Autorisation de tournage

En référence à la loi du 6 janvier 1978,

modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004.
Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l’utilisation qui en est faite, à défaut d’accord de votre part dans le cadre de la présente autorisation, son (leur) image ne pourra faire l’objet d’une quelconque fixation, utilisation, diffusion ou commercialisation.

Conformément à la loi, le libre accès aux données vidéos ou photographiques qui concernent mon enfant est garanti. Je pourrai donc à tout moment vérifier l’usage qui en est fait et je dispose du droit de retrait de ces photographies ou vidéos si je le juge utile.

DEMANDE D’AUTORISATION DE TOURNAGE

ET D'EXPLOITATION
Dans le cadre du projet « …………………….. », des films seront réalisés durant la période du ………… au ……………
Des élèves seront filmés dans les lieux suivants :

Ecole. …………………………………

Enseignant responsable : ……………………………………………………………..

Je soussigné(e) (Nom & Prénom):
Agissant en qualité de : Père Mère Responsable légal
Demeurant à :
(Adresse complète)

AUTORISE A ENREGISTRER, MONTER et DIFFUSER :
L'image et la voix de (Ci-après dénommé "l'enfant..") : ………………………..…

Né(e) le : ………………………………………………………………………...

Demeurant : ……………………………………………………………………..
dans le cadre de la réalisation de films diffusés :

. sous la forme …...

. sous la forme d’un document visible sur le site Internet de ….
La présente autorisation est valable dans le monde entier, pour une durée de 50 ans.
Fait à : le :


Signature :

(précédée de la mention "lu et approuvé")