Tratamentul loco-regional: Chirurgia -
O perioadă îndelungată de timp, diagnosticul de CBPNM a reprezentat o condiţie de excludere de la intervenţia chirurgicală. În ultimii ani, numărul indicaţiilor chirurgicale a crescut progresiv, de la abordul formelor periferice până la acela al formelor local avansate cu restanţă tumorală după chimioterapie.
-
Alegerea tipului de intervenţie chirurgicală se face după criterii similare cu cele aplicate în formele non-microcelulare.
-
În rare circumstanţe (mai puţin de 10% dintre pacienţii cu CBPCM), chirurgia primară poate juca un rol în tratamentul pacienţilor cu boală foarte limitată (stadii I-II confirmate prin mediastinoscopie); în aceste situaţii, la intervenţia chirurgicală se va asocia CHT [14].
Tratamentul loco-regional: Radioterapia -
CBPCM este radiosensibil; RT determină regresia tumorii primare şi a adenopatiilor în 90% din cazuri.
-
Iradierea îşi găseşte indicaţii la marea majoritate a pacienţilor, atât ca radioterapie toracică (RTT) în formele localizate de boală (DT 50-60 Gy), cât şi ca iradiere profilactică a encefalului (IPC) [13].
-
În prezent, asocierea concomitentă precoce a RTT în cursul chimioterapiei (CHT) (după 1-2 cicluri) reprezintă standardul pentru majoritatea pacienţilor cu CBPCM cu boală limitată la un hemitorace [18].
-
În boala limitată, meta-analize recente (2100 pacienţi) au indicat că RTT cu CHT concomitent creşte cu 25% controlul local al tumorii, reduce ratele de deces cu 14%, ameliorează supravieţuirea la 3 ani cu 5.4% (14.3% vs. 8.9%) şi pe cea la 5 ani cu 20% faţă de CHT singură, dar nu aduce nici un beneficiu la pacienţi > 65 ani [15,23].
Rezultatele diminuă dacă RTT concomitentă se amână cu > 9 săptămâni.
-
Totuşi, amânarea RTT după al II-lea ciclu de CHT este justificată la pacienţii cu tumori mari şi/sau funcţie pulmonară afectată, când un răspuns la primele două cicluri de CHT ar permite administrarea RTT pe un câmp mai redus [16,17,18].
-
Iradierea profilactică craniană (IPC) este indicată la pacienţii cu remisiune completă (RC) după tratament în boala limitată de CBPCM (reduce riscul de apariţie a metastazelor cerebrale şi ameliorează supravieţuirea)
-
Doza optimă şi timpul de administrare a IPC rămân incerte; mai frecvent doza totală nu depăşeşte 30 Gy (fracţii 2.5 Gy).
-
Efectul IPC la pacienţii cu BE şi la cei fără RC la chimioterapie este încă neclar [19].
Datorită indicelui crescut de proliferare, CBPCM este histotipul cel mai sensibil la CHT. Numeroase citostatice s-au dovedit active în CBPCM (Tabel 5 şi 6).
Chimioterapia (CHT) reprezintă principala modalitate terapeutică în toate stadiile de CBPCM, dar, deşi adesea tumora este teoretic vindecabilă prin CHT (răspuns favorabil în 80% din cazuri), recidiva este foarte frecventă (mai puţin de 10% din cazuri supravieţuiesc după 2 ani) [2].
Un număr redus de pacienţi rămân în remisiune completă la 3 ani de la debutul tratamentului şi pot fi consideraţi vindecaţi. În studiile recente, rata de vindecare este apreciată la 3% pentru toate stadiile.
Tabel 6. Agenţi chimioterapici activi în CBPCM
Citostatic Rate de răspuns (%) Citostatic Rate de răspuns (%)
Ifosfamid 50 Metotrexat 35
Teniposid 50 Doxorubicin 30
Etoposid 40 Hexametilmelamină 30
Carboplatin 40 Vindesin 30
Ciclofosfamid 40 Cisplatin 15
Vincristin 35 Lomustin 15
______________________________________________________________________________
-
Mai multe asociaţii chimioterapice au fost utilizate cu succes (Tabel 6), fără a exista, până recent, diferenţe semnificative între un protocol şi altul. Cel mai frecvent utilizat protocol este etoposid-cisplatin (EP), datorită eficienţei şi profilului său toxic favorabil. Asociaţia carboplatin-etoposid prezintă o activitate probabil echivalentă, dar este cu certitudine mai bine tolerată (indice terapeutic mai bun).
