Pătrunderea corpilor străini în căile aeriene reprezintă o urgenţă majoră, chiar şi în cazurile asimptomatice, care pot însă deveni în orice moment de o gravitate deosebită prin mobilizarea corpului străin în urma unei chinte de tuse sau prin schimbarea poziţiei.
Acest accident este mult mai frecvent la copil faţă de adult.
Acest accident este mult mai frecvent la copil faţă de adult.
Prin dramatismul simptomatologiei, în special în formele important obstruante, îmbracă o gravitate cu totul deosebită şi este necesar de a fi depistaţi şi extraşi cât mai urgent posibil.
FACTORI FAVORIZANTI
vârsta 6 luni – 4 ani, cu un vârf de frecvenţă între 18 luni – 2 ani, perioadă ce corespunde unei maxime activităţi exploratorii „mână-gură”, mai ales la băieţi ;
alimente neadecvate ca mărime şi consistenţă pentru vârsta copiilor;
vorbitul, râsul, jocul în timpul alimentaţiei;
alimentaţia în decubit dorsal
FACTORI FAVORIZANTI-cont.
prezenţa la îndemâna copilului a unor corpi străini (pe care acesta îi introduce în gură din joacă) şi lipsa de supraveghere şi de vigilenţă din partea adulţilor;
introducerea corpilor străini în gura copilului (chiar la sugarul foarte mic) de către o altă persoană, în general copii, şi care ulterior sunt aspiraţi în căile respiratorii;
împingerea corpului străin de către o persoană neexperimentată care încearcă să-l extragă din fosele nazale, iar copilul, zbătându-se, îl aspiră imediat ce acesta a căzut în cavum.
Corpii străini se pot opri în toate etajele arborelui respirator. Pe o statistică cuprinzând 1516 cazuri, R W Powell găseşte următoarele localizări: laringe (2,1%), trahee (9,3%), bronşia dreaptă (57,4%), bronşia stângă (28,9%), lobar (0,3%), localizări multiple (1,7%).
CS aspiraţi în CA
VEGETALI
METALICI SAU DIN
PLASTIC
Corpii străini organici , de obicei sunt invizibili radiologic şi determină accidente infecţioase precoce, fiind greu de extras deoarece se fărâmiţează în momentul extracţiei;
Corpii străini anorganici de obicei sunt puţin septici, puţin obstruanţi, mai bine toleraţi, deşi unii dintre ei lezează mucoasa şi pun probleme de extracţie foarte delicate.
Pătrunderea în conductul laringo-traheobronşic a unor corpi străini ţinuţi în gură se face de obicei în cursul unei inspiraţii profunde, produsă prin surprindere, înainte ca reflexul de apărare a laringelui să poată acţiona
Pătrunderea în conductul laringo-traheobronşic a unor corpi străini ţinuţi în gură se face de obicei în cursul unei inspiraţii profunde, produsă prin surprindere, înainte ca reflexul de apărare a laringelui să poată acţiona
După aspiraţia în căile aeriene, corpii străini se pot comporta în 4 moduri diferite:
După aspiraţia în căile aeriene, corpii străini se pot comporta în 4 moduri diferite:
a) dacă corpul străin a fost neted şi mic, nu se fixează în mucoasă, el putând fi expulzat spontan prin efortul de tuse şi totul reintră în normal, uneori chiar fără ca anturajul să fi sesizat incidentul;
b) dacă corpul străin a fost voluminos, poate obstrua complet ductul aerian unic (laringele sau traheea) şi se poate produce moarte subită prin asfixie;
b) dacă corpul străin a fost voluminos, poate obstrua complet ductul aerian unic (laringele sau traheea) şi se poate produce moarte subită prin asfixie;
c) uneori pot fi toleraţi perfect, fără complicaţii, mult timp, chiar ani de zile (posibilitate rară);
c) uneori pot fi toleraţi perfect, fără complicaţii, mult timp, chiar ani de zile (posibilitate rară);
d) pot determina complicaţii infecţioase mai mult sau mai puţin grave (în special corpii străini vegetali care sunt susceptibili de a se umfla prin hidratare).
