Carol davila
Dinamica procesului infecţios
Yüklə 3,86 Mb.
|
Dinamica procesului infecţios • poarta de intrare - digestivă - b. tific, v. holeric; - inoculare sanguină- malarie, hepatită B, C, D, G; - receptori celulari specifici; - mucoase - boli aerogene; - tegumente:- insecte hematofage; escoriaţii (b. tetanic); - reacţii inflamatorii locale (şancru de inoculare); - proces infecţios local (furuncul); • diseminarea agenţilor infecţioşi - extindere locală în suprafaţă: erizipel, sau în profunzime - perforaţie intestinală tifică; - extindere regională - limfatică (coci piogeni); - diseminare sanguină: bacteriemie, septicemie, viremie; - diseminare nervoasă: rabie, poliomielită. • boala infecţioasă ciclică - perioada de incubaţie - intervalul de timp scurs de la momentul infectant până la debutul bolii; - mută clinic; - multiplicare şi diseminare a germenilor, elaborare de toxine; - clasificarea bolilor infecţioase cu: - incubaţie scurtă: 1-7 zile (antrax, difterie, erizipel, gripă, holeră, scarlatină); - incubaţie medie: 8-21 zile, (bruceloză, febră tifoidă, oreion, tetanos, tuse convulsivă, varicelă); - incubaţie lungă: (ambiază, hepatită cu VHB, leishmanioză, lepră, rabie); - perioada de invazie- debutul bolii preeruptivă, preicterică, preparalitică); - perioada de stare - cu manifestări caracteristice: simptome, sindroame, complicaţii; - perioada de declin - evoluţie favorabilă; - perioada de convalescenţă - instalarea imunităţii specifice; - Evoluţia: vindecare, cronicizare, deces; -Vindecare: completă, cu sechele, cu stare de purtător.
Conf. dr. Madelena I. Drăgan Infecţia este rezultatul agresiunii organismului de către bacterii, virusuri, paraziţi sau levuri, în urma căreia apar alterări anatomice şi funcţionale, manifestări clinice şi biologice rezultate din dezechilibrul între virulenţa agentului patogen şi capacităţile de rezistenţă ale gazdei, foarte variabile în funcţie de factorii de teren. Infecţiile oportuniste sunt datorate unor microorganisme puţin sau deloc virulente în mod natural, dar apar la indiviziicu anomalii ale rezistenţei la infecţii. Rezultatele infecţiei Manifestări subclinice (latente) • infecţia inaparentă - asimptomatica; - diagnostic de laborator: izolarea agentului patogen, modificări imunologice, urmate de imunitate specifică; - fenomenul de iceberg în bolile infecţioase: proporţia formelor inaparente, faţă de cele clinice poate fi de 100-200/1 (poliomielită); - imunizarea ocultă a populaţiei; • boala subclinică - tulburări funcţionale şi leziuni organice fără expresie clinică; - apar complicaţii şi cronicizare (criză posthepatitică, nefrită postinfecţioasă); - teste de laborator; • infecţia latentă - asimptomatică - microbi persistenţi; - fără multiplicare microbiana - spori de bacili tetanici în cicatricile după plăgi; - cu incubaţie prelungită - luni, ani (paludism, amibiază); - i. durabile, cu recidive (tuberculoză, bruceloză); - i. virale cu toleranţă imunologică (hepatita cu VHB); - i. virale de lungă durată (herpes recidivant, herpes zoster, CMV, rubeola congenitală); - i. virale oncogene (VEB, CMV, v. hepatitice B, C, D, G); • infecţii virale cu evoluţie lentă - virusuri lente (Slow-virus); - b. scrapie la oi, b. Kuru; - encefalopatia Creutzfeld-Jakob - prioni; - PESS (panencefalita sclerozantă subacută) - v. rujeolic; • purtător de germeni - multiplicare locală a germenilor; - depistare prin examene de