NPL nu trebuie administrat intravenos.
    3. Administrarea subcutanată trebuie făcută la nivelul braţelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât acelaşi loc să nu fie folosit mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună.
    4. Humalog NPL are un profil al activităţii care este foarte asemănător cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioadă de aproximativ 15 ore. Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acţiunii Humalog NPL este în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura şi activitatea fizică.
    III. Monitorizarea tratamentului
    În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
    Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro.
    IV. Contraindicaţii
    Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
    Hipoglicemia.
    V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
    Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.
    O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
    Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă.
    Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se aşteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obişnuită.
    VI. Reacţii adverse
    Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
    Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă.
    VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
    VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.
    DCI: ALGLUCOSIDASUM ALFA
    I. Definiţie
    Boala Pompe (glicogenoza tip II) este o boală monogenică (cu transmitere autozomal recesivă) a metabolismului glicogenului, datorată deficitului unei hidrolaze acide lizozomale, alfa-glucozidaza, care determină acumulare consecutivă de glicogen în toate ţesuturile indivizilor afectaţi. A fost descrisă în urmă cu 50 ani.
    Frecvenţa este diferit raportată în diferite zone geografice, estimarea medie fiind de 1/40.000.
    II. Forme clinice
    Boala se manifestă printr-un spectru clinic, care are în comun miopatia, de severitate variabilă, dar diferă prin vârsta de debut, implicarea altor organe şi severitatea evoluţiei.
    Cea mai severă este forma clasică (generalizată, infantilă), cu debut precoce la vârsta de sugar, caracterizată prin: cardiomegalie, hepatomegalie, hipotonie, cu evoluţie infaustă înaintea vârstei de 2 ani, prin insuficienţă cardio-respiratorie.
    Boala Pompe poate debuta şi după vârsta de sugar ("late-onset"), în copilărie, adolescenţă (forma juvenilă) sau chiar la vârsta de adult (din a doua până în a şasea decadă de vârstă) - forma adultă, în care este afectată, în mod esenţial, musculatura scheletică, de obicei fără suferinţă cardiacă. Evoluţia este, în general, lent progresivă (mai rapidă la cei cu debut la vârsta mai mică), conducând la invaliditate şi - prin afectare musculară proximală - la insuficienţă respiratorie.
    Acumularea de glicogen este masivă la nivelul cordului, musculaturii scheletice şi în ficat în forma generalizată şi este mai redusă şi limitată de obicei la musculatura scheletică în forma cu debut tardiv.
    Criteriile diagnostice sunt nespecifice şi specifice.
    Criteriile nespecifice:
    - clinic:
    ● pentru forma infantilă: hipotonie musculară extremă, cardiomegalie, hepatomegalie şi macroglosie (raportate la: 96%; 95%; 82% şi respectiv 62% dintre pacienţi), cu debut la sugar sau cel târziu până la 2 ani;
    ● pentru forma juvenilă: hipotonie musculară, cardiomegalie, hepatomegalie şi macroglosie (raportate la: 100%; 6%; 29% şi respectiv 8% dintre pacienţi, cu debut între 1-15 ani;
    ● pentru forma adultă: miopatia, hepatomegalia şi macroglosia (raportate la: 100%; 4% şi respectiv 4% dintre pacienţi), cu debut după vârsta de 15 ani.
    - EMG: traseu de tip miogen;
    - Ecocardiografie; EKG;
    - ecografie hepatică (volum hepatic);
    - probe funcţionale respiratorii (la vârsta la care este posibil);
    - enzime serice: PCK, TGP, TGO cu valori crescute;
    - biopsia musculară: conţinut crescut de glicogen.
    Criterii specifice
    - enzimatic: dozarea alfa-glucozidazei în leucocite (sau: fibroblaşti, ţesut muscular). Valoarea acesteia la pacienţii cu forma infantilă este practic nulă; la cei cu debut tardiv, se situează de obicei sub 20% din valoarea martorilor;
    - molecular: analiza ADN pentru decelarea mutaţiilor la nivelul genei alfa-glucozidazei (localizată pe 17 q; 20 exoni). Criteriul molecular nu este obligatoriu pentru diagnostic.
    III. Tratamentul specific al bolii Pompe, recent disponibil, este un tratament de substituţie enzimatică cu aglucosidasum alfa (preparat comercial Myozyme).
    Posologia recomandată este de 20 mg/kg/doză, în perfuzie i.v., la 2 săptămâni interval.
    IV. Criteriul de includere în tratament:
    - pacienţi simptomatici cu diagnostic confirmat specific (enzimatic); acesta nefiind posibil deocamdată în ţara noastră, se stabileşte prin colaborarea cu laboratoare de profil din străinătate.
    V. Monitorizarea tratamentului
    - examen fizic;
    - enzime musculare;
    - ecocardiografie, EKG, ecografie hepatică;
    - probe funcţionale respiratorii (la vârsta la care este posibilă efectuarea acestora);
    - chestionare de autoevaluare a calităţii vieţii (la vârsta la care este posibil sau prin informaţii furnizate de părinţi).
    Singurul pacient din ţara noastră cu glicogenoză tip II (late-onset), diagnosticat specific, este monitorizat în Centrul de Patologie Genetică din Clinica Pediatrie I Cluj.
    VI. Criterii de excludere din tratament
    - efecte adverse severe ale terapiei: dispnee, tahicardie, dureri precordiale (foarte rare de altfel) sau angioedem (excepţional semnalat);
    - lipsa de complianţă la tratament.
    VII. Prescriptori: medici în specialitatea: Pediatrie, Genetică Medicală, Medicină Internă.
    DCI: RIMONABANTUM
    I. Definiţia afecţiunii
    Riscul cardiometabolic este definit ca riscul global de a dezvolta DZ tip 2 şi boli cardiovasculare, inclusiv IMA şi accident vascular cerebral.
    II. Stadializare a afecţiunii
    Criteriile ATP III pentru factorii de risc cardiometabolici:

