Palpitatii recent aparute(in dimineata internarii), cu ritm neregulat, rapid, dupa un consum exagerat de etanol
Dispnee la eforturi medii-mici
Anxietate
Ocazional-pirozis, greturi
Un frate decedat la varsta de 53 ani- moarte subita cardiaca
Un frate decedat la varsta de 53 ani- moarte subita cardiaca
O sora diagnosticata cu fibrilatie atriala la varsta de 40 ani
1968(la 24 de ani)-varice gamba dreapta(interventie chirurgicala)
1968(la 24 de ani)-varice gamba dreapta(interventie chirurgicala)
1984(la 40 de ani)-fibrilatie atriala convertita electric la ritm sinusal si profilactizata cu Propranolol, iar din 2008 prezinta multiple recurente ale fibrilatiei atriale, in pofida diverselor scheme terapeutice urmate:
- febr 2008-febr 2009:Propafenona 150 mgx3/zi,
-febr 2009-febr 2010:Amiodarona 200 mg/zi, intrerupta la indicatia medicului endocrinolog datorita aparitiei unei hipotiroidii subclinice,
-febr 2010-iul 2010:Propafenona 150 mgx3/zi), in prezent fiind sub tratament cu Propafenona 15o mgx4/zi
2008-hipertensiune arteriala esentiala( TA max 170/120 mmHg)
Ian 2010(la 66 de ani)-gusa nodulara(lob tiroidian stang), hipotiroidie subclinica
Iul 2010-insuficienta ventriculara stanga clasa II-III NYHA, un episod de flutter atrial cu bloc 2/1, aritmie extrasistolica supraventriculara(bigeminism supraventricular), hernie hiatala, cardiopatie ischemica nedureroasa
Fost mare fumator, in sevraj de 4 ani(1 pachet/zi, timp de 40 de ani)
Fost mare fumator, in sevraj de 4 ani(1 pachet/zi, timp de 40 de ani)
Pacient cunoscut de la varsta de 40 de ani(1984) cu numeroase episoade de fibrilatie atriala relateaza reaparitia palpitatiilor cu ritm rapid si neregulat in dimineata internarii, insotite de dispnee la eforturi medii-mici si anxietate, in contextul unui abuz etanolic, motiv pentru care se interneaza in clinica.
Pacient cunoscut de la varsta de 40 de ani(1984) cu numeroase episoade de fibrilatie atriala relateaza reaparitia palpitatiilor cu ritm rapid si neregulat in dimineata internarii, insotite de dispnee la eforturi medii-mici si anxietate, in contextul unui abuz etanolic, motiv pentru care se interneaza in clinica.
T =176 cm, G=81 kg, IMC=26,14 kg/m2(supraponderal)
T =176 cm, G=81 kg, IMC=26,14 kg/m2(supraponderal)
Stare generala relativ buna
Aparat respirator in limite normale
Zgomote cardiace aritmice, tahicardice cu FC =140/min si puls periferic 100/min
TA 110/80 mmHg
Artere periferice slab pulsatile
Varice membre inferioare bilateral, mai accentuate pe dreapta
Am examinat un pacient de 66 de ani cu antecedente heredo-colaterale semnificative(o sora diagnosticata la 40 de ani cu fibrilatie atriala si un frate cu moarte subita cardiaca la 53 ani), fost mare fumator, consumator de etanol, in evidenta clinicii de aproximativ 25 de ani cu episoade multiple de fibrilatie atriala pentru care s-au tentat diverse scheme de conversie la ritm sinusal, internat in clinica pentru reaparitia palpitatiilor cu ritm rapid, neregulat. Examenul clinic confirma existenta unei aritmii cu frecventa mare(FC 140/min) si deficit de puls(puls periferic 100/min). In urma examenului anamnestic si clinic ne-am pus urmatoarele probleme de diagnostic clinic:
