Azərbaycan respublikasi səHİYYƏ naziRLİYİ azərbaycan tibb universiteti

Əl replantasiyalarında cərrahi müdaxilələr

Ətraf replantasiyaları ilk dəfə 1964-cü ildə uğurla həyata keçirilmişdir. Bu əməliyyatlar təcrübəli cərrah və hər tərəfli geniş əməliyyat bloku olan cərrahi mərkəzlərdə aparılmalıdır.

Amputasiya olmuş hissənin replantasiya mərkəzinə daşınmasında diqqət ediləcək məqamlar aşağıdakılardır:

1. 
   Lokal antibiotik və dezinfeksiyaedici maddələr tətbiq olunmamalı, fizioloji məhlul və ya ringer məhlulu ilə yuyulmalıdır.
   
2. 
   Güdülə turniket tətbiq olunmamalıdır. Lokal sarğı təyziqlə sıxılmalı və qanaxmaya nəzarət edilməlidir. Güclü qanaxmalarda sıxıcı kəmər qoyulmalıdır.
   
3. 
   Amputasiya olmuş hissə nəm şəraitdə, 1/3 buz, 2/3 su olan plastik qablarda +4⁰C tempraturda saxlanmalıdır. Bu formada onu 8 saat saxlamaq mümkün olur. Ədəbiyyatlarda daha uzun müddət qalmış amputantların uğurlu replantasiyaları haqqında məlumatlar vardır.
   

Göstərişlər. Xəstənin yaşı (uşaqlarda daha yaxşı nəticə verir), peşəsi, psixoloji qiymətləndirilməsi, amputasiyanın səviyyəsi (distal hissəyə getdikcə göstəriş azalır), amputantın vəziyyəti, polimorf ampitasiyalar, əzilmə, qopma, infeksiyalaşma dərəcəsi, xəstənin ümumi vəziyyəti, yaralanma anından xəstəxanaya çatdırılmasına qədər keçən vaxt replantasiyaya göstərişlərə təsir edən amillərdir.

Əks göstərişlər. Yanaşı gedən ağır travma, ağır əzilmələr, xəstənin ümumi vəziyyətinin pis olması, yaşınn 60-dan yuxarı olması, bir barmaq amputasiyası (baş barmaqdan əlavə), hipertoniya, uzun müddətli diabet, amputanta əvvəllər aparılmış cərrahi müdaxilələr, uzunmüddətli işemiya, ağır infeksiyalar, çənə deformasiyaları replantasiya üçün əks göstərişlər ola bilər.

Əməliyyatın texnikası. Əvvəlcə skelet stabilizasiyası aparılır, açıcı vətərlər tikilir, vena anastamozu (2 dənə), bükücü vətərlər tikilir, arteriya anastamozu (ovuc səthi), qan dövranını təmin edilir, sinirin tikilməsi və yaranın bağlanması ilə əməliyyat icra edilir.

Əməliyyatdan sonrakı dövr. Reanimasiya şöbəsində elevasiya, antibiotik, antikoaqulyant, staz əmələ gələrsə zəli müalicəsi, immobilizasiya aparılır. Fizioterapiya erkən dövrlərdə aparılır.

Ağırlaşmalar:

Ümümi ağırlaşmalar - septisemiya, infeksiya, sıxılma və əzilmə sindromu.

Yerli ağırlaşmalar - revaskulizasiyanın uğursuz olması, venoz durğunluq, arteriyal tıxanma, qanaxma, infeksiya, dəri nekrozu, sümüyün bitişməməsi ola bilər. Bütün replantasiyalı barmaqlarda atrofiya və qısalıq inkişaf edir.

Replantasiya cərrahiyyəsində ən önəmli məqam əməliyyata göstərişin düzgün müəyyən edilməsidir.

Əlin yanıqları
Səthi, yaxud II və III dərəcəli yanıqlar müşahidə oluna bilər. Əlin arxası ovuca nisbətən daha çox yanır. Əlin arxasının yanıqları barmaq bükülməsinin kəskin məhdudlaşması ilə sağalır (frozen hand). Kəskin iltihab və ödem inkişaf edir. Bu da deformasiya, kontraktura və funksiya pozulması ilə müşayiət olunur. Elevasiya, aktiv hərəkət, şinalar tətbiq etməklə ödemin qarşısı almaqla bu ağırlaşmaların qarşısını almaq olur. Dərin yanıqları 5-7 gün müddətində bakteriyaların konsentrasiyası toxumalarda 10⁵/qrama çatmamış qreft və ya fleblə bağlamaq lazımdır.

