AUTORISATION D'UTILISATION D'IMAGES FILMEES et PHOTOGRAPHIES
Je soussigné(e) Prénom ___________ Nom________________
Demeurant ________________________________________________________
(Responsable légal de : Prénom ___________ Nom________________)
Autorise (noms des preneurs d’image)
élève(s) de l’Institut National des Sciences Appliquées de Lyon à me filmer et/ou photographier et à utiliser mon image, en conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l'image et au droit du nom, je lui autorise à fixer, reproduire et communiquer les images prises dans le cadre de la présente pour le projet audiovisuel intitulé
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à usage et consultation strictement interne à l’Institut National des Sciences Appliquées de Lyon.
Cette autorisation est valable pour une durée de
Les commentaires accompagnant diffusion des images ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou à ma vie privée.
Fait en deux exemplaires à le
Signatures
Le réalisateur La personne filmée
(le cas échéant, le responsable légal de l'enfant filmé)