Am examinat un pacient de 66 de ani cu antecedente heredo-colaterale semnificative(o sora diagnosticata la 40 de ani cu fibrilatie atriala si un frate cu moarte subita cardiaca la 53 ani), fost mare fumator, consumator de etanol, in evidenta clinicii de aproximativ 25 de ani cu episoade multiple de fibrilatie atriala pentru care s-au tentat diverse scheme de conversie la ritm sinusal, internat in clinica pentru reaparitia palpitatiilor cu ritm rapid, neregulat. Examenul clinic confirma existenta unei aritmii cu frecventa mare(FC 140/min) si deficit de puls(puls periferic 100/min). In urma examenului anamnestic si clinic ne-am pus urmatoarele probleme de diagnostic clinic:
Prezenta semnelor de IVS: dispnee la eforturi medii-mici, tahicardie
Prezenta semnelor unei tulburari de ritm: zgomote cardiace complet aritmice, in contextul abuzului etanolic
Istoricul de aproximativ 25 de ani de fibrilatie atriala recurenta
Cordoane varicoase pe fata posterioara a gambelor, bilateral, mai accentuat pe dreapta
Ocazional-pirozis, greturi
Flutter atrial cu raspuns ventricular neregulat
Flutter atrial cu raspuns ventricular neregulat
Aritmie extrasistolica ventriculara si supraventriculara
Tahicardie paroxistica paroxistica cu bloc variabil
Diagnosticul de certitudine se va pune pe baza ECG.
PE CORD INDEMN, pentru care pledeaza contextul aparitiei aritmiei- abuz etanolic
PE CORD INDEMN, pentru care pledeaza contextul aparitiei aritmiei- abuz etanolic
-in contextul unui posibil trombembolism pulmonar recurent,date fiind dislipidemia,supraponderalitatea si mai ales insuficienta venoasa cronica,factori favorizanti pentra aparitia trombilor la nivelul venelor periferice si apoi migrarea acestora(VCI-AD-VD-AP).
PE CORD AFECTAT ANTERIOR, cele mai frecvente situatii fiind urmatoarele:
A.cardiopatia ischemica pentru care pledeaza:
-antecedentele heredo-colaterale cardiace
-existenta factorilor de risc: mare fumator, consumator cronic de etanol, sexul masculin
B. Miopericardita de etiologie neprecizata:
B. Miopericardita de etiologie neprecizata:
Idiopatica
Virala
Boala de sistem
Argumentele contra le reprezinta absenta unor simptome sugestive
acestor etiologii: sindrom de “impregnare virala” , semne periferice de colagenoza.
C. Sindromul de preexcitatie pentru care pledeaza:
C. Sindromul de preexcitatie pentru care pledeaza:
-aparitia unui episod de Flutter atrial cu BAV 2/1 pe 30.06.2010
-un episod de bigeminism supraventricular pe 02.07.2010
D. Cardiotireoza care este infirmata prin absenta semnelor clinice de hipertiroidie
Pentru evaluarea factorilor de risc cardiac si a etiologiei tulburarii paroxistice de ritm:
Pentru evaluarea factorilor de risc cardiac si a etiologiei tulburarii paroxistice de ritm:
-la internare-fibrilatie atriala cu fvm 140/min, Aqrs =40, subdenivelare maxima ST=1mm in V4-V6, unde T de amplitudine crescuta, ascutita in V3-V5
-in prima zi, dupa inceperea tratamentului cu Sotalol 80 mgx2-se mentine fibrilatia atriala cu o frecventa ventriculara medie 100/min
-a doua zi de la internare se obtine cardioversia la ritm sinusal FC=55/mim,axa intermediara,morfologie normala insa datorita accentuarii bradicardiei se reduce doza de Sotalol la 40mgx3/zi
AS 32mm, SIV 11,7mm, Ao asc 39 mm, FE 60%, VCI 17 mm, Ao abd 24 mm cu calcificari in pereti. Valva Aortica cu morfologie si functionalitate normala. E/A<1. VS cu dimensiuni si contractilitate segmentara si globala normala. Absenta lichidului pericardic si a formatiunilor intracavitare.Fara semne indirecte de HTP. VCI cu colaps inspirator complet.