Müalicə:

Eskarotomiya - sirkumferensial yanıqlarda kəsiklə dekompressiyanın aparılması metoduna eskarotomiya deyilir. Yanıq olmayan distal sahələrdə sianoz, kapillyar dolmalar, nevroloji dəyişiklər eskorotomiyaya göstərişlərdir. Soyuma və ödem ayrılıqda eskarotomiyaya gösəriş deyil.

Sarğı - yapışmayan, absorbsiyaedici bintlə qoyulmalıdır. Gips üzərindən sarğı, silikon kisə, plastik izolyatorlar, sulfamilon, sendviç metodu ilə sıxıcı sarğı qoyulmalıdır.

Fermentativ işlənmə - son illərdə proteolitik fermentlərdən istifadə məsləhət görülür (travaseoinment).

Gimnastika və şinaların qoyulması. Əl yanıqlarında şına qoyulmadıqda, xəstə əlini ən rahat vəziyyətdə saxlaya bilmədiyi üçün sonralar düzəldilməsi çətin olan deformasiyalar və oynaqlarda hərəkət məhdudluğu meydana çıxır. Bu deformasiyaların qarşısını almaq üçün ələ müvafiq fizioloji vəziyyətdə şina qoyulur və sağalma dövrlərində aktiv ya da passiv gimnastikaya başlanılır.

Əgər ilk dövrlərdə müalicə edilməzsə, aşağıdakı deformasiyalar meydana çıxır:

• 
  biləyin fleksiyası,
  
• 
  baş barmağın adduksiyası,
  
• 
  daraq-falanqa oynağında hiperekstensiya,
  
• 
  falanqaarası oynaqların kəskin fleksiyon deformasiyası,
  
• 
  bamaqların arasında dorzal bitişmələr.
  

Yanıq zamanı əmələ gələn çapıqlar, adətən, əlin üstündə olur. Lakin açıcı mexanizm, adətən, sağlam qalır. Mərkəzi slip və Boutonnier deformasiyası müşahidə olunmur. Müalicədə Z-plastika, rotasiyon fleblər istifadə olunur. 4-5 gün immobilizasiya aparılaraq aktiv və passiv gimnastikaya başlanılır. Sonrakı dövrlərdə sağalan yaralara Jobst elastik əlcəkləri, gündə 23-24 saat 9 ay müddətində istifadə olunur.

Əlin elektrik yanıqları. 1000 volt-dan yuxarı elektrik yanıqlarında damarlar, sinirlər və əzələlər o qədər çox xəsarətə uğrayır ki, amputasiyaya ehtiyac yaranır. Adətən, yüksək mioqlobinemiya baş verir. Adətən fassiyatomiya, cərrahi işləmə və qreftləmə aparılır. Nisbətən az şiddətli yanıqlarda əzələ fibrozu gec inkişaf edir və Volkmanın işemik kontrakturasına bənzər problemlər yaranır. 1500-500 voltluq yanıqlarda zərər görmüş sahə sərhədli olur, ancaq vətərlər, oynaq kapsulaları, bağlar zədələdiyi üçün barmaq amputasiyasına ehtiyac yaranır.

Kəskin şüa zədələnmələri. Zədələnmə tempraturla deyil, molekulların ionizasiyası və hüceyrələrin destruksiyası ilə əlaqədardır. İlk dövrlərdə qaşınma, sonralar həssaslıq, eritrema, qabarıqlıq və deskvamasiya inkişaf edir. Ağrı, kiçik damarların nekrozu, fibrinoid degenerasiya, xoralaşma müşahidə olunur. Kiçik dozalarda xronik şüalanmaya məruz qalan dəridə maliqnizasiya inkişaf edə bilər.

Müalicəsində dəri qreftlənməsi, fleb ilə rekonstruksiya aparılsa da, çox zaman amputasiyaya ehtiyac yaranır.

