AnsökningsformuläR

ANSÖKNINGSFORMULÄR

Stiftelsen tillhanda senast 16 maj 2014, dvs poststämplat senast 15 maj 2014.
Insändes i ett (1) original och sex (6) kopior till:

Svenska Lundbeckstiftelsen, Box 23, 250 53 Helsingborg.

Telefon [phone]. Telefax 042-20 17 19

Vid ifyllandet av formuläret skall typsnittet Times New Roman 11 pt användas (ligger automatiskt i mallen).

Detta gäller även bilagor. Notera att medsökande och handledare inte kan vara samma person/personer.

Vänligen observera att ofullständigt ifylld ansökan inte kommer att behandlas.

Den sökandes namn (efternamn, förnamn)      			 Man  Kvinna	Födelseår      
Akademisk grundutbildning      			Befattning      
Medsökande      			Ev. handledare      
Arbetsplats (namn inkl fullständig adress)      
Adress för forskningsprojektet (namn inkl fullständig adress)      
Telefon arbete      	Mobiltelefon      			Fax      
E-post      
Doktorand registrerad År – mån – dag      		Halvtidskontroll År – mån – dag      
Disputation *) År – mån – dag      		Docentur År – mån – dag      

**) Ansökan inlämnad mer än fem år efter disputation beaktas inte (föräldraledig tid räknas dock inte in).

Titel på forskningsprojektet      
 Forskningsprojektet är godkänt av etisk prövningsnämnd. Ange diarienr      	 Ansökan om godkännande kommer att inlämnas till human eller djuretisk forskningsnämnd. (För ev. utbetalning krävs godkänt projekt) Ange diarienr      

Sökt belopp      
 Tidigare anslag från Lundbeckstiftelsen	År      	Belopp      	År      	Belopp      
 Denna ansökan avser ett fortsättningsprojekt (Vetenskaplig rapport skall bifogas)
 Denna ansökan gäller ett nytt projekt (Vetenskaplig rapport skall bifogas om tidigare anslag erhållits)

Forskningskonto (mottagare och kontonummer**)      

Adress (fullständigs)      

**) OBS! Erhållet forskningsstipendium kommer att insättas på ett forskningskonto och utbetalas inte direkt till den sökande.

Sammanfattning av forskningsprogrammet. (max 300 ord - inte enbart hänvisningar)

     

Till ansökan bifogas forskningsprogram (max 2 sidor – övrigt material beaktas inte)

(Följande skall beskrivas:

Forskargrupp, kort bakgrund, syfte, material/metod, vetenskaplig frågeställning, preliminära resultat, betydelse)

     

Ekonomisk kalkyl för sökt projekt

     

Den sökandes vetenskapliga bakgrund

Curriculum Vitae (resumé)

     

Publikationslista (ange antalet refereegranskade publicerade/accepterade originalartiklar samt lista de viktigaste (max 10 st))

     

Erhållet eller sökt anslag för detta projekt från annan källa

Finansiär      	År      	Belopp      	 Sökt  Erhållet
Finansiär      	År      	Belopp      	 Sökt  Erhållet
Finansiär      	År      	Belopp      	 Sökt  Erhållet
Finansiär      	År      	Belopp      	 Sökt  Erhållet

Hur fick du information om Lundbeckstiftelsens stipendium?



 Kände till sedan tidigare

 Via H. Lundbeck ABs hemsida

 Via annan hemsida på internet - vilken?

     
________________________________________

 Via min arbetsgivare


Övriga upplysningar (t ex information om föräldraledighet sedan disputation):
     

..............................................................

     

..............................................................

Ort och datum

     
..............................................................

Namnteckning

     
..............................................................

Namnförtydligande