AS 32mm, SIV 11,7mm, Ao asc 39 mm, FE 60%, VCI 17 mm, Ao abd 24 mm cu calcificari in pereti. Valva Aortica cu morfologie si functionalitate normala. E/A<1. VS cu dimensiuni si contractilitate segmentara si globala normala. Absenta lichidului pericardic si a formatiunilor intracavitare.Fara semne indirecte de HTP. VCI cu colaps inspirator complet.
Ritm sinusal pe tot parcursul inregistrarii.
Ritm sinusal pe tot parcursul inregistrarii.
Absenta tulburarilor paroxistice de ritm.
Extrasistole supraventriculare putin frecvente, izolate si o salva de 3 estrasistole ventriculare monomorfe.
FC max=113/min
FC min=51/min
Fara pauze sinusale>2500 msec
Posibil perioade de ischemie silentioasa (subdenivelare orizontala ST de 0,5-1 mm in derivatiile precordiale).
Ficat cu ecogenitate crescuta, imagine chistica 20/11,6 mm in lobul hepatic stang; colecist fara calculi; rinichi drept si stang cu parenchim normal, fara distensie pielocaliceala; splina si pancreas normale ecografic.
Ficat cu ecogenitate crescuta, imagine chistica 20/11,6 mm in lobul hepatic stang; colecist fara calculi; rinichi drept si stang cu parenchim normal, fara distensie pielocaliceala; splina si pancreas normale ecografic.
PASAJ BARITAT ESOGASTRIC:
Esofag normal, hernie hiatala prezenta. Stomac cu polul inferior la creasta iliaca. Pliuri paralele, suple, curburi corecte. Bulb situat retroantral, aspect omogen. Cadru duodenal normal
INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA
INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA
FIBRILATIE ATRIALA RECURENTA CU FRECVENTA RAPIDA CONVERTITA CHIMIC LA RITM SINUSAL
HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRADUL I RISC ADITIONAL FOARTE INALT
CARDIOPATIE ISCHEMICA CRONICA NEDUREROASA
SINDROM DISLIPIDEMIC
INSUFICIENTA VENOASA CRONICA CLASA IV CEAP
HERNIE HIATALA
Una dintre cele mai frecvente conditii asociate fibrilatiei atriale o reprezinta hipertensiunea arteriala ce determina dilatare de ventricul stang, apoi de atriu stang, putand modifica anatomia originii venelor pulmonare, cunoscuta in prezent ca zona aritmogena principala in fibrilatia atriala. Aceasta ipoteza nu este sustinuta datorita dimensiunilor normale ale atriului stang(32 mm), precum si ale valorilor moderat crescute ale tensiunii arteriale.
Una dintre cele mai frecvente conditii asociate fibrilatiei atriale o reprezinta hipertensiunea arteriala ce determina dilatare de ventricul stang, apoi de atriu stang, putand modifica anatomia originii venelor pulmonare, cunoscuta in prezent ca zona aritmogena principala in fibrilatia atriala. Aceasta ipoteza nu este sustinuta datorita dimensiunilor normale ale atriului stang(32 mm), precum si ale valorilor moderat crescute ale tensiunii arteriale.
Boala cardiaca ischemica, avand ca substrat fenomenul de fibroza la nivelul miocitelor, poate determina neomogenitate in conducerea impulsului electric si fenomenul de reintrare intraatriala.Aceasta ipoteza poate fi sustinuta prin prezenta factorilor de risc cardiovascular multipli:dislipidemie, supraponderalitate, fumat, sexul masculin, consumul de etanol si prezenta perioadelor de ischemiei silentioase la monitorizarea Holter , dar in contraargument pacientul nu descrie manifestari subiective ale ischemiei miocardice. Modificarile ECG de faza terminala sunt prezente doar in timpul tahiaritmiei, disparand in repaus, putand fi o consecinta si nu cauza a fibrilatiei atriale.