Kimyəvi yanıqlar. Toksiki maddələrlə təmas nəticəsində baş verir. Turşular zülallar ilə neytrallaşsa da, qələvilər dərin toxumalara nüfuz edərək onları yandırır. Belə yanıqlarda yaranı uzun müddət antiseptik məhlullarla yumaq lazımdır.

Cihazları təmizləyərkən bəzi boyaların buxarları ilə təmas fassiyal nahiyələri və vətər qişasını dağıdır. Müalicə məqsədilə dərhal kəsik aparılmalı və drenaj qoyulmalı, yad cism varsa, çıxarılmalıdır.

Dizel yanacağı və mazut yüksək təzyiq altında toxumalara penetrasiya edərək işemiya və kimyəvi qıcıqlanmaya səbəb ola bilər. Müalicədə məqsəd işemiyanı azaltmaq, dekompresiya etmək və infeksiyanın qarşısını almaqdır.

Mərmilərin partlaması nəticəsində yad cismlərin toxumalara daxil olması nəticəsində qəlpə yaralanmaları yaranır. Yaranın ətrafında barıt yanığı olur. Müalicə məqsədilə cərrahi işlənmə aparılır, sümük fraqmentləri çıxarılır. K telləri vasitəsilə təsbitlər aparılır. Yara birincili bağlanır və adətən, abdominal fleblərə ehtiyac yaranır. Qranulyasiya toxumasının inkişafı üçün yara bir neçə gün açıq saxlana bilər.

XIII fəsil. Mikrocərrahiyyə
İnsan əli gözün görə bilmədiyi daha kiçik obyektlər üzərində işləyə bilən bir orqandır. Bu reallıq çox qədimdən bəri müəyyən olunmuş və cərrahiyyədə də istifadə olunmaqla mikrocərrahiyyə təşəkkül tapmışdır. Elektrotexnika sahəsində mikro-çiplərin yaradılmasında, eləcə də müasir kompyuter texnologiyasının inkişafında mühüm addımlar atılmışdır.

Qısa tarixi məlumat. Əməliyyat mikroskopu ilk dəfə 1921-ci ildə Nilen tərəfindən xroniki otiti olan bir xəstənin labirint fistulasının müalicəsində istifadə olunmuşdur. Kiçik ölçülü damarların anastamozu üçün mikroskop ilk dəfə 1960-cı ildə Yakobson tərəfindən tətbiq edilmişdir. Enyi dövrlərdə yapon alimi Tomita siçanlarda porto-kaval anastamozlar, Abbort isə ürək trasnplantasiyası aparmışdır. Mikroneyrocərrahiyyə sahəsində Dohangi və Yaşargil-in də adlarını çəkə bilərik. Mikrovaskulyar cərrahiyyənin inkişafında uğurlu addımlar 1963-cü ildə dovşan qulağını kəsərək replantasiya edən plastik cərrah Bunke tərəfindən atılmışdır.

İnsanda ilk uğurlu replantasiya 1962-ci ildə Malt və Mak Xann tərəfindən həyata keçirilmiş və 1964-cü ildə 12 yaşlı oğlanın dirsəküstü amputasiyası ilə tətbiq edilməyə başlanmıdır. Bunke 1965-ci ildə özünün düzəltdiyi tikiş materialı ilə meymun barmağını replantasiya etmişdir. İnsanda ilk sərbəst fleb müdaxiləsi Kaplan, Bunke və Murray tərəfindən həyata keçirilmişdir. Bu zaman ağız içində olan qüsuru bağlamaq üçün qasıq nahiyəsindən köçürülmüş sərbəst fleb həyat qabiliyyətini 3,5 həftə saxlamışdır.

Zaman keçdikcə mikrovaskulyar cərrahi alətlərin müasirləşməsi, mühüm uğurların əldə olunmasına gətirib çıxartdı. Əvvəllər tikiş materialı kimi insan saçı, tantal teli, ipək, pıxtalaşmış plazma istıfadə olunsa da, hazırda 9/0, 10/0, 11/0 qalınlıqda müxtəlif monolif tikiş materiallarından istifadə olunur.

Tətbiq sahəsi. Mikrocərrahiyyəni ümumi və transplantasiya mikrocərrahiyyəsi olmaqla iki hissəyə ayırmaq olar:

Ümumi mikrocərrahiyyə kardiovaskulyar, ginekoloji, üz-çənə, neyrocərrahi, ortopedik, oftalmik, pediatrik, plastik və rekonstruktiv cərrahiyyə, ümumi və uroloji cərrahiyyə kimi cərrahi profillərdə istifadə olunur.

