Bmx Mours Romans

BMX Mours Romans
FICHE DE RENSEIGNEMENTS PILOTE SAISON 2018/2019
Nom - Prénom du pilote……………………………………………………………….………………………...

Né(e) le………………………………………………….…………………………………………………………..

Adresse du pilote : chez Mme, M, ses parents, autres (préciser) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom - Prénom du Père :………………………………… Mère :…………………………………………

Profession :……………………………………………… Profession : …………………………………

Tél (port) : ……………………………………………… Tél (port) : ………………………………………

Tél (domicile) : ………………………………………… Tél (domicile) : ……………………………………

Tél (travail) : …………………………………………… Tél (travail) : ………………………………………
Adresse mail du ou des responsables (pour diffusion des infos, horaires, entraînement, stages…) ………………………………………….……@……………………………………………………………………………………………………………………….@……………………………………………………………………..
RESPONSABLE LEGAL ou PILOTE MAJEUR :
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………

Mail :…………………………………………………………………………………………………………………..

Numéro en cas d’urgence :…………………………………………………………………………………………
RESPONSABILITE HORS ENTRAINEMENTS :
Je soussigné(e)………………………….. …… atteste avoir pris connaissance du paragraphe ci-dessous :

Le bureau et les entraîneurs déclinent toutes responsabilités sur la surveillance des pilotes en dehors des horaires d’entraînement.

Signature du père ou de la mère

(Ou de la personne responsable)

Cadres réservés au club

Détail inscription	Adhésion	Licence FFC	Maillot Taille : …….	Plaque	Total
	€	€	€	€	€

Mode de paiement	Chèque(s)	Espèces	Chèques vacances	Coupons sport	Chèques Drôme (top départ)	Bons CAF	Carte M’RA
	1^er:………….€ le…………… 2^ème…………€ le …………… 3^ème: ….…… € le ……………. 4^ème: ………..€ le……………..	………..€	Nombres : ………… Valeurs : ……………€	Nombres : …………. Valeurs : …………..€	Nombres : …………. Valeurs : ………..€		Noter son numéro pour transaction via Internet : ……………

Droit à l’image

Je soussigné(e), Monsieur, Madame, ………………………………………………………

Autorise mon fils – ma fille …………………………………………………………………..

A apparaître sur le site internet du club BMX MOURS ROMANS ainsi que sur les documents du club (catalogues, trombinoscope du club, affiches, photos,…..)

Fait à ……………………………….

Le ………………………………….

Signature
Autorisation de soins en cas d’accident

Personne à prévenir en cas d’accident de (Nom, Prénom, qualité)

……………………………………………………………………………………………………………

Je soussigné (Nom, Prénom, qualité)

……………………………………………………………………………………………………………

autorise mon enfant à participer aux entraînements, aux compétitions et /ou aux stages de BMX . autorise les accompagnateurs responsables à faire donner les soins ou pratiquer toute intervention chirurgicale urgente à mon enfant en cas de nécessité constaté par un médecin et à reprendre l’enfant à sa sortie, uniquement en cas d’indisponibilité absolue des parents ou du représentant légal du mineur

Fait à …………………………. Signature

Le ………………………………

Informations complémentaires

Coordonnées du médecin traitant :
Nom et prénom :……………………………………………………………………………………………….……..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………….……………..

………………………………………………………………………………………………………….………………

Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………..

Numéro de sécurité sociale :…………………………………………………………………………………...

Mutuelle :…………………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................................................................

En cas de changement d’adresse ou de téléphone veuillez nous en informer merci d’avance
BMX MOURS ROMANS – Association loi 1901 – Déclaration préfectureW263003558-SIRET : 342 741 725 00010

Adresse postale : BP 16 – 26 100 Romans sur Isère