Când corpul străin s-a oprit la un anumit nivel, el determină o simptomatologie variabilă în funcţie de sediul inclavării lui:
Când corpul străin s-a oprit la un anumit nivel, el determină o simptomatologie variabilă în funcţie de sediul inclavării lui:
-laringe
-trahee
-bronsii
Simptomatologia de debut
Simptomatologia de debut
Debutul este brutal, în plină sănătate, prin fenomene de asfixie acută, încadrate în clasicul sindrom de penetraţie (care este modalitatea de debut in peste 60% cazuri)
SDR. DE PENETRAŢIE
În timpul acestui sdr.
CS este mobil în trahee şi
pe moment produce
obstrucţie:
- tuse chintoasă apărută brutal
- dispnee inspir.+/- cianoză
Totul se remite în câteva minute.
sau se anclavează într-o bronşie obstruând parţial CA:
-dimin.unilat a MV
-wheezing
Alte modalitati de debut înafara sindromului de penetraţie
tuse iritativă
dispnee
febră
semne de bronhopneumopatie
complicaţii:
-detresă respiratorie
-comă
-emfizem subcutanat
Orientarea diagnostică este uşurată de o anamneză evocatoare privitoare la condiţiile în care s-a produs accidentul. În lipsa acesteia, apariţia unei dispnei de acest tip, fără febră sau sindrom infecţios, cu debut brutal şi diurn trebuie să ridice suspiciunea de corp străin.
Orientarea diagnostică este uşurată de o anamneză evocatoare privitoare la condiţiile în care s-a produs accidentul. În lipsa acesteia, apariţia unei dispnei de acest tip, fără febră sau sindrom infecţios, cu debut brutal şi diurn trebuie să ridice suspiciunea de corp străin.
Corpii străini laringieni
La nivelul laringelui se opresc corpii străini voluminoşi sau cu rugozităţi care se fixează în:
vestibulul laringian
spaţiul glotic
sau în regiunea subglotică.
După mecanismul prin care rămân în laringe:
a) corpi străini care se înfig în mucoasă; sunt deci ascuţiţi (ace, oase de peşte);
b) corpi străini care se fixează (se inclavează) datorită faptului că au formă neregulată (seminţe de dovleac, de floarea soarelui, boabe de fasole), localizaţi în spaţiul glotic sau subglotic;
c) corpi străini care se agaţă (mici cârlige, copci, capete metalice de undiţă), localizaţi la nivelul corzilor vocale.
Simptomatologia corpilor străini laringieni
Simptomatologia corpilor străini laringieni
Cu excepţia unor cazuri extreme (apnee şi moarte subită sau dimpotrivă, latenţă totală), simptomatologia este variabilă în funcţie de :
Sindromul de penetraţie descris anterior se calmează, uneori doar în câteva minute, dar după un timp variabil, apare sindromul „de sejour”, caracterizat fie printr-o simptomatologie permanentă, dar moderată (dispnee laringiană, tuse chintoasă şi răguşeală), fie printr-o semiologie intermitentă (accese de dispnee cu repetiţie, ce evocă o laringită striduloasă).
Sindromul de penetraţie descris anterior se calmează, uneori doar în câteva minute, dar după un timp variabil, apare sindromul „de sejour”, caracterizat fie printr-o simptomatologie permanentă, dar moderată (dispnee laringiană, tuse chintoasă şi răguşeală), fie printr-o semiologie intermitentă (accese de dispnee cu repetiţie, ce evocă o laringită striduloasă).
În obstacol total, complet:
În obstacol total, complet:
cianoză intensă;
stare de şoc;
afonie;
imposibilitatea tusei;
riscul mortal imediat impune extracţia corpului străin dacă acesta este vizibil sau efectuarea manevrei Heimlich.
În obstrucţia parţială:
În obstrucţia parţială:
tuse chintoasă, spasmodică;
disfonie (dacă corpul străin acoperă spaţiul glotic, împiedicând corzile vocale să se apropie între ele);
stridor inspirator;
tiraj suprasternal şi supraclavicular;
uneori durere, dacă este vorba de un corp străin ascuţit înfipt în peretele laringelui care pătrunde mai adânc cu fiecare mişcare de fonaţie sau deglutiţie.
Deosebit de important pentru diagnostic:
debutul brusc prin bradipnee inspiratorie, fără febră şi fără rinoree, survenit în cursul zilei.