Transplantasiya mikrocərrahiyyəsi replantasiya ilə toxuma və orqanların trasplantasiyasını əhatə edir.

Mikrocərrahiyyədə əməliyyat sahəsi mikroskoplar və lupalar vasitəsilə böyüdülür.

• 
  Əməliyyat mikroskopu - adətən, 2-60 dəfə böyüdən mikroskoplardan istifadə olunur. Mikrocərrahiyyədə 10, 12,5, yaxud 16 dəfə böyütmələr kifayət edir. Anastamoz edərkən (tikişi keçəndə) yüksək, düyün vurarkən isə tikiş alətlərini rahat idarə etmək üçün nisbətən az böyütmələrdən istifadə olunur.
  
• 
  Lupalar (eynəklərə taxılmış). Hər bir cərrahi xəstədə mikroskopdan istifadə çətin və vaxt aparan olduğu üçün 3 mm və daha iri diametrli damarların və ya ona oxşar strukturların bərpasında böyüdücü eynəklərdən istifadə edilir. Böyüdücü eynəklər çox böyüdə bilmədiyindən daha dərin strukturları dəqiq görmək mümkün olmur.
  

Mikrocərrahi saplar. Mikrosaplar əldə düzəldilməsi səbəbindən bahalı olur. Bu saplar, adətən, qısa ölçüdə olur ki, düyün düşməsin və rahat istifadə olunsun.
Replantasiya
Əks göstərişlər. Replantasiyaya əks göstərişlər mütəq və nisbi olmaqla iki hissəyə ayrılır.

1. 
   Mütləq əks göstərişlər:
   

• 
  yanaşı gedən ağır travma;
  
• 
  ağır sıxılma, qarışıq zədələnmələr ya da amputantın ağır zədələnməsi;
  
• 
  xəstənin ümumi vəziyyətinin pis olması.
  

2. 
   Nisbi əks göstərişlər:
   

• 
  xəstənin yaşının 60 yaşdan yuxarı olması;
  
• 
  bir barmağın amputasiyası;
  
• 
  hipertoniya, uzun müddətli diabet, ümumi damar xəstəlikləri;
  
• 
  əzilmiş zədələnmə;
  
• 
  əvvəllər amputantda cərrahi müdaxilənin aparılması;
  
• 
  uzun müddətli işemiya;
  
• 
  ağır infeksiya;
  
• 
  çənə deformasiyaları;
  

Replantasiyaya əks göstəriş olmadıqda dərhal əməliyyat edilməlidir. Bundan əlavə xəstənin peşəsi də nəzərə alınmalı və sosial həyata dönməsi üçün çalışmaq lazımdır. Distal amputasiyalarda replantasiyaya göstəriş yoxdur.

Transport. Xəstəxanaya çatdırılmazdan əvvəl aşağıdakı işləri görmək lazımdır:

• 
  Yerli antibiotik, dezinfeksiyaedici maddələr istifadə olunmamalı, fizioloji və ya ringer məhlulu ilə yuyulmalıdır.
  
• 
  Güdüldə qanaxmanı nəzarət altında saxlamaq üçün sarğı qoyulmalı, turniket tətbiq olunmamalıdır. Böyük mənfəzli damarlara sıxıcı kəmər qoyulmalıdır.
  
• 
  Amputantlar fizioloji və ya ringer məhlullarında, çox sulu olmayan nəm şəraitdə saxlanmalıdır. Sonra plastik bir qaba qoyulmalı, bu qab 1/3 buz və 2/3 hissəsi su olan başqa bir qabın içərisinə yerləşdirilmışdir. Bu qayda ilə amputant 4⁰C də 20 saata qədər həyat qabiliyyətini saxlaya bilir.
  
• 
  Amputant və xəstə dərhal ən yaxın replantasiya mərkəzinə qısa vaxt ərzində çatdırılmalıdır.
  