        FACTORI DE RISC CV PARAMETRII

 circumferinţa abdominală crescută Barbaţi ≥ 102 cm
                                       Femei ≥ 88 cm
 Trigliceride crescute ≥ 150 mg/dL (≥ 1,7 mmol/L)
 HDL-colesterol scăzut Barbaţi < 40 mg/dL (< 1,03 mmol/L)
                                       Femei < 50 mg/dL (< 1,30 mmol/L)
 Hipertensiune TA ≥ 130/85 mm Hg
 Glicemie a jeun crescută ≥ 110 mg/dL (≥ 6,1 mmol/L)

    Pacienţii supraponderali/obezi cu obezitate abdominală şi diabet zaharat de tip 2, necontrolaţi adecvat cu monoterapie cu metformin (sau sulfoniluree) şi cu dislipidemie aterogenă, reprezintă categoria cu cel mai mare risc cardiometabolic.

    III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
    Pacienţii cu vârstă de peste 18 ani, care au cumulativ următorii factori majori de risc cardiometabolic:
    - Diabet zaharat tip 2;
    - Control glicemic inadecvat sub tratament antidiabetic în monoterapie cu metformin sau sulfoniluree
    - Supraponderalitate/obezitate (IMC > 27 kg/mý) cu obezitate abdominală (obiectivată prin circumferinţa taliei de > 88 cm la femei, respectiv > 102 cm la bărbaţi);
    - Dislipidemie aterogenă (HDL colesterol scăzut < 40 mg/dl la bărbaţi şi < 50 mg/dl la femei; trigliceride crescute ≥ 150 mg/dl).
    IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
    La pacienţii care întrunesc condiţiile de mai sus se iniţiază şi se continuă tratamentul cu Rimonabant 20 mg/zi. Doza de 20 mg/zi se menţine pe tot parcursul tratamentului.
    Efectul maximal apare după 6 luni de tratament continuu.
    Întrucat este o condiţie metabolică efectele benefice se menţin pe perioada tratamentului şi se reduc progresiv la oprirea acestuia, până la nivelul iniţial.
    Durata maximă de urmărire în studii a fost de 2 ani.
    V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
    Control clinic:
    - la o lună (anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinţei taliei şi a greutăţii corporale; în funcţie de aprecierea medicului curant, se poate recomanda la nevoie un consult psihologic/psihiatric pentru a exclude boala depresivă majoră)
    - la 3 luni (anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinţei taliei şi a greutăţii corporale; în funcţie de aprecierea medicului curant se poate recomanda la nevoie un consult psihologic/psihiatric pentru a exclude boala depresivă majoră)
    - la 6 luni (anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinţei taliei şi a greutăţii corporale; în funcţie de aprecierea medicului curant se poate recomanda la nevoie un consult psihologic/psihiatric pentru a exclude boala depresivă majoră)
    - apoi semestrial (anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinţei taliei şi a greutăţii corporale)
    Control biologic:
    - la fiecare 6 luni (control glicemic, trigliceride, HDL-colesterol, ± proteina C reactivă).
    VI. Criterii de excludere din tratament:
    - pacienţii cu boală depresivă majoră în curs şi/sau cu tratament cu antidepresive în curs
    - pacientii supraponderali/obezi fără factori de risc asociaţi
    VII. Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată (ex. Hepatita cronică virală)
    Nu se aplică.
    VIII. Prescriptori
    Tratamentul va fi iniţiat numai de medicii specialisti endocrinologi, diabetologi, cardiologi, specialişti în medicină internă.
    Prescripţia poate fi continuată de medicii de familie.
                    PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT
    Diabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică care poate avea etiopatogenie multiplă, caracterizată prin modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele şi care are ca element de definire până în prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999).
    Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ)

