Bulletin d’inscription

Bulletin d’inscription

1^ème Congrès Francophone de Génie des Procédés CFGP-2016

27-29 Avril 2016

http://www.ensas.uca.ma/cfgp2016

Veuillez renvoyer ce formulaire dûment rempli avant le 28 Février 2016. Fax : [phone] Mail : [e-mail] Courrier : Ecole Nationale des Sciences Appliquées Route Sidi Bouzid – BP 63 46000 –Safi Maroc

Informations
Nom :
Prénom :
Fonction :
Université / Entreprise :
Laboratoire / Département :
Adresse postale :
Ville :
Pays :
Téléphone :
Fax :
E-mail :
Participation (Cochez la case correspondante/Check one box)
	Présentation de communication orale
	Présentation de communication par affiche
	Réservation de stand d’exposition
	Participation autant qu’auditeur
Thèmes :

Payement (Cochez la case correspondante/Check one box)
	Etudiant (1)	Universitaire		Industriel
Participant résident au Maroc	 1000 MAD	 2000 MAD		 3000 MAD
Participant résident en dehors du Maroc	 100€	 200 €		 300 €
Communication supplémentaires	25 € par communication
PERSONNES ACCOMPANANTS		N° de Personnes	Total
Cocktail de réception, 27 Avril 2014	Gratuit
Déjeuner, 27 Avril 2016	25 Euros	N° ------------------------	------------------Euros
Déjeuner, 28 Avril 2016	25 Euros	N° ------------------------	------------------Euros
Déjeuner, 29 Avril 2016	25 Euros	N° ------------------------	------------------Euros
Dîner Gala, 28 Avril 2016	40 Euros	N° ------------------------	------------------Euros
Total	----------------------------------------------------Euros
TOTAL	------------------------------------------Euros
(2) Par virement bancaire à l’ordre de : ASS ACT SCIENTIFIQUES CULT ECOLE NAT S. APPLIQUEE RIB : 117-590-21116 1680145 000 3-45 Banque : Banque Populaire Agence : Miftah El Kheir Par chèque bancaire à l’ordre de : ASS ACT SCIENTIFIQUES CULT ECOLE NAT S. APPLIQUEE. En espèces au bureau d’inscription (ENSA Safi).

Date et signature Cachet de l’Université ou l’Entreprise

(Obligatoire) (si paiement par Institution)

1. 
   Joindre une pièce justificative (photocopie carte d’étudiant ou d’une attestation d’inscription).
   
2. 
   Merci d’indiquer votre nom dans tous les transferts bancaires en spécifiant CFGP2016. Le reçu de transfert bancaire doit être envoyé par mail à: [e-mail]