Animal Behavior Clinic

KEDİ DAVRANIŞ BOZUKLUĞU MUAYENE FORMU©


Eposta: [e-mail] [e-mail]

Fax: [phone]

Adres: active Veteriner Sağlık Merkezi

Beyler Caddesi 2769.sokak No:5 Çayyolu-Ankara

Sahip Bilgileri

Adı Soyadı:

Adres:

Telefon(:

Eposta:

Veteriner hekimin

Adı:

Klinik adı:

Adres:

Telefon:

eposta:
Randevu gün ve saati:

Evde yaşayanları ve çocukların yaşını yazınız

Adı	Cinsiyet	Yaş	Akrabalık (oğul,kız,anne vb.)	meslek	Evden uzak kaldığınız saat

Kedinizin

Adı	Çip no	Irkı	Cinsiyet (Kısırlaştıırıldı mı)	Doğum tarihi	Evegeldiği yaşı	kilosu

Evdeki diğer evcil hayvanlar

Adı	Türü	Irkı	Cinsiyet ve kısır mı	Mevcut yaşı	Eve geliş yaşı	kilosu

Kedinizi nereden aldınız (üretici,petshop,barınak vs)?

Kedinizin yavruluğunu anlatınız:

Sokağa çıkar mı?

Yanıtınız evetse;dışarıda ne kadar kalır?
Kedinizin ailesinde ve kardeşlerinde davranış problemleri var mı?

Rahatsız olduğunuz davranışları yazarak 1 den 10 a kadar derecelendirin

Davranış sorunu:	derecesi:

Davranış problemini kısaca tanımlayınız:

Bu sorunun ilk çıktığı anı anlatınız,hatırlıyorsanız tarihi :

Bu sorun nekadar sıklıkla tekrar eder?
Bu davranışın oluştuğu özel bir durum var mıdır?

Bu davranışın sıklığı arttı/azaldı/ aynı devam ediyor?

Bu davranışın yoğunluğu arttı/azaldı/aynı devam ediyor?
Sizce kedinizin bu davranışlarının nedeni nedir?

Sorunun çözümü için şimdiye kadar ne yaptınız?

Bu sorun için herhangibir ilaç kullandınız mı?

Yanıtınız evetse ; ilaç adı,dozu ve kullanım süresini belirtiniz:

Kediniz herhangibir insan veya hayvanı ısırdı mı?

Yanıtınız evetse aşağıdaki soruları yanıtlayınız:

Kimi ısırdı?
Kaç ısırık vardı?
Isırıklara tıbbi müdahale gerekti mi?
Enson ısırılma ne zaman gerçekleşti?

Bu sorunun çözümü için daha once yardım aldınız mı?Yanitiniz evetse;kimden ,ne zaman ve sonuç?

Kedinizi başkasına vermeyi düşündünüz mü?

EV BİLGİLERİ
Ne tür bir evde yaşıyorsunuz.(apartman,bahçeli ev ,)?
Ne kadar zamandır bu adrestesiniz?
Kediniz direk gözleminiz olmadan dışarıda vakit geçirir mi?
Kediniz geceleri nerede uyur?
Davranış sorunlarının başladığı veya sorunların kötüleştiği döneme denk düşen ed içi değişiklikleri sıralayınız. (yeni bir pet,yeni aile bireyi,evden ayrılan veya onunla ilgili proğram değişikliği)

Kediniz camdan bakarken dışarıda bir kedi gördüğünde nasıl davranır?

Kediniz camdan bakarken dışarıda bir kopek gördüğünde nasıl davranır?

Uyuma düzeninde bir değişiklik dikkatinizi çekti mi?

BESLENME BİLGİLER
Kedinizi ne ile beslersiniz (marka ve miktarı da yazınız)?
Günde kaç öğün beslenir?
Mama ve su kaplarının yerini tariff ediniz;
Kediniz ne tür ödülleri sever?
Vermemeniz gereken bir gıda var mı?
EGZERSİZ,OYUN ve ÇEVRESEL ZENGİNLEŞTİRME
Kedinizle oyun oynar mısınız? Yannıtınız evetse nasıl ve ne sıklıkta oynarsınız?:

Tırmalama tahtası ve yüksekte saklanabileceği alanlar var mı? Yerlerini belirtiniz.

Kediniz netür oyuncaklarla oynamayı sever?
Kedinizin genel aktivite durumunu belirtiniz?
Kediniz istemediğiniz bir davranış yaparsa nasıl davranırsınız?

MEDİKAL BİLGİLER

Son veteriner hekim ziyaretiniz ne zamandı?

Bu davranışla ilgili herhangibir test yapıldı mı?
Kediniz kısırlaştırıldı mı)?

Yanıt evetse; kaç yaşındaydı?

Niçin kısırlaştırdınız? rutin / davranış değişikliği için / diğer

Yanıtınız hayırsa;kısırlaştırmayı planlıyor musunuz?

Kuduz aşısı var mı?

Kedinizin sağlık sorunu var mı (artrit,katarakt,diyabet,vb.)?

Yanıt evetse,açıklayınız:

Şimdi veya geçmişte kullanılan ialçaları yazınız. (İsim,doz ve sıklık)

Kediniz hiç nöbet geçirdi mi?

ELİMİNASYON

Kedinizin tuvalet kutusundaki davranışını açıklayınız.

Başka hayvanlar veya insanlar varken tuvaletini yapar mı?

Tuvalet kutusu temizlenir temizlenmez hemen kullanır mı?

Tuvaletini yaparken bağırır mı?
Kapalı tuvalet kutusunun arkasına dikey yüzeyine idrar yapar mı?
Duş veya lavobaya idrar yapar mı?

Kum tipinde değişiklik yaptınız mı?

Yanıtınız evetse,tuvalet kullanma alışkanlığında değişiklik gözlediniz mi?

	Kutu 1	Kutu 2	Kutu 3	Kutu 4
Kutunun yeri?
Açık mı ,kapalı mı?
Kutunun ölçüleri?
Kumun derinliği?
Kutuda poşet var mı?
Poşet kokulu mu?
Ne tür kum kullanırsınız?
Kum kokulu mu?
Ensık hangi kutuyu kullanır?
Kutuyu ne sıklıkta temizlersiniz?
Kumu ne sıklıkta yenilersiniz?
Kutuyu ne sıklıkta yıkarsınız?
Kutuyu kullanan kedi sayısı?

Tuvalet kutusu dışında tuvaletini yaptığı yerleri belirtiniz:

Lokasyon	Eliminasyon sıklığı	Dikey yüzey?	Yatay yüzey?

AMAÇ / TEDAVİ HEDEFİ
Randevuya geldiğinizde yanıtlanmasını istediğiniz özel bir soru varsa belirtiniz:
Bu randevudan beklentiniz nedir?

Kedinize davranışlar konusunda evde fikir ayrılığı var mı? Yanıt evetse açıklayınız:

Kedinizde sevdiğiniz veya hoşlandığınız 3 şeyi yazınız:
İlaç kullanımı konusunda aydınlatılmış onam
Davranış tedavilerinde ilaç kullanmak gerektiğinde bu ilacın etki mekanizmaları ve olası yan etkileri hakkında ayrıntılı birşekilde bilgilendirildim.

• 
   Tedavi sırasında ilaç kullanımını onaylıyorum
  
• 
  Tedavi sırasında ilaç kullanımını onaylamıyorum.
  

İsim :……………………………………………………………………………………

İmza : _____________________________________________ Tarih: __________________

Teşekkürler…..