 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

 │Diabet Zaharat tip 1 │
 │- autoimun │
 │- idiopatic │
 ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Diabet Zaharat tip 2 │
 │- cu predominanta insulinorezistenţei asociată cu deficit relativ de │
 │ insulină │
 │- cu predominanta deficitului secretor asociat cu insulinorezistenţă │
 ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) │
 ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Diabet Gestaţional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii) │
 └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ ŞI STADIALĂ A DIABETULUI

 ┌───────────┬─────────────┬─────────────────────────────────────────────┐

 │Stadii │Normoglicemie│ Hiperglicemie │
 │evolutive │ │ │
 ├───────────┼─────────────┼──────────┬──────────────────────────────────┤
 │Tipuri │Glicoreglare │Alterarea │ Diabet zaharat │
 │de diabet │normală │toleranţei├───────────┬────────┬─────────────┤
 │ │ │la gluc. │Nu necesită│Necesită│Necesită │
 │ │ │Glicemie │insulină │insulină│insulină │
 │ │ │bazală │ │pentru │pentru │
 │ │ │modificată│ │control │supravieţuire│
 ├───────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
 │ │ │ │ │ │ │
 │DZ tip 1 │ ←───────┼──────────┼───────────┼────────┼───────→ │
 │ │ │ │ │ │ │
 │DZ tip 2 │ ←───────┼──────────┼───────────┼────────┼───────→ │
 │ │ │ │ │ │ │
 │Alte │ │ │ │ │ │
 │tipuri │ ←───────┼──────────┼───────────┼────────┼───────→ │
 │specifice │ │ │ │ │ │
 │ │ │ │ │ │ │
 │Diabet │ ←───────┼──────────┼───────────┼────────┼───────→ │
 │gestaţional│ │ │ │ │ │
 │ │ │ │ │ │ │
 └───────────┴─────────────┴──────────┴───────────┴────────┴─────────────┘

    Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au drept consecinţe modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi dezvoltarea obezităţii. Prevalenţa DZ diferă semnificativ în funcţie de populaţia studiată, vârstă, sex, statutul socio-economic şi stilul de viaţă. Predicţiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform aprecierilor ADA, prevalenţa DZ va atinge 9%.