Boala cardiaca ischemica, avand ca substrat fenomenul de fibroza la nivelul miocitelor, poate determina neomogenitate in conducerea impulsului electric si fenomenul de reintrare intraatriala.Aceasta ipoteza poate fi sustinuta prin prezenta factorilor de risc cardiovascular multipli:dislipidemie, supraponderalitate, fumat, sexul masculin, consumul de etanol si prezenta perioadelor de ischemiei silentioase la monitorizarea Holter , dar in contraargument pacientul nu descrie manifestari subiective ale ischemiei miocardice. Modificarile ECG de faza terminala sunt prezente doar in timpul tahiaritmiei, disparand in repaus, putand fi o consecinta si nu cauza a fibrilatiei atriale.
Diagnosticul de certitudine ar fi fost posibil prin coronarografie, insa aceasta nu s-a realizat din motive tehnice.
Imagine didactica cu coronare de aspect normal:
Imagine didactica cu coronare de aspect normal:
TCS trunchi coronare stanga
CX a .circumflexa
M a. marginala
IVA a. interventriculara anterioara
La pacientul nostru, absenta tulburarilor de kinetica parietala infirma supozitia unui IM non Q drept cauza a fibrilatiei arteriale.
La pacientul nostru, absenta tulburarilor de kinetica parietala infirma supozitia unui IM non Q drept cauza a fibrilatiei arteriale.
Fibrilatia atriala idiopatica este descrisa in literatura de specialitate drept cea mai frecventa manifestare a unui sindrom bradicardie-tahiaritmie(boala de nod sinusal).Pacientul nu descrie sincope ori perioade de ameteli si nu sunt obiectivate perioade de bradicardie (pe inregistrarea Holter ECG FC min=51/min)
Fibrilatia atriala idiopatica este descrisa in literatura de specialitate drept cea mai frecventa manifestare a unui sindrom bradicardie-tahiaritmie(boala de nod sinusal).Pacientul nu descrie sincope ori perioade de ameteli si nu sunt obiectivate perioade de bradicardie (pe inregistrarea Holter ECG FC min=51/min)
Hipertiroidismul a fost exclus prin absenta semnelor clinice sugestive dar si prin dozarea TSH ce releva valori normale 2,1 UI/ml
Ipoteza unui posibil trombembolism pulmonar recurent sustinut de dislipidemie,supraponderalitate si mai ales de prezenta varicelor de membre inferioare nu a putut fi explorata in totalitate din motive financiare (PDF=absenti dar nu s-a putut realiza examen CT sau scintigrafia de ventilatie-perfuzie).
Faptul ca nu se deceleaza nici o modificare la examenul obiectiv al cordului pentru o cauza evidenta a fibrilatiei atriale, pledeaza pentru o fibrilatie atriala declansata de tulburarile de tonus vegetativ, in cazul acesta de consumul exagerat de alcool, pe fondul unei ischemii silentioase cronice.
Evolutia cazului depinde de complianta pacientului la recomandarea de a opri consumul de alcool si de complianta la tratamentul medicamentos.
Evolutia cazului depinde de complianta pacientului la recomandarea de a opri consumul de alcool si de complianta la tratamentul medicamentos.
Absenta imaginii de tromb intracavitar si tratamentul anticoagulant oral cronic sunt argumente pentru un prognostic bun pe termen scurt, dar pe termen lung prognosticul este rezervat datorita varstei tinere de aparitie a primului puseu de fibrilatie atriala(la 40 de ani), a incarcaturii genetice cardiovasculare si a multitudinii de factori de risc cardiovascular prezenti: dislipidemie, supraponderabilitate, mare fumator, sex masculin.
Recidiva: poate apare chiar in conditiile respectarii tratamentului profilactic si a regimului de viata.Orice puseu de fibrilatie paroxistica expune pacientul la riscul emboliilor sistemice.
Recidiva: poate apare chiar in conditiile respectarii tratamentului profilactic si a regimului de viata.Orice puseu de fibrilatie paroxistica expune pacientul la riscul emboliilor sistemice.