Evoluţie
Evoluţie
Evoluţia corpilor străini laringieni variază cu:
precocitatea diagnosticului şi tratamentului
natura şi sediul corpului străin
Există următoarele posibilităţi evolutive:
Există următoarele posibilităţi evolutive:
a) când sunt voluminoşi, pot obstrua complet laringele şi pot determina moarte subită;
b) când sunt depistaţi şi extraşi precoce, în primele minute sau ore după accident, chiar dacă din cauza rugozităţilor pe care le prezintă au produs unele leziuni ale mucoasei, tratamentul cu antibiotice şi cortizon precum şi o bună igienă nazofaringiană duc la o vindecare completă a mucoasei laringiene;
posibilităţi evolutive(II)
c) dacă însă diagnosticul a fost tardiv şi implicit şi tratamentul endoscopic, corpul străin se poate complica cu pericondrită şi ulterior cu stenoză cicatriceală a laringelui;
d) rar, un corp străin tăios, persistent, poate să producă (prin efracţia unui vas sau a conductului aerian) hemoptizii sau emfizem perilaringian, fenomene care agravează şi prelungesc evoluţia;
posibilităţi evolutive(III)
e) foarte rar, există şi cazuri de corpi străini rămaşi mult timp în laringe, care fiind ascunşi într-un ventricul sau subglotic, produc simptome laringiene cronice, care de obicei sunt puse pe seama altor laringopatii (stridor laringian congenital, papilomatoză laringiană etc.).
Corpii străini traheali
Corpii străini traheali
La nivelul traheei, corpii străini sunt mobili, flotanţi. De aceea, simptomatol. este intermitentă:
dispneea şi tusea iniţială evoluează ulterior sub forma unor crize paroxistice, care se produc în momentul deplasării corpului străin în sus, către spaţiul subglotic sau în jos, către pintenul traheal, la cea mai mică schimbare de poziţie a copilului;
cianoză;
răguşeală;
Corpii străini traheali(II)
wheezing-ul şi zgomotul audibil („fâlfâit de drapel” sau de „du-te vino”) sau palpabil la nivel laringian, în momentul impactului corpului străin la nivel subglotic, în timpul expirului (atestă mobilitatea corpului străin);
dispneea capătă uneori caracter mixt (inspiratorie şi expiratorie);
în intervalele dintre crizele paroxistice, corpul străin poate fi bine tolerat, copilul prezentând doar o uşoară durere retrosternală;
fixarea corpului străin la bifurcarea traheei (cu efect reflex inhibitor vagal) poate antrena decesul brusc.
Evoluţia corpilor străini traheali neextraşi
Evoluţia corpilor străini traheali neextraşi
pot fi proiectaţi în spaţiul glotic şi apoi eliminaţi prin tuse;
mai frecvent însă, migrează în bronşii, determinând tabloul clinic caracteristic acestei localizări.
Corpii străini bronşici
Trecuţi de pintenul traheal, majoritatea corpilor străini pătrund în bronşia dreaptă ( a cărei direcţie continuă cu un unghi foarte mic direcţia traheei) şi în cazuri mai rare în bronşia stângă.
Odată pătrunşi în bronhie:
Odată pătrunşi în bronhie:
corpii străini mici şi cu suprafaţa netedă pot rămâne mobili, permiţând curentului respirator să-i poarte continuu de jos în sus, putându-li-se schimba poziţia cu fiecare respiraţie; astfel puşi în evidenţă într-o anumită poziţie la examenul radiologic, ei pot fi găsiţi în cu totul altă poziţie în momentul endoscopiei;
cel mai frecvent însă se inclavează în una din bronşii (de obicei cea dreaptă). Această inclavare este favorizată de:
-dimensiunile şi forma asemănătoare lumenului bronşiei respective;
-forma ascuţită (ace, pioneze, cuie);
-reacţia inflamatorie edematoasă a mucoasei bronşice.
Inclavarea unui corp străin în bronşie provoacă adesea apariţia secundară a unor fenomene inflamatorii, a căror aspect şi importanţă depind de natura corpului străin:
Inclavarea unui corp străin în bronşie provoacă adesea apariţia secundară a unor fenomene inflamatorii, a căror aspect şi importanţă depind de natura corpului străin:
boabele de fasole sau alt corp străin putrescibil, datorită hidratării, se descompun, eliminând uleiuri volatile toxice care irită mucoasa şi se suprainfectează, determinând complicaţii bronhopulmonare (abces pulmonar, bronşiectazii etc.).
corpii străini metalici, cu evoluţie mai puţin zgomotoasă, pot totuşi determina, prin iritaţie continuă, apariţia unui proces de granulaţie soldat ulterior cu o stenoză bronşică.
