Boala Niemann-Pick(NP)

Boala Niemann-Pick(NP)

Victoria Creţ
Definiţie clinică

Boala Niemann-Pick este o boală genetică de metabolism în care deficitul unei enzime lizozomale – sfingomielinaza acidă – determină acumularea patologică a lipidelor (în principal a sfingomielinei) la nivelul tuturor celulelor corpului dar preponderent la nivelul splinei, ficatului, plămânilor, măduvei osoase şi creierului.

Frecvenţa bolii

Boala este rară, apare la toate rasele şi la ambele sexe.

Aspecte genetice

Boala NP se transmite autozomal recesiv, ceea ce înseamnă că ambii părinţi - numiţi heterozigoţi - au câte o genă care prezintă mutaţia (purtători ai mutaţiei dar clinic sănătoşi) iar unul din patru copii (25%) – numit homozigot - va „moşteni” genele cu mutaţia de la ambii părinţi şi va fi bolnav.

Gena care codifică sinteza sfingomielinazei este situată la nivelul cromozomului 11p.15.1-15.4. Până în prezent au fost identificate 12 mutaţii care determină boala Niemann-Pick tip Aşi B.

Semne clinice

Manifestările clinice ale bolii sunt variate şi diferă în funcţie de tipul acesteia. Sunt descrise patru tipuri ale bolii Niemann-Pick, dintre care doar tipul Aşi B sunt determinate de deficitul de sfingomielinază (tipurile C şi D fiind determinate de anomalii de transport ale colesterolului la nivelul celulelor cerebrale, cu acumulare de sfingomielină şi colesterol în lizozomi şi reducerea, secundară, a activităţii sfingomielinazei).

Tipul A de boală Niemann-Pick este cel mai frecvent (aproape 80% din cazuri), este caracterizat printr-un aspect normal al copilului la naştere, posibil icter prelungit. Până la vârsta de 6 luni este evidentă hepato-splenomegalia şi retardul psihomotor; deteriorarea neuropsihică este rapid progresivă.

Manifestările bolii sunt:

• afectarea creşterii: hipostatură, deficit ponderal;

• oculare: „pata roşie-cireşie” la 50% din pacienţi;

• respiratorii: - infecţii respiratorii recurente;

• pulmonar: infiltrat difuz reticular şi fin nodular;

• abdominale: creşterea în volum a abdomenului;

• ficat: hepatomegalia; icterul neonatal;

• splina: splenomegalia;

• gastrointestinal: vărsături, constipaţie, dificultăţi de alimentaţie;

• scheletale: osteoporoza;

• tegumentare: xantoame;

• neurologice: sistem nervos central: hipotonia; hiporeflexia, retard psihomotor; stasticitate, rigiditate, atetoză (în evoluţie);

• hematologice: - anemia microcitară;

• „celule Niemann-Pick”în biopsia medulară;

• histiocite „sea blue”;

• imunologice: adenopatia.

Tipul B de boală Niemnn-Pick poate debuta în perioada de sugar sau în copilărie prin depistarea, la un consult de rutină, a spleno-hepatomegaliei, care este progresivă şi duce la creşterea în volum a abdomenului; în timp, se asociază afectarea pulmonară care poate fi severă în jurul vârstei de 15 – 20 ani; dezvoltarea neuropsihică este normală în aceast tip de boală.

Pacienţii cu tipul C de boală Niemann-Pick prezintă adesea icter prelungit (până la vârsta de 1 – 2 ani) şi deteriorare neuropsihică progresivă, lentă. Spleno-hepatomegalia este mai putin importantă comparativ cu tpurile Aşi B de boală iar supravieţuirea este posibilă până la vârsta de adult.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Diagnosticul specific de boală Niemann-Pick se face prin determinarea nivelului de activitate a sfingomielinazei acide în leucocite sau culturi de fibroblaşti, nivel care este foarte scăzut (sub 5%). În ţara noastră această investigaţie nu este încă disponibilă.

