Annee universitaire 1998/1999
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ETAT CIVIL Nom patronymique : .......................................................….….. Prénom 1 : ...............…………....................….……..... Nom d’usage ou marital : .....................…………………………… Prénom 2 : .........................….......……………............. Votre numéro SS : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ Date de naissance : ……………………. Commune de naissance ……………………………………………………. Département ou Pays de naissance (Voir rubrique Pays de naissance) Sexe Masculin Féminin NATIONALITE ……………………………………….. SITUATION FAMILIALE 1 - Seul(e) sans enfant 2 - En couple sans enfant 3 - Seul(e) avec enfant(s) 4 - En couple avec enfant(s) SITUATION MILITAIRE Exempté Service accompli Sans objet Recensé (moins de 18 ans) en règle APD (plus de 18 ans) en règle En Attente = non en règle
Numéro - Rue - Bâtiment – etc : ……………………………………………………………………………………………………. Code Postal ………………………………. Commune..…………………………………………………………………………….. : ………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………... ADRESSE PROFESSIONNELLE Organisme : ……………………………………………………………………………………………………………………… Laboratoire, Département, Service :……………………………………………………………………………………………… Numéro - Rue - Bâtiment –etc :…………………………………………………………………………………………….……… Code Postal ……………………….... Commune…………………………………………………………………………………….. : …………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………... 1ère INSCRIPTION : Dans l’enseignement supérieur (tout établissement post-bac en France) : Année ……………….. / ……………….. En Université Française : Année ……………….. / ……………….. Etablissement ………………………….………………….
Année d’obtention ………………….. Série : ..................................................................... Code ………………….. Mention : ................................................................ Code ………………….. Etablissement de préparation du diplôme : Type LY- Lycée 00- Université Autre Commune.....................................……… Départ. ………………….. NOM de l’établissement de préparation : ……………………………………………………………………………………… MASTER OU TITRE D’ACCES Année d’obtention ………………….. Discipline : ..................................................................... Mention : ................................................................
06 - Sup. Artistique/Culturel 15 - Autres 02 - CPGE 09 - Carrières Admin /Juridiques 16 - Université 03 - Ecole de Commerce 10 - Etranger 17 - CNED 04 - Ecole d’ingénieur 13 - Ecole d’Archit 18 - Paramédicale, sociale 05 - Privé supérieur 14 - IUFM Nom ................................................................................. Département ……………….. Année ……………….. / ………………..
Si vous étiez inscrit dans une université, veuillez préciser laquelle (il s’agit de l’Université Juridique, et non des antennes ou composantes délocalisées de ces établissements) : Etablissement : ............................................................................................................................... Département …………………..
Insérez ici une lettre de motivation d’une page, présentant votre situation actuelle, les raisons professionnelles et/ou personnelles qui vous amènent à présenter cette VAE. Une lettre de recommandation est fortement recommandée (à insérer ici). Curriculum-Vitae Insérez ici votre CV d’une à deux pages. EXPERIENCE SALARIEES ET PROPOSTION DE SUJET DE THESE Pour chacune de vos expériences, reproduisez ce tableau où vous détaillerez de manière exhaustive, y compris en la chiffrant (budget, effectif, chiffre d’affaire…) ou en citant les produits, logiciels, matériel… utilisés, votre expérience professionnelle. Joignez les justificatifs nécessaires (attestation ou certificat de travail, bulletin de salaire comprenant la date d’ancienneté et l’intitulé du poste occupé…). L’exemple en italique doit être supprimé.
La VAE sur le Doctorat consiste à faire état de vos compétences de chercheur, ainsi que la situation de vos recherches dans le paysage scientifique. Décrivez en une dizaine de pages votre projet, votre sujet, les expériences et/ou votre bibliographie en relation avec ce sujet. STAGE ET PERIODES DE PROFESSIONNALISATION Ce tableau peut comprendre tous les stages de fin d’études, stages d’insertion professionnelle, stages de formation réalisés dans ou hors temps de travail (stage de coaching, formations internes en association, formations à la sécurité ou à l’animation du type BAFA, SST…). Si possible, rédigez un bref descriptif de la formation et des principaux enseignements suivis (ou joindre le programme de formation).
