Body training (Adultes) krav maga (Adultes/Enfants) judo (Enfants)

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TAEKWONDO (Adultes/Enfants) BOXE PIEDS POINGS (Adultes/Enfants) GYM (Féminine) KUNG FU (Adultes) KARATE (Adulte/Enfants )
Adresse : …………………………………………………………………………………………….. Code postal :….………………………. . Ville……………………………………………………… Téléphone fixe : …………………………Portable :………………………………………………..
E-mail : □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Profession :………………………………………………………………………………………….. Certificat médical □ OUI □ NON Licence □ OUI □ NON
Droit à l’image □ OUI □ NON Assurance extra scolaire □ OUI □ NON Grade :…………………………………… Prendre connaissance du règlement intérieur.
L’Association décline toute responsabilité en cas de vol. Il n’y à pas de cours d’enfants pendant les vacances scolaires.
Mode de règlement: Chèque bancaire ou CCP Nom établis. bancaire : …………………..………..……..
Montant : …………….. Date : …………………… N° chèque : …………..………..
Montant : …………….. Villeurbanne, le …………………………….. Nom et prénom du signataire Signature

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FICHE D’INSCRIPTION

SAISON 2017 – 2018

BODY TRAINING (Adultes) KRAV MAGA (Adultes/Enfants) JUDO (Enfants)
TAEKWONDO (Adultes/Enfants) BOXE PIEDS POINGS (Adultes/Enfants)
GYM (Féminine) KUNG FU (Adultes) KARATE (Adulte/Enfants)

NOM :………………………………………………………………………………………………..
Prénom :……………………………………………………………………………………………..

Né(e) le :………………………………………………………………………………………………

Adresse : ……………………………………………………………………………………………..

Code postal :….………………………. . Ville………………………………………………………

Téléphone fixe : …………………………Portable :………………………………………………..

E-mail : □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Profession :…………………………………………………………………………………………..
Certificat médical □ OUI □ NON

Licence □ OUI □ NON

Droit à l’image □ OUI □ NON

Assurance extra scolaire □ OUI □ NON

Grade :……………………………………
Prendre connaissance du règlement intérieur.

Droit à l’image à l’occasion de prises de vues pour le site internet du Club.

En cas de cessation d’activité aucun remboursement ne sera accordé quel que soit le motif.

L’Association décline toute responsabilité en cas de vol.

Il n’y à pas de cours d’enfants pendant les vacances scolaires.

Mode de règlement:	Chèque bancaire ou CCP	Nom établis. bancaire : …………………..………..……..
Chèque à l’ordre du SAMOURAÏ	Date : ……………………	N° chèque : …………..………..	Montant : ……………..
	Date : ……………………	N° chèque : …………..………..	Montant : ……………..
	Date : ……………………	N° chèque : …………..………..	Montant : ……………..

Villeurbanne, le …………………………….. Nom et prénom du signataire
Signature

LE SAMOURAÏ VILLEURBANNE

5, rue Melzet 69100 Villeurbanne

Tél : 04 78 89 72 55

E Mail : lesamouraiclub.com

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