    Obiectivul protocolului este de a recomanda diabetologilor criteriile cele mai avantajoase din punct de vedere financiar şi care păstrează în acelaşi timp calitatea îngrijirii persoanelor cu diabet zaharat (DZ). Deoarece insulina este utilizată în tratamentul ambelor tipuri de DZ, în cuprinsul protocolului se fac referinţe la utilizarea insulinei atât în DZ de tip 2, cât şi în DZ de tip 1.
    DZ tip 2 este caracterizat prin insuficienţa beta-celulară progresivă, rezistenţă la insulină şi creşterea producţiei hepatice de glucoză. Diferitele modalităţi terapeutice reflectă atât acest caracter progresiv cât şi heterogenitatea bolii rezultată, între altele, din asocierea în cote-părţi diferite ale acestor defecte patogenetice principale.
    Protocolul sugerează modalităţi generale de abordare terapeutică (farmacologice şi nefarmacologice) în DZ nou descoperit, precum şi pe parcursul istoriei naturale a bolii.
    Tintele terapeutice sunt cele menţionate în ghidurile IDF, ADA şi EASD. Aplicarea lor va fi însă individualizată în funcţie de situaţia clinică, vârstă, prezenţa comorbidităţilor şi de speranţă de viaţă.
    Tratamentul nefarmacologic
    Scop: modificarea stilului de viaţă.
    Se bazează pe educaţie medicală terapeutică, vizând în principal dietoterapia şi efortul fizic.
    Tratamentul nefarmacologic este menţinut obligatoriu pe tot parcursul bolii.
    Poate fi incercat, ca unică modalitate terapeutică, doar la pacienţii cu forme usoare de DZ (de exemplu la pacienţii la care după 3 luni de terapie cu metformin, în doze minime, se ating ţintele terapeutice).
    Tratamentul farmacologic
    Antidiabetice orale:
    - în monoterapie
    - în terapie combinată
    Insulinoterapia
    Antidiabeticele orale
    1. Monoterapia
    Biguanidele sunt prima opţiune terapeutică, de la dg. DZ.
    În cazul în care pacientul prezintă intoleranţă la biguanide şi are IMC < 30 kg/mý se indica monoterapie cu sulfonilureice.
    Iniţial dozele de biguanide vor fi mici, cu posibilitatea creşterii ulterioare, în funcţie de toleranţă şi răspuns.
    Eficienţa tratamentului se evaluează la 1-3 luni.
    Dacă nu se obţin ţintele terapeutice, în condiţiile complianţei la tratament şi regim alimentar, se poate trece la terapie combinată. În privinţa acesteia, prima opţiune este un sulfonilureic.
    2. Terapia orală combinată
    Se instituie când:
    a. monoterapia orală este ineficientă
    b. la pacienţi cu DZ tip 2 nou descoperit, cu glicemie a jeun ≥ 240 mg/dL, dar < 300 mg/dL (corpi cetonici urinari absenţi) şi/sau HbA1c ≥ 9,0% dar < 10,5%:
    - BMI ≥ 25 Kg/mý:
    biguanide asociate cu sulfonilureice sau tiazolidindione. Dozele vor fi titrate, în funcţie de răspunsul glicemic, eventual până la atingerea dozelor "maximale".
    În cazul în care, sub tratament cu doze maximale în terapie combinată dubla, ţintele glicemice nu pot fi atinse sau menţinute (la pacient compliant), este indicată instituirea insulinoterapiei sau asocierea tripla de ADO.
    - BMI < 25 Kg/mý:
    dacă simptomatologia nu este pregnantă, se poate institui tratamentul combinat: Sulfonilureic + biguanid până la atingerea dozelor maximale.
    Dacă simptomatologia hiperglicemică este pregnantă (sete, poliurie) şi se însoţeşte de scădere ponderală, se poate opta pentru insulinoterapie (de preferat, dar nu obligator, insulină rapidă în trei prize, iniţial). Ulterior, pe parcursul spitalizării tratamentul se poate individualiza prin adoptarea schemei de tratament cu insulină care serveşte cel mai bine sănătatea şi calitatea vieţii pacientului, sau se poate tenta farmacoterapia orală, dacă sunt premise de succes.
    În funcţie de comorbidităţi, contraindicaţii sau intoleranţă la ADO, se poate opta de la început pentru tratament cu insulină.
    c. glicemia a jeun ≥ 300 mg/dL şi/sau HbA1c ≥ 10,5%. În această situaţie de obicei spitalizarea este necesară şi, cel puţin iniţial, se impune tratamentul cu insulină. În funcţie de evoluţia ulterioară (echilibrare metabolică rapidă, necesar de insulină în scădere) se poate încerca înlocuirea insulinoterapiei cu farmacoterapie orală.
    3. Insulinoterapia
    Conform UKPDS, în momentul diagnosticului, pacienţii cu DZ tip 2 prezintă o reducere cu 50% a funcţiei beta-celulară. Ulterior, funcţia beta-celulara continuă să scadă progresiv cu o rată de aproximativ 4% pe an. În consecinţă, mai devreme sau mai târziu, un procent important al bolnavilor cu DZ tip 2 devin insulinonecesitanţi.