Autorisation de sortie

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Premier Cycle








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INSA

20, avenue Albert Einstein

69621 VILLEURBANNE

CEDEX




AUTORISATION D'UTILISATION D'IMAGES FILMEES et PHOTOGRAPHIES

Je soussigné(e) Prénom ___________ Nom________________

Demeurant ________________________________________________________

(Responsable légal de : Prénom ___________ Nom________________)

Autorise (noms des preneurs d’image)

élève(s) de l’Institut National des Sciences Appliquées de Lyon à me filmer et/ou photographier et à utiliser mon image, en conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l'image et au droit du nom, je lui autorise à fixer, reproduire et communiquer les images prises dans le cadre de la présente pour le projet audiovisuel intitulé

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………
à usage et consultation strictement interne à l’Institut National des Sciences Appliquées de Lyon.

Cette autorisation est valable pour une durée de

Les commentaires accompagnant diffusion des images ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou à ma vie privée.
Fait en deux exemplaires à le

Signatures

Le réalisateur La personne filmée
(le cas échéant, le responsable légal de l'enfant filmé)











Institut National des Sciences Appliquées de Lyon

Adresse : 20 Av. Albert Einstein - 69621 Villeurbanne cedex (France) - Téléphone (+33) 72 43 83 83 - Fax (+33) 72 43 85 00





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