Embolii sistemice, mai ales in perioada de defibrilare si in perioadele de recidiva
La internare se continua tratamentul de fond cu Sintrom 3mg/zi, Prestarium 2,5mgx2/zi, Nitromint 2,6mgx2/zi
La internare se continua tratamentul de fond cu Sintrom 3mg/zi, Prestarium 2,5mgx2/zi, Nitromint 2,6mgx2/zi
Se opreste administrarea Propafenonei, justificata de ineficienta, efectul sau proaritmic si suspiciunea de boala de nod sinusal
Pentru obtinerea ritmului sinusal se opteaza pentru Sotalol 40 mgx3/zi, doza tolerata din punct de vedere al frecventei cardiace(dozele mai mari de 120 mg/zi determinand bradicardie simptomatica).
Tratamentul dislipidemiei cu Simvastatina 20 mg/zi, cu urmarirea periodica a functiei hepatice.
Tratamentul dislipidemiei cu Simvastatina 20 mg/zi, cu urmarirea periodica a functiei hepatice.
Se continua aceeasi schema de tratament anticoagulant Sintrom 3mg/zi, cu urmarirea bilunara ulterioara a valorilor INR(INR tinta 2,5)
Pentru controlul valorilor tensiunii arteriale se mentine aceeasi schema de tratament:Tertensif SR 1,5 mg si Prestarium 2,5 mgx2/zi
Pentru posibila afectare ischemica, dat fiind prezenta multiplilor factori de risc cardiovascular, se administreaza Nitromint 2,6 mgx2/zi
In evidenta clinicii cu diagnosticele mentionate, cu diferite scheme antiaritmice in antecedente(Propranolol, Amiodarona, Propafenona), dar cu numeroase recurente ale tulburarii de ritm, in prezent in tratament cu Propafenona 150 mgx4/zi, se prezinta pentru reaparitia palpitatiilor insotite de dispnee si anxietate, simptomatologie precipitata de consumul de alcool. Electrocardiografic la internare se deceleaza fibrilatie atriala cu ritm rapid(FVM 140/min).
In evidenta clinicii cu diagnosticele mentionate, cu diferite scheme antiaritmice in antecedente(Propranolol, Amiodarona, Propafenona), dar cu numeroase recurente ale tulburarii de ritm, in prezent in tratament cu Propafenona 150 mgx4/zi, se prezinta pentru reaparitia palpitatiilor insotite de dispnee si anxietate, simptomatologie precipitata de consumul de alcool. Electrocardiografic la internare se deceleaza fibrilatie atriala cu ritm rapid(FVM 140/min).
Consideram recurenta tulburarii de ritm secundara ineficientei tratamentului cu Propafenona.
Dat fiind reluarea si mentinerea ritmului sinusal sub tratamentul cu beta-blocant instituit in spital, s-a optat pentru continuarea tratamentului la domiciliu cu Sotalol 40 mgx3/zi, doza tolerata din punct de vedere al frecventei cardiace.
Va evita efortul fizic excesiv, stresul psiho-emotional
STRICT INTERZIS CONSUMUL DE ETANOL
Regim hiposodat, hipolipidic
Va evita clinostatismul postprandial
Pe perioada tratamentului anticoagulant sunt interzise injectiile intramusculare
Controlul bilunar al INR-ului pe perioada tratamentului anticoagulant
Reevaluare Holter peste 2 luni
Control in clinica peste 6 luni in vederea evaluarii evolutiei sindromului dislipidemic(evaluarea necesitatii de a continua sau nu tratamentul cu statina)
Tratament cu:
Tratament cu:
Sotalol 40 mgx3/zi
Prestarium 2,5 mg/zi
Nitromint 2,6 mgx2/zi
Sintrom 3 mg/zi
Detralex 2 cp/zi
Simvastatina 20 mg/zi
Rp/
Rp/
Sotalol 40 mg, tb Nr.XC
D.s. intern, o tableta de 3 ori pe zi, permanent.
Prestarium 2,5 mg, tb Nr.XXX
D.s. intern, o tableta pe zi, permanent.
Nitromint 2,6 mg, tb Nr.LX
D.s. intern, o tableta de doua ori pe zi, permanent.
Sintrom 4 mg, tb Nr.XXX
D.s. intern, cate trei sferturi de tableta pe zi, permanent.