Manifestări clinice
Manifestări clinice
debut brutal (ca şi în localizările superioare) cu sindrom de penetraţie: acces brusc de tuse, urmat de sufocare şi cianoză, îmbrăcând un aspect dramatic, de o durată variabilă, care în cazurile de gravitate medie nu depăşeşte 20-30 minute. De multe ori acest acces poate trece neobservat sau nu i se acordă atenţia cuvenită. Treptat, totul reintră aparent în normal, pentru ca în momentul în care copilul se agită sau plânge, tusea şi dispneea să reapară.
In perioada de stare, simptomatologia corpilor străini bronşici inclavaţi variază cu dimensiunile lor şi locul de inclavare:
In perioada de stare, simptomatologia corpilor străini bronşici inclavaţi variază cu dimensiunile lor şi locul de inclavare:
corpii străini care obstruează total una din bronşiile principale sau secundare, vor fi urmaţi de atelectazia întregului teritoriu pulmonar corespunzător, manifestată prin:
submatitate;
abolirea murmurului vezicular în teritoriul respectiv;
iar când există un edem important al plămânului atelectaziat, se pot asculta raluri bronşice, mai rar suflu tubar;
alţi corpi străini acţionează ca o supapă, permiţând tragerea aerului în bronşie numai în inspir, urmat de apariţia unui emfizem, care se evidenţiază prin hipersonoritate la percuţie.
Caracterul unilateral al simptomatologiei este un element evocator pentru diagnostic.
Caracterul unilateral al simptomatologiei este un element evocator pentru diagnostic.
În alte cazuri, când stadiul iniţial nu a fost remarcat, a fost minimalizat de părinţi sau a cedat rapid, corpul străin poate genera o serie de manifestări clinice particulare:
pneumonie lobară sau segmentară, cel mai des trenantă sau recidivantă, hemoptizii chiar după luni sau ani de la aspiratie
Alte manifestări clinice particulare:
sindrom „asmatiform”, chiar cu wheezing bilateral, cu evoluţie cronică, fiind etichetat drept astm bronşic;
obstrucţia ambelor bronşii principale: dispnee severă şi asfixie;dacă prezenţei corpului străin, în una din bronşii i se adaugă un proces inflamator-secundar înclavării corpului străin sau preexistent – tabloul clinic va fi foarte grav, fenomenele septice suprapunându-se celor mecanice, în acest caz la tusea şi dispneea care se accentuează, adăugându-se şi febra.
Evoluţia corpilor străini intrabronşici
Evoluţia corpilor străini intrabronşici
Evoluţia poate fi benignă sau gravă în funcţie de:
volumul şi natura lor;
leziunile pe care le-au produs;
rapiditatea şi îndemânarea cu care au fost extraşi.
Posibilităţile evolutive mai frecvente sunt:
Posibilităţile evolutive mai frecvente sunt:
corpii străini metalici sau minerali cu suprafaţa netedă (bile, mărgele etc.) şi de volum redus, nu vor leza mucoasa, nu se vor suprainfecta şi vor fi bine toleraţi;
corpii străini tăioşi (fragmente de sticlă, ace de siguranţă etc.) pot produce plăgi penetrante urmate de hemoptizii mai mult sau mai puţin grave, iar cei subţiri şi ascuţiţi (ace de cusut sau cu gămălie) pot migra în diverse organe intratoracice (cavitatea pleurală, pericardică) sau chiar la distanţă;
corpii străini tăioşi (fragmente de sticlă, ace de siguranţă etc.) pot produce plăgi penetrante urmate de hemoptizii mai mult sau mai puţin grave, iar cei subţiri şi ascuţiţi (ace de cusut sau cu gămălie) pot migra în diverse organe intratoracice (cavitatea pleurală, pericardică) sau chiar la distanţă;
corpii străini tăioşi (fragmente de sticlă, ace de siguranţă etc.) pot produce plăgi penetrante urmate de hemoptizii mai mult sau mai puţin grave, iar cei subţiri şi ascuţiţi (ace de cusut sau cu gămălie) pot migra în diverse organe intratoracice (cavitatea pleurală, pericardică) sau chiar la distanţă;
corpii străini vegetali, în special boabele de fasole, se hidratează, îşi măresc volumul şi pot obstrua complet chiar o bronşie principală, putând duce la atelectazia întregului plămân. Când după hidratare urmează descompunerea bobului, cu eliminarea de uleiuri volatile toxice şi cu producerea unei bronhoalveolite supraacute, apar fenomene toxice şi asfixice, putând duce la decesul copilului.