Əməliyyat. Əsas məqsəd tam birincili rekonstruksiya aparmaqdır. Yəni vətər və sinirlər də ilk seansda bərpa edilməlidir. Çapığın çox olması səbəbindən ikincili bərpa çətin olur. Yaranın bağlanmasına da xüsusi diqqət yetirilməli, bütün vətərlər, vaskulyar anastamozlar və sinirlər canlı toxuma ilə birlikdə tikilməlidir.

Müxtəlif amputasiyalarda aşağıdakı ardıcıllıqlar vardır:

Barmaq amputasiyaları:

1. 
   Sümüklərin stabilizasiyası
   
2. 
   Açıcı aponevroz tikişi
   
3. 
   Ən azı 1 və ya 2 dorzal vena anastamozu
   
4. 
   Bükücü vətər tikişi
   
5. 
   Ovuc səthində digital arteriyalara anastamoz
   
6. 
   Qan dövranının tənzimlənməsi
   
7. 
   Digital sinir bərpası
   
8. 
   Yaranın bağlanması
   

Metakarpal amputasiyalar :

1. 
   Sümüklərin stabilizasiyası
   
2. 
   Radial arteriya anastamozları
   
3. 
   Baş barmaqla şəhadət barmağı arasında ən böyük dorzal venanın anastamozu
   
4. 
   Qan dövranının bərpası
   
5. 
   Açıcı vətərlərin bərpası
   
6. 
   Bükücü vətərlərin bərpası
   
7. 
   Ovuc arteriya və sinirlərinin bərpası
   
8. 
   Digər dorzal venaların anastamozları
   
9. 
   Yaranın bağlanması
   

Distal said amputasiyaları:

1. 
   Sümük stabilizasiyası
   
2. 
   Açıcı vətər rekonstruksiyası
   
3. 
   Mümkün olan ən böyük venanın anastamozu
   
4. 
   Ulnar arteriyanın anastamozu
   
5. 
   Qan dövranının bərpası
   
6. 
   Ulnar sinirin bərpası
   
7. 
   Bükücü vətərlərin bərpası
   
8. 
   Radial arteriya anastamozları
   
9. 
   Mümkün qədər daha çox dorzal vena anastamozları
   
10. 
    Median sinirin bərpası
    
11. 
    Yaranın bağlanması
    

Proksimal said və bazu amputasiyaları:

1. 
   Sümük stabilizasiyası
   
2. 
   Dərin neyrovaskulyar strukturların bərpası
   
3. 
   Qan dövranının bərpası
   
4. 
   Sinirlərin bərpası
   
5. 
   Əzələlərin bərpası
   
6. 
   Ovucun dərialtı fassiyatomiyası
   
7. 
   Səthi vena anastamozu
   
8. 
   Yaranın bağlanması
   

Əməliyyatdan sonrakı dövr. Sərbəst fleblərin köçürülməsi əməliyyatlarından sonrakı dövrə oxşardır. Bu mövzu ilə bağlı sonra daha ətraflı danışılacaq. Replantasiyadan sonra ətraf yuxarı qaldırılır, amma bu, arterial dövranı pozmamalıdır. Amputasiya olmuş hissənin rəngini, kapilyar dövranı, tempraturunu nəzarətdə saxlamaq üçün hər bir saatdan bir baxılmalıdır. Bunun üçün xüsusi monitorlardan da istifadə olunur.

Böyük replantasiyalarda həyati funksiyaları saxlamaq üçün bir neçə gün reanimasiya şöbəsində saxlamaq məsləhət görülür. Hemotakrit 34% olana qədər qan transfuziya edilməlidir, belə ki, mikrodövran ancaq bu səviyyədə optimal olur. Kiçik replantasiyalarda antiaqreqantlar verilir. Daha kəskin əzilmələrdə və böyük replantasiyalarda xəstəyə heparinizasiya məsləhət görülür.

