Sahada yapılan çalışmalar ile bu çıkış bildirimindeki bilgilerin birbiri ile aynı olup veritabanında doğru bir şekilde kayıtlı olduğunu taahhüt ederim.
İMZA İMZA
(Hastalığı Takip Eden Veteriner Hekim) (İlçe Müdürü)
İL MÜDÜRLÜĞÜNDEN BAKANLIĞA GÖNDERİLECEK HASTALIK ÇIKIŞ BİLDİRİMİ RAPORU
HASTALIK ÇIKIŞ BİLDİRİMİ
Hastalık, Etkenin Tipi
Ili
Bildirim No
Ilçesi
Mihrak Tipi
Köyü ve Mahallesi
Çıkış Tarihi
Haber Alma Şekli
Haber Alma Tarihi
Hayvan Sahibi
Varış ve Kordon (şüphe)Tarihi
İşletme
No
Teşhis/Nunune Alınan Yer
N Koordinatı
Teşhis Metodu
E Koordinatı
Lab. Adı
Kısıtlanan Diğer Bölge/İşl.
Lab. Gön.Yaz.Tarih, No
En Yakın İşl./Köye Uzaklığı
NTS Protokol No
Filyasyon
Lab. Gel. Yaz. Tarih, No
Kaynak Yer/Ülke
Tahmini Son İtlaf Tarihi
Kaynak Mihrak No
Tahmini Son İmha Tarihi
Kaynaktan Sevk Tarihi
Etkilenen İnsan Sayısı ve Yaşı
Kaynaktan Geliş Tarihi
Nev’i
Tutulan
Ölen
Kesilen
İmha/İtlaf
Atık
Test/Teşhis
Şüpheli
Aşılanan
Maruz
Kullanılan Aşı-Serum ve Biyolojik Madde
(Hastalık Çıkışından Önce ve Sonra)
Adı
Seri No
Uygulama Tarihi
Alınan Kontrol Tedbirleri
Sahada yapılan çalışmalar ile bu çıkış bildirimindeki bilgilerin birbiri ile aynı olup veritabanında doğru bir şekilde kayıtlı olduğunu taahhüt ederim.
İlçe Müdürlüğü tarafından yapılan hastalık çıkışına ait bilgilerin kontrol edildiğini ve veritabanında doğru bir şekilde kayıtlı olduğunu taahhüt ederim.
İMZA İMZA
(Hastalığı Takip Eden/Düzenleyen Veteriner Hekim) (Hayvan Sağlığı, Yetiştiriciliği ve Su Ürünleri Şube Müdürü) Bir örneği ……………………. Enstitüsü Müdürlüğü’ne gönderilmiştir.