corpii străini vegetali, în special boabele de fasole, se hidratează, îşi măresc volumul şi pot obstrua complet chiar o bronşie principală, putând duce la atelectazia întregului plămân. Când după hidratare urmează descompunerea bobului, cu eliminarea de uleiuri volatile toxice şi cu producerea unei bronhoalveolite supraacute, apar fenomene toxice şi asfixice, putând duce la decesul copilului.
aspirarea miezului de nucă sau a porumbului fiert, de asemenea poate da complicaţii grave, deoarece formează un obstacol la nivelul bronşiei în care s-a oprit, cu stagnarea secreţiilor deasupra acestui nivel.
aspirarea miezului de nucă sau a porumbului fiert, de asemenea poate da complicaţii grave, deoarece formează un obstacol la nivelul bronşiei în care s-a oprit, cu stagnarea secreţiilor deasupra acestui nivel.
existenţa unei supuraţii anterioare aspirării corpului străin este agravată.
corpii străini ignoraţi (de obicei puţin voluminoşi şi puţin septici) la care episodul acut a fost trecut cu vederea de către părinţi mai puţin grijulii sau insuficient educaţi, pot sta ascunşi luni sau chiar ani de zile în cutele mucoasei, acoperindu-se de săruri calcare şi transformându-se în bronhioliţi, a căror prezenţă nu se va manifesta decât prin simptomele obişnuite a unei afecţiuni bronhopulmonare banale sau specifice (uşoară febră, tuse, expectoraţie). Dacă se adaugă crize spasmodice laringiene sau bronşice, boala poate fi confundată cu o laringită, tuse convulsivă sau astm bronşic.
corpii străini ignoraţi (de obicei puţin voluminoşi şi puţin septici) la care episodul acut a fost trecut cu vederea de către părinţi mai puţin grijulii sau insuficient educaţi, pot sta ascunşi luni sau chiar ani de zile în cutele mucoasei, acoperindu-se de săruri calcare şi transformându-se în bronhioliţi, a căror prezenţă nu se va manifesta decât prin simptomele obişnuite a unei afecţiuni bronhopulmonare banale sau specifice (uşoară febră, tuse, expectoraţie). Dacă se adaugă crize spasmodice laringiene sau bronşice, boala poate fi confundată cu o laringită, tuse convulsivă sau astm bronşic.
Investigaţii paraclinice
Investigaţii paraclinice
Examenul radiologic
este obligatoriu la cea mai mică suspiciune de corpi străini aspiraţi;
oferă posibilitatea vizualizării directe a corpilor străini radioopaci (situaţie relativ rar întâlnită);
pentru depistarea corpilor străini radiotransparenţi, Lemariey recomandă şi radiografia cu substanţă de contrast. De obicei însă, este suficientă radiografia simplă ce evidenţiază semne indirecte ale prezenţei lor.
Principalele aspecte radiologice:
atelectazii segmentare, lobare sau ocupând un întreg hemitorace;
După un interval de timp pot fi evidenţiate complicaţiile infecţioase induse de corpul străin intrabronşic:
pneumonie;
abces pulmonar;
bronşiectazie.
T.P. 4 luni. Corp strain intabronsic dr.(boaba de fasole). Intens emfizem al hemitoracelui dr. cu deplasarea cordului si a mediastinului mult spre stg.
Acelasi caz. Rgr.de profil.Emfizemul nu este localizat strict la nivelul unuia din lobii pulmonari
Un examen radiologic toracic normal nu exclude prezenţa unui corp străin. În caz de suspiciune fermă, clinică sau anamnestică, este necesară repetarea radiografiei şi eventual efectuarea tomografiei care poate aduce detalii.
Un examen radiologic toracic normal nu exclude prezenţa unui corp străin. În caz de suspiciune fermă, clinică sau anamnestică, este necesară repetarea radiografiei şi eventual efectuarea tomografiei care poate aduce detalii.