Ağırlaşmalar:

Ümumi ağırlaşmalar:

• 
  Septisemiya
  
• 
  İnfeksiya
  
• 
  Əzələ zədələnməsi ilə inkişaf edən sıxılma sindromu
  

Yerli ağırlaşmalar :

• 
  Revaskulyarizasiyanın uğursuz olması
  
• 
  Ödem
  
• 
  Venoz durğunluğu
  
• 
  Arterial tıxanma
  
• 
  Qanaxma
  
• 
  Yerli infeksiya
  
• 
  Dəri nekrozu
  
• 
  Sümüyün yerdəyişməsi
  

İkincili rekonstruksiya. Böyük çapıqlar inkişaf etdikdə ikincili əməliyyatlardan çəkinmək lazımdır. İlk müdaxilədə replantın sirkulyasiyası haqqında fikirlər varsa vətər və sinirlərin bərpası tezləşdirilməlidir. Digital arteriyanın bərpası müddətində, adətən, digital sinirlərin bərpası mümkündürsə, aparılmalıdır.
Mikrovaskulyar sərbəst fleblər
Mikrovaskulyar sərbəst fleblər kimi cərrahların marağına səbəb olan və geniş istifadə olunan rekonstruktiv metod nadir hallarda rast gəlinir.

Göstərişlər. Qüsurun bağlanması üçün ən asan və yaxşı metod hesab olunur. Az riskli, qısa zamanda həyata keçirilən və asan tətbiq olunan dəri qreftləri və lokal fleblər həmişə maraq dairəsində olmuşdur. Amma bunlar mümkün olmadıqda cərrah uzaq fleb köçürülməsi barədə fikirləşməlidir. Mikrovaskulyar sərbəst fleblər travma, yanıq, xərçəng, şüa-nekroz, yanıq kontrakturası, anadangəlmə anomaliyalar kimi xəstəliklərin müalicəsində, həmçinin həyati strukturların açıq qalmasına səbəb olan geniş dəri qüsurlaında istifadə olunur.

Üstünlükləri:

• 
  Mikrovaskulyar sərbəst fleblər sadəcə bir əməliyyat seansında icra olunur. Hospitalizasiya daha az zaman aparır və daha ekonomik olur.
  
• 
  Mikrovaskulyar sərbəst fleblərdə az elevasiya və çox qısa müddətli immobilizasiya tələb olunur.
  
• 
  Donor sahə kosmetik görünüşü pozmur - mikrovaskulyar sərbəst fleblər adətən birincili bağlanması mümkün olan və görsənməyən qasıq nahiyəsindən götürülür.
  
• 
  Flebin vaskulyarizasiyasının yaxşı olması - mikrovaskulyar sərbəst fleblər çox yaxşı vaskulyar strukturlara və güclü sirkulyasiyaya malik olduğu üçün donor sahənin qidalanmasına müsbət təsir göstərir.
  
• 
  Mikrovaskulyar sərbəst fleblər haqqında məlumatlara əsasən bu metodun çox pilləli fleb tranferləri ilə eyni etibarlıqda olması bildirilir.
  
• 
  Əyilmə və bükülmə qabiliyyəti. Klassik deltopektoral sahə, skalp, alın və müxtəlif dəri-əzələ sahələrinin donor kimi istifadə olunması ilə dəri flebləri əvvəllər mümkün olmayan ölçü, toxuma strukturu, qalınlıq və müxtəlifliyə malik olmuşdular.
  

Çatışmazlıqları:

• 
  Əməliyyatın müddəti. Mikrovaskulyar sərbəst fleblərin əksər hissəsi 4-8 saat və daha çox zaman tələb edir.
  
• 
  Akseptor sahədə uyğun damarın tapılmaması. Əgər anastamoza uyğun bir damar yoxdursa, ənənəvi metodlar məsləhət görülür.
  

Əməliyyatönü qiymətləndirilmə:

Akseptor sahə. Qüsura uyğun ölçüdə akseptor damarların olması əsas şərtdir. Geniş qüsurlar, xüsusilə ətraflarda uyğun bir akseptor damarın tapılmaması vəziyyəti çətinləşdirir. Şüalanmış damarlar mikrocərrahiyyə üçün məsləhət görülmür. Yaranın təbiəti və yaratdığı patologiyanın müəyyən olunması, adətən, mütləq bir qərara gəlməyə imkan verir. Doppler müayinə ilə qan dövranının müəyyən olması da məqsədəuyğundur. Akseptor damarlar haqqında ən düzgün qərar əməliyyat zamanı verilir.

Donor sahə. İdeal fleb deyəndə, müvafiq aksial damarları olan, tüksüz və minimal qalınlıqda, müvafiq ölçülü fleb başa düşülür. Əgər nahiyə digər aksial damarlarla əlaqəlidirsə, sərbəst fleblərin ölçülərinin artırılması məsləhətdir. Neyrovaskulyar bir sərbəst fleb kimi köçürülməsi mümkün olan nahiyədə sinir olduqda, bu, daha üstün bir vəziyyətdir.

