Association sportive

ASSOCIATION SPORTIVE Certificat Médical Obligatoire pour la pratique du sport En compétition dans le cadre de la F.F.S.U. (Fédération Française du Sport Universitaire) Ce document doit être complété par un médecin et présenté au professeur responsable de l'AS choisie pour obtenir la licence FFSU. Conserver ce certificat jusqu'au jour de l'inscription à l'AS de l'INSA Lyon. Vous garderez une copie de celui-ci. Je soussigné(e)Docteur…………………….……………..…….….. certifie Mlle, M (1)......................................................................................... est apte à la pratique de toutes activités physiques en compétition pour l’année universitaire 2016/2017 Sauf : ………………………………………………………………. Date : Cachet du Médecin (Nom, adresse et numéro de téléphone du médecin) A……………………………………..le…………………………… Signature 1) en caractères d’imprimerie NOS PARTENAIRES

ASSOCIATION SPORTIVE Président de l’association sportive : Jérôme DUPUY [e-mail] Secrétaire de l’association sportive : Hervé BIZZOTTO [e-mail] Secrétaire-adjoint de l’association sportive : JF. VILLEMINOT [e-mail] Trésorier de l’Association Sportive : Romain FLEURET [e-mail] Bureau de l’AS, 2^ième étage du CDS (Bâtiment Piscine universitaire) Personnel administratif en charge de l’AS Evelyne PARRA Tél : [phone] - [e-mail] https://www.facebook.com/pages/AS-INSA- Lyon/516181808422943?ref=hl# sites : http://sports.insa-lyon.fr Directrice du Centre des Sports : Caroline BESSAC Directrice-des études : Virginie BARAUD Directeur de la Section Sportive Haut Niveau : Éric DUMONT Responsable Matériel & Finances : Patrice CORNUAU CRSU de Lyon Déambulatoire Amphi 5 69622 Villeurbanne Cedex Tél : [phone] mail : [e-mail] Validation de la licence FFSU Sport-u-licences.com/portail_etudiants/ Attention : La photo devient obligatoire Vous pouvez télécharger la licence à partir du portail SECURITE Infirmerie de l’INSA : 04 72 43 81 10 Entrée Principale : 04 72 43 55 55 ASSOCIATION SPORTIVE NOM...........................................................Prénom..................................................... Sexe (M/F)...............................né(e) le…………............................................................ Chèque : 52€ Compétition □ 37€ Loisir □ 0€ Etoile □ ANNEE D’ETUDES : ..............................DEPARTEMENT…………………………..……… Groupe PC …………………………………………………………..……………………………...……….. Adresse personnelle ........................................................................................................................................ …………………………………………………………………………….……...................................……. Tél :…..……………………………………………………………………………………………………………. Mail ……………………………………………………………………………………………………………….. SPORT pratiqué en AS ……………………………………………………………………………..….. Nom du professeur :…………………………….………………………………………………..……… . PRATIQUE non encadrée……………………………………………………………………………… Je déclare adhérer au règlement et statuts de l'Association Sportive et avoir présenté un certificat médical (CM) relatif à la pratique sportive de compétition (ou la photocopie de la licence fédérale). Pas de CM pour la licence étoile. Oui □ Non □ J'autorise l'AS à utiliser mon adresse email et à recevoir la Newsletter de l’AS. Oui □ Non □ Tous les remboursements doivent faire l’objet de l’accord du secrétaire ou du trésorier de l’AS. Fait le………………………………………..à ……………………………………………………………Signature