Endoscopia (laringo-traheo-bronhoscopia)
Endoscopia (laringo-traheo-bronhoscopia)
Ţinând seama de datele anamnestice, de rezultatele examenului clinic şi imagistic, endoscopistul controlând cu mare atenţie laringele, traheea, bronşia dreaptă şi cea stângă, cu ramificaţiile lor, va putea în majoritatea cazurilor să evidenţieze corpul străin .
Uneori însă, corpul străin – ascuns în cutele mucoasei inflamate, edemaţiate şi acoperite cu secreţii – nu se lasă descoperit decât cu greutate, după repetate aspiraţii şi tamponări ale mucoasei cu substanţe vasoconstrictoare.
Fluoroscopia biplană utilizează evaluarea fluoroscopică în timpul intervenţiei endoscopice pentru identificarea şi localizarea corpilor străini din bronşiile situate la periferia plămânului (Murray A D, 2001).
Fluoroscopia biplană utilizează evaluarea fluoroscopică în timpul intervenţiei endoscopice pentru identificarea şi localizarea corpilor străini din bronşiile situate la periferia plămânului (Murray A D, 2001).
Analiza gazelor sangvine şi parametrii Astrup:
pot evidenţia perturbări importante prin hipoxie sau acidoză.
Tratament
Tratament
Orice suspiciune de corp străin în căile respiratorii se internează!
A) Măsuri de urgenţă, chiar la locul accidentului
Spre deosebire de adult, la sugar şi copilul mic, explorarea oarbă, cu degetul, în vederea depistării unui corp străin este interzisă, datorită riscului crescut de împingere în adâncime a acestuia. Corpul străin se va extrage numai dacă poate fi văzut cu ochiul liber.
În multe ţări, părinţii, persoanele care îngrijesc copilul şi alte categorii de populaţie sunt instruiţi după metoda de reanimare cardiopulmonară a Asociaţiei Americane de Cardiologie.
Secvenţa măsurilor de urgenţă la sugar
Secvenţa măsurilor de urgenţă la sugar
La sugarul conştient
1) Poziţionarea sugarului cu faţa în jos, cu capul mai jos decât trunchiul şi imobilizarea mandibulei şi gâtului.
2) Aplicarea a 5 lovituri cu podul palmei, în regiunea interscapulară .
3) Cu o mână se susţine capul, gâtul, maxilarul şi toracele, iar cealaltă mână se plasează pe spate, încât sugarul va fi făcut ca un „sandwiched” între cele două mâini şi braţe ale reanimatorului.
4) Se întoarce sugarul cu faţa în sus, capul şi gâtul fiind susţinute cu grijă, capul fiind mai jos decât trunchiul.
5) Se aplică 5 compresiuni toracice rapide, la două degete de marginea inferioară a sternului (aproximativ un lat de deget sub mamelon)
5 lovituri in reg. interscapulara
5 compresiuni toracice
La sugarul inconştient
La sugarul inconştient
1) Dacă există suspiciunea de aspiraţie de corp străin, cu un depărtător se deschide gura sugarului, şi dacă se vede un corp străin, acesta se îndepărtează uşor cu degetul.
2) Se efectuează o ventilaţie şi se urmăreşte dacă se ridică toracele.
3) Dacă prima ventilaţie nu este urmată de reexpansionarea toracelui, se repoziţionează capul şi se mai repetă o ventilaţie.
4) Dacă şi această ventilaţie este lipsită de succes, se aplică 5 lovituri pe spate, urmate de 5 compresiuni toracice.
5) Cu un depărtător se deschide gura sugarului şi dacă se vede vreun corp străin, se îndepărtează.
6) Se repetă timpii 2-4 până ce ventilaţia este urmată de succes (expansionarea toracelui).
7) După un minut de reanimare se apelează sistemul de urgenţă şi se continuă efortul.
8) Dacă se reiau mişcările respiratorii spontane şi eficiente, se plasează victima în poziţie neutră şi se monitorizează îndeaproape până la sosirea echipei de salvare.
Secvenţa măsurilor de urgenţă la copil
Secvenţa măsurilor de urgenţă la copil
- manevra HEIMLICH -
La copilul conştient
1) Copilul fiind în picioare sau în şezut, reanimatorul se plasează în spatele lui şi cu braţele îi înconjoară trunchiul.