Mikrovaskulyar sərbəst fleblər qasıq, deltopektoral nahiyə, alın, skalp, qulaq arxası nahiyə, ayağın üstü, ayağın I və II barmaq aralığı, torakodorzal nahiyə, qluteal nahiyə kimi aksial tip vaskulyarizasiya olunan sahələrdən seçilir. Fleb innervasiyası hissiyatın vacib olduğu əl və ayaq kimi akseptor sahələrdə, xüsusilə, daha vacibdir.

Əməliyyatın texnikası. Əgər damarın uzunluğu haqqında şübhələr varsa, akseptor damarlar əvvəlcədən tədqiq edilir. Belə bir məsələ olmasa, iki müxtəlif cərrahi qrup biri donor, digəri isə akseptor sahədə işləyərək əməliyyatın müddətini qısaldır. Akseptor sahədəki bütün nekrotik toxumalar təmizlənir, ciddi hemostaz aparılır, bu müddətdə fleb diqqətlə disseksiya edilərək hazırlanır. Akseptor sahə tam hazırlanmamış fleb aksial damarlardan ayrılmamalıdır. Akseptor sahə hazır olandan sonra flebi əvvəlcə arteriya, sonra isə venadan ayırırlar. Damar ucları açıq saxlanılır və flebin içindəki qan boşaldılır. Fleb akseptor sahəyə gətirilərək kosmetik tikişlərlə tikilir. Əvvəlcə venalar, sonra arteriyalar uc-uca anastamoz edilir. Flebin altinda anastamozdan uzaq bir yerdə sadə bir drenaj qoyulur.

Əməliyyatdan sonrakı qulluq. Tikiş xətti və drenajın çıxan yeri qorunmaqla fleb açıqda saxlanılır. Qoruyucu sarğı da 48 saatdan sonra götürülür. Tikiş xəttinə antibiotikli məlhəm sürtülür. Flebdə qan dövranına nəzarət olunur. Mikrovaskulyar sərbəst fleblərin çoxsunda limfatik obstruksiya ilə bağlı yüngül ödem inkişaf edir. Əgər mümkündürsə, fleb azca yuxarı qaldırılır. Arterial dövranı pozmamaq üçün elevasiyanı diqqətlə aparmaq lazımdır.

Damarın diametri 1,5 mm-dən böyük olduqda və əməliyyat düzgün aparıldığı təqdirdə antikoaqulyantlara ehtiyac olmur. Antiaqreqantlar istifadə olunmalıdır. Flebin rəngi, istiliyi, kapillyar dolma baxımından 72 saat nəzarətdə qalmalıdır. Arterial tromboz ilk 7 gün müddətində inkişaf edə bilər. Flebin rəngi donor sahə ətrafındakı toxumaların rəngi ilə qarışdırılmamalıdır. 8 gündən sonra bu fleblərə digər fleblər kimi baxılmalıdır.

Qopmuş fleblər. Bu tip zədələnmələrdə əzilmə də əsas rol oynayır. Sümük, sinir, vətər, əzələ kimi strukturlar bu zədələnmə nəticəsində açıq qalır. Fleb ilə örtmək çətinlik yaradır. Bu məqsədlə ayaqcıqlı fleblər və mikrovaskulyar sərbəst fleblər istifadə olunsa da, qopmuş flebin yerinə köçürülə bilməsi də nəzərdə saxlanmalıdır.

Piylik transplantasiyaları. Döş qəfəsi və qarın divarları defeklərinin bərpasında, qoltuqaltı və qasıq nahiyələrində limfatik ödemin qarşısını almaq üçün bəzi cərrahlar vaskulyar ayaqcığa malik böyük piyliyin köçürülməsindən istifadə edirlər. Mikrovaskulyar anastamoz müxtəlif qüsurlada daha sonra üzərinə qreft qoymaqla, fassiyal atrofiyalarda isə doldurmaq məqsədi ilə istifadə oluna bilər.


