Au titre de la Taxe d’Apprentissage 2018 sur les salaires 2017 2018

DEMANDE D’ATTRIBUTION DE FONDS LIBRES


au titre de la Taxe d’Apprentissage 2018

sur les salaires 2017



2018

Pour les CENTRES DE FORMATION D’APPRENTIS





En faveur de :

Nom du CFA :

Coordonnées complètes du CFA :

N° UAI :

Adresse :



Responsable de l’établissement :

Prénom NOM - E-mail et n° de téléphone



Correspondant taxe d’apprentissage : à compléter

Prénom NOM - E-mail - n° de téléphone

I. Votre organisme gestionnaire

B. Classification (cocher la case correspondante)

Groupement professionnel
Chambre de Commerce et d'Industrie
Chambre de Métiers et de l'Artisanat
Chambre d'Agriculture
Etablissement public local d'enseignement
Etablissement public local d'enseignement agricole
Etablissement public local d'enseignement supérieur
Entreprise
Autre

1. 
   A. Coordonnées
   
2. 
   
   

NOM :

Adresse :

Siret :



Adresse du siège :

OCTA interconsulaire de Région Bourgogne Franche-Comté

Taxe d’Apprentissage

2 avenue de Marbotte BP 87009 21070 DIJON CEDEX

Adresse postale de retour :

OCTA interconsulaire de Région Bourgogne Franche-Comté
CCI Bourgogne Franche-Comté - Taxe d’Apprentissage

46 avenue Villarceau – CS 31726 – 25043 Besançon Cedex

II. Effectif du CFA

	Au 31/12/2015	Au 31/12/2016	Au 31/12/2017
Apprentis
Elèves ou Etudiants
Stagiaires de la FPC
Effectif total de l’Etablissement

*Coût apprenti tel que défini à l’article L 6233-1 du code du travail

Code diplôme	Titre et libellé du diplôme	Coût apprenti*	Effectif		Taux de rupture 2016/2017	Taux de réussite aux examens 2017	Taux d’insertion à 12 mois après le diplôme (diplômés 2016)
			31/12/2016	31/12/2017
	TOTAUX

*par formation

III. Liste de vos formations habilitées :

IV. Actions, initiatives pédagogiques envisagées à l’appui de la demande de fonds libres

Titre et libellé du diplôme (figurant page 2)	NTIC oui/non (préciser)	Partenariat CFA/ entreprise oui/non (préciser)	Mixité des publics oui/non

Détailler obligatoirement le tableau ci-dessous, « Détail des fonds libres sollicités », sur lequel sera précisé, par formation, vos demandes.
Détail des fonds libres sollicités

Code diplôme (figurant page 2)	Titre et libellé du diplôme (figurant page 2)	Montant fonds libres sollicités (à détailler)
	TOTAL

Description des projets financiers

V. Actions qualitatives développées par le CFA

Critères transversaux
Titre et libellé du diplôme (figurant page 2)	Mobilité oui/non (préciser)	Réponse aux besoins du territoire oui/non (préciser)	Métier "d'avenir" oui /non (préciser)	"Rayonnement" régional, inter régional oui/non (préciser)	Promotion de l'Esprit d'entreprendre oui/non (préciser)

En k€	Réalisé 2015	Réalisé 2016	Réalisé 2017	Prévisionnel 2018
Financement Région
Taxe d'Apprentissage
Subventions (à préciser) Soutien financier branches professionnelles (détailler)
Autres
Budget total du CFA
Pourcentage apprentissage / budget global du CFA

VII. Montant de votre demande d’attribution de fonds libres 2018

VI. Renseignements financiers



Cumul du détail des fonds libres sollicités (page 3)

X.XXX €

VIII. En cas d’attribution de fonds libres 2018, l’OCTA se réserve la possibilité de demander la justification des dépenses

Dossier à retourner dûment complété impérativement, avant le 16/04/2018 :

Par courrier, à l’adresse postale de retour :

OCTA interconsulaire de Région Bourgogne Franche-Comté

CCI Bourgogne Franche-Comté - Taxe d’Apprentissage

46 avenue Villarceau – CS 31726 – 25043 Besançon Cedex

Et la copie du dossier complet par mail à: [e-mail]

Pièces à joindre :

• 
  Statuts de l’établissement
  
• 
  RIB
  

Tout dossier incomplet sera irrecevable

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