Travaux personnels (Rapports internes - Études - Enquêtes - Brevets…) PRISE EN CHARGE DE L’INSCRIPTION AU DOCTORAT PAR LA VAE - Individuelle………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. - Organisme employeur (préciser le responsable institutionnel)……………………………………………………………………………………………….. - OPACIF (préciser le secteur d’activité)………………………………………………………………………………………………………………………………………
Titre provisoire du mémoire pour l’obtention du Doctorat par la VAE : PROPOSITION EVENTUELLE D’UN ENSEIGNANT CHERCHEUR encadraNT, TITULAIRE D’UNE HDR, POUR L’obtention du doctorat par la vae Nom Prénom :…………………………………………………..………………………………… Intitulé du Laboratoire : ………………………………………………..…………….…………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..………………….………………………………………………………………… :…………………..………………….. email : …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..………………….………………………………………………………………. :…………………..………………….. email : ………………………………………………………… Je soussigné (e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus. A ............................................. le ................................................ Signature : Vérifiez les pièces à joindre au dossier Lettre de motivation insérée CV inséré Documents justifiant de la durée d’expérience requise (3 ans minimum) par tous les moyens légaux (certificats de travail, attestations de président d’association autorisé par son conseil d’administration, bulletins de salaire, déclaration URSSAF ou extrait K-bis pour les non salariés…) insérés
Département FEDORA 69621 Villeurbanne cedex ET PAR MAIL A fedora@insa-lyon.fr PROPOSITION DE LISTE DES RAPPORTEURS – Dossier de faisabilité Cette liste est à compléter par vos soins, avec l’aide de votre enseignant chercheur référent. Elle vous sera retournée, une fois validée par le Directeur de l’Ecole Doctorale de votre domaine de recherche. Veuillez renseigner les noms, prénoms, coordonnées et laboratoires de rattachement des rapporteurs pour l’examen du dossier de faisabilité Rapporteur 1 Mme M. Nom de naissance: ………………………………………………………… Prénoms :…………………………………………………. Nom d’épouse : ………………………………………………………… Nationalité : Française Ressortissant européen Autre : ………………………………….. Adresse: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Code Postal: ………………………………………… Ville: ……………………………… Pays : ……………………………………… Tél. fixe : …………………………………Tél. portable : ………………………………Courriel : …………………………………..
Mme M. Nom de naissance: ………………………………………………………… Prénoms :…………………………………………………. Nom d’épouse : ………………………………………………………… Nationalité : Française Ressortissant européen Autre : ………………………………….. Adresse: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Code Postal: ………………………………………… Ville: ……………………………… Pays : ……………………………………… Tél. fixe : …………………………………Tél. portable : ………………………………Courriel : ………………………………….. Date, cachet et signature du Directeur de l’Ecole Doctorale
………………………………… PROPOSITION DE LISTE DES RAPPORTEURS – Mémoire VAE et jury de soutenance Cette liste est à compléter par vos soins, avec l’aide de votre enseignant chercheur référent. Elle vous sera retournée, une fois validée par le Directeur de l’Ecole Doctorale de votre domaine de recherche. Veuillez renseigner les noms, prénoms, coordonnées et laboratoires de rattachement des rapporteurs pour le mémoire VAE et jury de soutenance Rapporteur 1 – enseignant-chercheur extérieur, titulaire d’une HDR Mme M. Nom de naissance: ………………………………………………………… Prénoms :…………………………………………………. Nom d’épouse : ………………………………………………………… Nationalité : Française Ressortissant européen Autre : ………………………………….. Adresse: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Code Postal: ………………………………………… Ville: ……………………………… Pays : ……………………………………… Tél. fixe : …………………………………Tél. portable : ………………………………Courriel : …………………………………..
Nom de naissance: ………………………………………………………… Prénoms :…………………………………………………. Nom d’épouse : ………………………………………………………… Nationalité : Française Ressortissant européen Autre : ………………………………….. Adresse: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Code Postal: ………………………………………… Ville: ……………………………… Pays : ……………………………………… Tél. fixe : …………………………………Tél. portable : ………………………………Courriel : …………………………………..
Nom de naissance: ………………………………………………………… Prénoms :…………………………………………………. Nom d’épouse : ………………………………………………………… Nationalité : Française Ressortissant européen Autre : ………………………………….. Adresse: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Code Postal: ………………………………………… Ville: ……………………………… Pays : ……………………………………… Tél. fixe : …………………………………Tél. portable : ………………………………Courriel : …………………………………..
………………………………… ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE PAR L’EMPLOYEUR (Document à produire en original et à joindre au dossier de faisabilité / VAE. Ce document est à nous retourner complété par votre employeur si ce dernier prend en charge votre procédure de VAE)
Je soussigné(e) Agissant en qualité de NOM DE L’ETABLISSEMENT :
Forme juridique : Privé Public S’engage à régler les frais de faisabilité 1000 € (frais de faisabilité) Nom et prénom du candidat : Diplôme visé : Et en cas d’avis positif : + Droits d’inscription à l’INSA Doctorat (2017-2018 : 396.10 €)
Si facturation à un tiers (OPCALIA, AGEFOS…) joindre un justificatif. Personne à contacter : Nom : Téléphone :
DECLARATION SUR L’HONNEUR A remplir obligatoirement Je soussigné(e) I / déclare sur l’honneur que toutes les informations fournies sont exactes et que la présente candidature à la validation des acquis de l’expérience en vue de l’obtention du (Diplôme visé) constitue l’unique demande pour ce diplôme pour la même année civile. Je m’engage également à ne pas présenter plus de trois candidatures à la validation des acquis de l’expérience pour des diplômes, certificats ou titres différents durant la présente année civile. La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : « constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45000 euros d’amende (code pénal, art.441-1). Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation, est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30000 euros d’amende » (code pénal art.441-6).
Dans le cadre d’une demande financée personnellement joindre un chèque de 1000 € à l’ordre de M. l’Agent comptable de l’INSA DE LYON. Fait à le Signature du candidat : IMPORTANT : tout dossier incomplet, non daté et non signé NE SERA PAS RECEVABLE. Yüklə 116,43 Kb. Dostları ilə paylaş:
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