În absenţa examinărilor specifice, examinarea histopatologică a diferitelor ţesuturi, obţinute prin puncţie biopsie hepatică, medulogramă sau postsplenectomie, poate aduce indicii în favoarea diagnosticului prin evidenţierea celulei Niemann-Pick; aceasta însă nu este patognomonică pentru boala Niemann-Pick putând fi prezentă şi în alte boli ca: boala Wolman, boala de stocaj a esterilor de colesterol sau deficitul de lipoprotein-lipază.

Evaluarea hematologică poate decela scăderea numărului de trombocite, leucocite şi hematii, prin hipersplenism hematologic (distrucţie la nivelul splinei mărite).

Radiografia toracică evidenţiază infiltratul reticulonodular chiar la pacienţii fără simptome iar testele funcţionale respiratorii (spirometria) evidenţiază hipoxemia.

Examenul oftalmologic poate evidenţia, la jumătate dintre pacienţi, „pata roşie, cireşie”.

Analiza mutaţiilor este posibilă în laboratoare specializate (încă nedisponibile în România), precizarea mutaţiei unui pacient fiind utilă întrucât permite identificarea purtătorilor în familiile cu risc şi diagnosticul prenatal.

Sfat genetic

Având în vedere faptul că este o boală cu transmitere autozomal recesivă, deci ambii părinţi sunt purtători ai genei mutante, riscul de a mai avea copii bolnavi este de 25% (unul din patru); 50% din urmaşi vor fi şi ei (ca şi părinţii) purtători ai genei mutante şi deci potenţiali transmiţători ai bolii iar 25% vor fi indemni de mutaţie (săsnătoşi clinic şi nu vor transmite boala).

Se impune menţiunea că nu se poate preciza care dintre urmaşi va face boala şi care nu.

Diagnostic prenatal

Diagnosticul prenatal, indicat în familiile în care există deja un copil cu boala Niemann-Pick, se poate efectua în laboratoare specializate (nedisponibil încă în Romania).

Evoluţie şi prognostic

Evoluţia bolii este nefavorabilă, cu agravare progresivă.

În tipul Ade boală Niemann-Pick se produce o deteriorarea neuropsihică progresivă, se asociază infecţii respiratorii recurente, durata de supravieţuire fiind de maxim 2 – 3 ani.

În tipul B, speranţa de viaţă este de 15 – 20 ani, dar cu disconfort important determinat de spleno-hepatomegalia severă şi de progresia suferinţei pulmonare (pacientul nefiind afectat neuropsihic).

Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire

Boala Niemann-Pick nu beneficiază, în prezent, de un tratament eficient.

Transplantul de celule stem a fost efectuat la unii pacienţi cu boală Niemann-Pick tip Adar rezultatele nu au fost comunicate încă.

La unii pacienţi cu tip Ade boală Niemann-Pick s-a încercat – fără succes însă - transplantul hepatic iar la cei cu tipul B de boală, transplantul de celule amniotice.

Transplantul de măduvă osoasă a reusit sa determine reducerea volumului ficatului şi splinei, ca şi a infiltratului pulmonar la unii pacienţi cu tipul B de boală.

Transplantul de plamân, care ar avea indicaţie la pacienţii cu tip B de boală Niemann-Pick cu afectare pulmonară severă, nu a fost efectuat până în prezent.

Splenectomia trebuie evitată atât timp cât este posibil deoarece îndepărtarea splinei este urmată de agravarea suferinţe pulmonare.

Terapia de substituţie enzimatică, în tipul B, ca şi terapia genică, sunt considerate terapii de viitor, fiind în curs de realizare.

Terapia dietetică, cu aport redus de colesterol poate fi indicată la pacienţii cu tip C şi D de boală Niemann-Pick, dar beneficiile clinice nu sunt convingătoare. Terapia de reducere a substratului prin utilizarea Zavesca (OGT-918) - în tipul C de boală se află în fază de trial clinic.

Viaţa cotidiană

Extrem de afectată, în toate formele de boală.