2) Pumnul strâns se plasează la nivelul abdomenului, pe linia mediană deasupra ombilicului şi sub apendicele xifoid.
3) Se acoperă pumnul cu cealaltă mână şi se efectuează o serie de compresiuni toracice rapide . Nu trebuie atins apendicele xifoid şi marginea inferioară a cutiei toracice deoarece mişcările puternice pot afecta organele interne.
4) Fiecare compresiune trebuie să fie separată una de cealaltă. Se continuă compresiunile abdominale până ce corpul străin este îndepărtat sau până când copilul îşi pierde starea de conştienţă.
5) Dacă copilul îşi pierde starea de conştienţă, i se deschide gura cu un depărtător, şi dacă se vede corpul străin, se îndepărtează.
6) Se efectuează o ventilaţie. Dacă nu se ridică toracele, se repoziţionează capul şi se efectuează din nou o ventilaţie. Dacă căile respiratorii rămân obstruate şi copilul este inconştient, se repetă manevra HEIMLICH dar după tehnica descrisă în continuare la copilul inconstient.
Manevra HEIMLICH la adult si copilul constient
La copilul inconştient
La copilul inconştient
1) Se plasează copilul cu faţa în sus.
2) Dacă se suspectează aspiraţie de corpi străini se deschide gura cu un depărtător şi dacă se vede corpul străin se îndepărtează.
3) Se ventilează o dată. Dacă ventilaţia este fără succes, se repoziţionează capul şi se repetă o ventilaţie. Dacă este tot fără rezultat, se continuă cu timpii 4-8.
4) Se cuprinde victima între genunchi şi coapse.
5) Se aplică podul unei palme pe abdomen, pe linia mediană, deasupra ombilicului dar sub apendicele xifoid. Cealaltă mână o va acoperi pe prima.
6) Se efectuează compresiuni rapide de jos în sus . Fiecare compresiune va fi direcţionată pe linia mediană şi în sus. Se efectuează 5 serii de astfel de mişcări. Mişcările trebuie să fie separate una de cealaltă.
7) Se deschide gura cu un depărtător şi dacă se vede corpul străin, acesta se îndepărtează.
7) Se deschide gura cu un depărtător şi dacă se vede corpul străin, acesta se îndepărtează.
8) Dacă nu se vede corpul străin, se repetă timpii 3-6 până când manevrele sunt urmate de succes.
De când a fost introdus acest ghid la sugar şi copil, în SUA decesele prin aspiraţie de corpi străini au scăzut cu 60% (de la 450 decese/an la 170/an).
Măsuri de urgenţă într-un serviciu ORL şi / sau Terapie intensivă
Obiectivele tratamentului:
extracţia corpului străin
combaterea tulburărilor provocate de prezenţa lui
Extracţia corpilor străini laringieni
Extracţia corpilor străini laringieni
Metoda terapeutica optima consta in extractia corpului strain.
La copilul în iminenţă de asfixie, deci cu fenomene de insuficienţă respiratorie severă, se va practica traheostomia sau laringotomia intercricotiroidiană din primul moment.
Uneori traheostomia permite nu numai evitarea unei morţi subite, dar şi eliminarea corpului străin prin stroma traheală creată.
Metoda optimă de extracţie este cea practicată sub controlul vederii, prin laringoscopie directă:
Metoda optimă de extracţie este cea practicată sub controlul vederii, prin laringoscopie directă:
copilul bine înfăşat, dar nu prea strâns la nivelul toracelui, va fi culcat pe masa de endoscopie, în poziţie uşor declivă şi va fi imobilizat de către două ajutoare;
endoscopistul va controla laringele în toate etajele sale şi, după depistarea şi localizarea corpului străin, îl va extrage cu pensa.