XIV fəsil. Limfa sisteminin xəstəlikləri
Limfatik ödem
Bədənimizdə arteriya və vena sistemindən başqa üçüncü bir damar sistemi də vardır. Bu sistem toxumalar arasında toplanan, elektrolitlərdən və proteinlərdən ibarət limfa mayesi deyilən bir mayenin daşınaraq yenidən qana qarışmasını təmin edir. Bu mayenin müxtəlif səbəblərə görə normal haldan çox olmaqla dəri, dərialtı və yumşaq toxumalara toplanmasına ödem, ya da limfatik ödem deyilir.

Anatomiyası. Limfa damarlarının və limfa düyünlərinin embrioloji olaraq venoz sistemin endotelial tumurcuqlarından inkişaf etdiyi qəbul edilir. Yuqulyar, illiak, xilus sisternası və retroperoteonal olmaqla dörd əsas nahiyədən başlayan bu inkişaf, bitkilərin köklərinin yerin altından uzanıb böyüməsini xatırladan bir limfa sistemini əmələ gətirir. Mərkəzi sinir sistemi və onun əlavəsi olan göz, daxili qulaq, qaraciyərin intralobulyar hissəsi, sümük iliyinin tərkibində limfa düyünləri yoxdur.

Limfa sistemi periferiyadan mərkəzə doğru getdiyinə görə və normal limfa axınının da istiqaməti bu istiqamətdə olduğu üçün limfa sisteminin anatomiyası da buna müvafiq öyrənilir. Ayaq altı və ovuc səthi limfa damarlarının ən çox olduğu nahiyələdir. Dəridə limfa damarları iki, üç qatlı bir dermal kələf əmələ gətirirlər, bu kələflərdəki limfa damarlarında qapaqlar olmurlar. Bu limfa damarları dərialtı limfa damarlarına qoşularaq səthi venaları izləyir, bu səviyyədən etibarən valf deyilən damar içi qapaqcıqlar olur.

Aşağı ətraflar. Aşağı ətraflarda səthi limfa, böyük və kiçik olmaqla iki hissəyə ayrılan safenoz limfa damarlarına bölünür. Bunlardan böyük safenoz limfa v.safena magna-nı izləyərək bilavasitə qasıq limfa düyünlərinə qarışır. Kiçik safenoz limfa iki hissəyə ayrılır. Bunlardan lateral olanlar bilavasitə qasıq limfa düyünlərinə qarışır. Posterolateral olanlar isə popliteal limfa düyünlərinə çatdıqdan sonra qasıq limfa düyünlərinə tökülürlər. Limfa damarlarında 1 sm-dən bir qapaq vardır ki, limfa damarları mərkəzə doğru getdikcə onların sayında nəzərə çarpan artma müşahidə olunmur.

Aşağı ətrafın dərin limfası arxa qamış arteriyası, vena və sinirlərlə birlikdə yuxarı qalxaraq dərin qasıq limfa düyünlərinə qarışırlar. Bu limfa damarları sümüklərə çox yaxın olduğu üçün sümük sınıqlarında tez zədələnir. Ancaq regenerasiya qabiliyyəti yüksək olduğu üçün böyük problemlər yaratmır.

Səthi və dərin sistem yalnız posterolateral hissədə bir-birilə əlaqəli olurlar. Aşağı ətrafdakı limfa axını qasıq limfa düyünlərinə çatdıqdan sonra, buradan qalça limfa damarları ilə xilus sisternasına çatır. Burada başlayan döş axacağı qarın və döş qəfəsini keçərək boyun əsasından daxili vidaci vena ilə körpücükaltı venanın əmələ gətirdiyi bucağa tökülür.

Yuxarı ətraflar. Əldən saidə keçən limfa damarları burada radial, median və ulnar olmaqla üç qrupda toplanır. Bunlardan radial olanlar bəzən deltopektoral əzələnin üzərindən, adətən, bilavasitə aksilyar limfa düyünlərinə tökülürlər. Median olanlar isə bilavasitə aksilyar limfa düyünlərinə tökülürlər. Ulnar limfa damarları epitroxeal limfa düyünlərinə çatdıqdan sonra aksilyar limfa düyünlərinə tökülürlər. Qollardan gələn limfa da döş axacağının venoz sistemə qarışdığı yerdə muxtəlif variasiyalarla venoz sistemə qarışırlar. Həmçinin yuxarıda, baş boyundan gələnlər də eyni şəkildə sistemə qatılırlar.