Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
FORMATO Nº 2
REGISTRO DE PARTICIPANTES
TIPO DE PROCESO AL QUE SE PRESENTA:
Licitación Pública ( )
Concurso Público ( X ) CP Nº 1223P00081 (CP-8-2012/ESSALUD/RAICA)
Adjudicación Directa Pública ( )
Adjudicación Directa Selectiva ( )
Adjudicación de Menor Cuantía ( )
Denominación del proceso:
CONTRATAR EMPRESA RESIDENTE PARA EL MANTENIMIENTO ANUAL A LOS EQUIPOS ELECTROMECANICOS E INFRAESTRUCTURA PARA LA RAICA.
DATOS DEL PARTICIPANTE:
(1) Nombre o Razón Social:
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(2) Domicilio Legal:
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(3) Representante Legal:
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(4) R. U. C Nº
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(5) Nº Teléfono (s)
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(6) Nº Fax
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(7) Correo(s) Electrónico(s):
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(8) Nombre de la persona que recibe las Bases:
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D.N.I.
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Firma
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El que suscribe, Sr.(a): ______________________, identificado(a) con DNI Nº_________________, Representante Legal de la empresa ________________________________________________, que para efecto del presente proceso de selección, solicito ser notificado al correo electrónico consignado en el cuadro precedente, comprometiéndome a mantenerlo activo durante el período que dure dicho proceso.
_______, _______de de 2012
Hora: _________
……...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
NOTA.- EL POSTOR ENTREGARÁ OBLIGATORIAMENTE ESTE FORMATO EN ORIGINAL AL MOMENTO DE REGISTRARSE.
ANEXO Nº 1
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
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Señores
COMITÉ ESPECIAL
CONCURSO PÚBLICO Nº 1223P00081
Presente.-
Estimados Señores:
El que se suscribe, [……………..], postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA], identificado con [CONSIGNAR TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD] N° [CONSIGNAR NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD], con poder inscrito en la localidad de [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA] en la Ficha Nº [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA] Asiento Nº [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA], DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
Nombre o Razón Social :
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Domicilio Legal :
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RUC :
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Teléfono :
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Fax :
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[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]
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