extracţia corpului străin nu se va face decât după dezinclavarea cu delicateţe şi rotarea lui astfel încât partea vulnerabilă să fie îndreptată spre lumenul tubului;
altă grijă este aceea de a se evita scăparea corpului străin din pensă sau fărâmiţarea lui, ambele accidente fiind urmate de pătrunderea corpului străin în arborele traheobronşic şi de agravarea stării copilului;
altă grijă este aceea de a se evita scăparea corpului străin din pensă sau fărâmiţarea lui, ambele accidente fiind urmate de pătrunderea corpului străin în arborele traheobronşic şi de agravarea stării copilului;
supravegherea post-extracţională atentă, în condiţii de spital, timp de câteva zile, eventual o cură de antibiotice şi corticoterapia, vor permite rezolvarea completă a cazului
Extracţia corpilor străini traheobronşici
Extracţia corpilor străini traheobronşici
Se poate face pe două căi:
calea perorală folosită în mod obişnuit;
calea traheală (după traheostomie) indicată numai în caz de:
asfixie iminentă prin corpi străini voluminoşi;
hipersecreţie bronşică abundentă care ar obliga la prelungirea bronhoscopiei cu traumatizarea corzilor vocale şi a regiunii subglotice;
eşecul bronhoscopiei.
În aceste situaţii, după extracţie, se aspiră secreţiile prin canulă şi se îngrijeşte plaga operatorie.
În cazurile diagnosticate tardiv, adesea infectate, care nu au caracter de urgenţă, este necesară o pregătire prealabilă a endoscopiei:
În cazurile diagnosticate tardiv, adesea infectate, care nu au caracter de urgenţă, este necesară o pregătire prealabilă a endoscopiei:
antibioterapie cu spectru larg sau adaptată prelevărilor bacteriologice;
kineziterapie respiratorie;
corticoterapie pentru diminuarea edemului supraadăugat;
bronhodilatatoarele nu sunt utile decât după extragerea completă a corpilor străini aspiraţi, altfel existând riscul mobilizării unui fragment şi asfixie acută.
Pentru bronhoscopie, copilul va fi înfăşat, culcat şi imobilizat ca şi pentru laringoscopie directă, capul fiind în hiperextensie.
Intervenţia, efectuată sub anestezie generală, va avea 6 timpi:
După laringoscopie sau bronhoscopie, de la caz la caz, poate fi necesară continuarea oxigenoterapiei şi a antibio- şi corticoterapiei. În cazul în care corpul străin a fost extras curând de la pătrunderea în căile aeriene, fără să fi produs traumatizarea mucoasei laringiene sau traheobronşice, vindecarea se produce de obicei după 2-3 zile.
După laringoscopie sau bronhoscopie, de la caz la caz, poate fi necesară continuarea oxigenoterapiei şi a antibio- şi corticoterapiei. În cazul în care corpul străin a fost extras curând de la pătrunderea în căile aeriene, fără să fi produs traumatizarea mucoasei laringiene sau traheobronşice, vindecarea se produce de obicei după 2-3 zile.
Toracotomia poate fi necesară atunci când după manevra endoscopică, corpul străin rămâne închistat şi nu poate fi extras (Murray A D, 2001). De asemenea, toracotomia se poate impune şi atunci când unii corpi străini ascuţiţi sunt sever inclavaţi în mucoasă (Bye M R, 2001).
Toracotomia poate fi necesară atunci când după manevra endoscopică, corpul străin rămâne închistat şi nu poate fi extras (Murray A D, 2001). De asemenea, toracotomia se poate impune şi atunci când unii corpi străini ascuţiţi sunt sever inclavaţi în mucoasă (Bye M R, 2001).
Dacă extracţia corpilor străini a fost întârziată, se pot produce o serie de complicaţii
Complicaţii postextracţie
Complicaţii postextracţie
a) Complicaţii traumatice:
laringita traumatică edematoasă determinată de utilizarea unui endoscop de calibru prea mare sau de insuficienta grijă în extracţia corpilor străini voluminoşi prin spaţiul glotic;
inundaţia bronşică (rar) în urma unor explorări şi extracţii prea laborioase şi prelungite care duc, pe de o parte, la hipersecreţia glandelor mucoasei traheobronşice şi a exudatului seros capilar, iar pe de altă parte, la epuizarea reflexului tusigen prin pareza diafragmului;
emfizem mediastinal şi subcutanat prin efracţia pereţilor conductului aerian în cursul unor explorări şi extracţii forţate.
b) Complicaţii infecţioase:
b) Complicaţii infecţioase:
bronhopneumonie;
abcesul pulmonar;
mediastinita.
La copilul mic, fragilitatea laringelui, frecvenţa complicaţiilor bronhopulmonare, incidentele operatorii, fac ca mortalitatea să fie 4-6%.