-
Noi citostatice s-au impus recent în tratamentul CBPCM: taxanii, gemcitabina, vinorelbina şi derivaţii de camptotecin (irinotecan şi topotecan) [16].
-
Asocierea paclitaxel la protocolul standard EP nu a demonstrat un beneficiu de supravieţuire decât într-un singur studiu din cele 3 efectuate (avantaj de 1 lună, dar cu toxicitate secundară importantă) [24].
-
Intensitatea iniţială a dozei de CHT este importantă
-
Durata optimă a CHT este de 4-6 cicluri (sau încă 2 cicluri din momentul obţinerii celui mai bun răspuns tumoral); o durată mai mare de 6 cicluri nu a demonstrat nici un beneficiu!
-
În boala limitată, tratamentul de întreţinere după terminarea chimioterapiei nu a ameliorat supravieţuirea fără progresie (vandetanib vs. placebo, în studiul de fază II randomizat NCICCTG BR20).
Tabel 7. Protocoale de chimioterapie mai frecvent utilizate în CBPCM [17]
EP
Etoposid 100-120 mg/m²/zi I.V. zilele 1-3
Cisplatin 75- 80 mg/m² I.V. ziua 1 sau
Etoposid 100 mg/m²/zi I.V. zilele 1-3
Cisplatin 25 mg/m²/zi I.V. zilele 1-3
Se repetă la fiecare 3 săptămâni (4-6 cicluri).
CE
Carboplatin AUC 5-6 I.V. ziua 1
Etoposid 100 mg/m²/zi I.V. zilele 1-3
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.
RR 60-80% (RC 10-15%), supravieţuire mediană 10-12 luni
IP
Irinotecan 60 mg/m2 I.V. zilele 1,8,15
Cisplatin 60 mg/m2 I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 4 săptămâni.
CAV
Ciclofosfamid 1000 mg/m² I.V. ziua 1
Doxorubicin 45 mg/m² I.V. ziua 1
Vincristin 1.4 mg/m² (Dmax 2 mg/ciclu) I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.
CAV alternativ cu EP
Se repetă câte un ciclu din fiecare protocol, alternativ, la 3 săptămâni.
ACE (AIE)
Ciclofosfamid 750 mg/m² I.V. ziua 1 sau
Ifosfamid 2000 mg/m² I.V. (perfuzie 30´) zilele 1-5
Doxorubicin 40-50 mg/m² I.V. ziua 1
Etoposid 100-120 mg/m² I.V. ziua 1-3
Se repetă la fiecare 4 săptămâni (4-6 cicluri).
RR 70-80% (RC 40%), supravieţuire mediană 14 luni (BL) şi respectiv 9 luni (BE).
CAVE
Ciclofosfamid 1000 mg/m² I.V. ziua 1
Doxorubicin 50 mg/m² I.V. ziua 1
Vincristin 1.5 mg/m² I.V. ziua 1
Etoposid 60 mg/m² I.V. zilele 1-5
Se repetă la fiecare 4 săptămâni.
ICE
Ifosfamid 5.000 mg/m² I.V. ziua 1
MESNA® 40-60% din doza de ifosfamid I.V. ziua 1
Carboplatin 300- 400 mg/m² I.V. ziua 1
Etoposid 100-120 mg/m² I.V. zilele 1 -3
Se repetă la fiecare 3-4 săptămâni.
VIP
Etoposid 75 mg/m2 I.V. (perfuzie 1h) zilele 1-4
Ifosfamid 1200 mg/m² I.V. (perfuzie 1h) zilele 1-4
Cisplatin 20 mg/m² I.V. (perfuzie 1h) zilele 1-4
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.
Topotecan monoterapie
Topotecan 100 mg/m² I.V. (perfuzie 30´) zilele 1-3
Se repetă la fiecare 4 săptămâni.
Etoposid oral (terapie paliativă sau „de salvare”)
Etoposid 50 mg x 2/zi P.O. zilele:1-5
Se repetă la fiecare 3 săptămâni (3-6 cicluri, în funcţie de răspuns).
RR 85% (RC 10%) la pacienţii netrataţi; RR 47% (RC 12%) la pacienţii prealabil trataţi
Strategie terapeutică
Dostları ilə paylaş: | 