laborator; - indivizi "aparent sănătoşi" cu modificări patologice locale discrete (b. dizenteric, b. tific, b. difteric); Manifestări clinice • infecţia locală - cantonarea şi multiplicarea agentilor infecţioşi la poarta de intrare; - furuncul stafilococic, pustula malignă; - evolutie: vindecare, propagare regională sau diseminare la distanţă; • infecţia de focar - evoluţie cronică cu tulburari la distanţă: otomastoidită, sinuzită, colecistită; • infecţia regională - în teritoriul aferent porţii de intrare; - i. cu. g. piogeni cu limfangită şi adenită satelită; - tularemie - formă ganglionara; • boala infecţioasă generală (sistemică) - diseminarea microbilor în ţesuturi şi organe; • boala infecţioasă ciclică; - cu evoluţie regulată în mai multe perioade: de incubaţie, debut, de stare, declin, şi convalescenţă (imunitate specifică); - rujeola, rubeola, varicela, scarlatina; - febra tifoidă, poliomielita; • septicemia - evoluţie clinică neregulată, imprevizibilă, gravă; - poarta de intrare, focar septic, bacteriemie, metastaze septice; • şocul infecţios - exotoxine, endotoxine; - însoţeşte infecţiile grave generale; • infecţia cronică - germeni persistenţi îndelungat în organism ; - dizenterie cronică, bruceloză cronică; - hepatite virale cronice B, C, D, G; - toxoplasmoza, malaria; - forme clinice ondulante cu multe recăderi: hepatita cronică B, D.
• inflamaţia - reacţia de apărare locală; - vasodilataţie importantă; - substanţe vasoactive: histamină, serotonină, bradikinină, prostaglandine; - migrare leucocitară, diapedeză; - tulburări metabolice: acidoză, hipoxie, enzime proteolitice; - limfokine, factorii complementului, plasmina; - rubor, tumor, calor, dolor, et functio lesa; - supuraţie, false membrane, cazeificare, fibroză; • efecte toxice - tulburări funcţionale şi leziuni organice; - exotoxine: tetanică, botulinică, difterică, eritrotoxină streptococică; - endotoxine: BGN, eliberate prin liză bacteriană; - efecte toxice ale toxinelor bacteriene: - botulism: toxina împiedică sinteza sau eliberarea de acetil-colină la nivelul terminaţiilor nervoase; - tetanos: toxina blochează inhibiţia sinapselor în SNC; - difterie: toxina împiedică sinteza proteinelor în celule susceptibile: cardiace; - şoc endotoxinic cu BGN; - febră, leucopenie, tulburări circulatorii acute, şoc, tulburări nervoase, moarte; - holeră - activarea sistemului cAMP, cu adenilciclază - secreţia intestinală crescută de lichide şi electroliţi; - efecte toxice virale (gripă) - prin distrugere celulară; - efecte toxice fungice (rare); • febra - pirogenii exogeni ai agenţilor infectioşi produc activarea leucocitelor ; - din leucocite apar pirogenul endogen (interleukina-1) cu acţiune pe hipotalamusul anterior - centrul termoreglator; - sinteza de prostaglandină E şi de monoamine în vecinătatea centrului termoreglator duce la apariţia febrei; - activitatea centrului vasomotor - vasoconstricţie, frisoane; - antipireticele: paracetamol, acid acetilsalicilic, inhibă prostaglandinele E în hipotalamus; - corticosteroizii reduc formarea de pirogen endogen; • manifestări cutanate - inoculare directă: erizipel, antrax; - diseminare hematogenă, limfogenă; - răspândire cutanată; - leziuni elementare primare: maculă, papulă, veziculă, flictenă şi secundare: escoriaţii, ulceraţii; • modificări hematologice - i. bacteriene: leucocitoză, neutrofilie, eozinopenie; - febra tifoidă: leucopenie, neutropenie, aneozinofilie; - helmintiaze: eozinofilie; - tuse convulsivă: limfocitoză; - anemie intrainfecţioasă; - sindromul de coagulare intravasculară diseminată (CIVD) obstrucţia vaselor mici cu trombusuri de fibrină - trombocitopenie şi consum cu prăbuşirea factorilor de coagulare; - tablou clinic grav cu erupţii hemoragice, şoc, hemoragii interne, olio-anurie, detresă respiratorie, comă; - scăderea dramatică a factorilor coagulării: II, V, VII, X, fibrinogen, trombocitopenie 50.000-100.000/mmc, anemie hemolotică, produşi de degradare a fibrinei în ser. - necroze şi hemoragii în organe ; - apare în rujeolă, arboviroze hemoragice, rickettsioze, septicemii cu BGN, meningococemie, malarie; • tulburări metabolice - predominenţa catabolismului (febră); - tulburări ale echilibrului hidroelectrolotic şi acido-bazic (SDA în boli diareice); - în insuficienţa hepatică şi renală - acumulări de substanţe toxice: ioni de amoniu, uree (hepatite acute virale, leptospiroze); - hipoxie - detresă respiratorie (VSR); • hipersensibilizarea membranelor - exotoxine (stafilococ, streptococ); - multiplicare endotelială (rickettsii); - histamina rezultată din distrugeri celulare; - edem celular; • fenomene mecanice-ruperea capilarelor: hemoragii cutanate: tifos exantematic; - hemoragii intestinale: dizenteria bacteriană şi amibiană; - hemoragii capilare: coma malarică; - micoze sistemice; • fenomene alergice - hipersensibilizare; - reacţii alergice de: -tip imediat - (anticorpi serici) şoc anafilactic; - tip întârziat -(sensibilizare celulară) IDR la tuberculină 24-72h; • complexe antigen + anticorp - i. virale - febre hemoragice, mononucleoza infecţioasă, hepatita cu VHB; - i. bacteriene - meningococemie cu artrită şi vasculită, GNDA poststreptococică; - parazitoze - malarie toxoplasmoză; • r. mediate celular-tardive - limfocite T sensibilizate şi macrofage; - alergie la tuberculină, brucelină, histoplasmină; - bruceloză, salmoneloze, tularemie, encefalite, i. fungice, helmintiaze; • fenomene autoimune - autoanticorpi faţă de antigene self; - secluzia de antigene; - activarea celulelor B non-tolerante; - dereglarea activităţii limfocitelor T; - scăderea activităţii celulelor T supresive: encefalomielite alergice, LED; sindrom Sjogren, hepatita cronică activă autoimună; - activitate crescută a celulelor T supresive: lepra lepromatoasă, tuberculoza fulminantă, candidoză, mononucleoza infecţioasă. Dinamica procesului infecţios • poarta de intrare - digestivă - b. tific, v. holeric; - inoculare sanguină- malarie, hepatită B, C, D, G; - receptori celulari specifici; - mucoase - boli aerogene; - tegumente:- insecte hematofage; escoriaţii (b. tetanic); - reacţii inflamatorii locale (şancru de inoculare); - proces infecţios local (furuncul); • diseminarea agenţilor infecţioşi - extindere locală în suprafaţă: erizipel, sau în profunzime - perforaţie intestinală tifică; - extindere regională - limfatică (coci piogeni); - diseminare sanguină: bacteriemie, septicemie, viremie; - diseminare nervoasă: rabie, poliomielită. • boala infecţioasă ciclică - perioada de incubaţie - intervalul de timp scurs de la momentul infectant până la debutul bolii; - mută clinic; - multiplicare şi diseminare a germenilor, elaborare de toxine; - clasificarea bolilor infecţioase cu: - incubaţie scurtă: 1-7 zile (antrax, difterie, erizipel, gripă, holeră, scarlatină); - incubaţie medie: 8-21 zile, (bruceloză, febră tifoidă, oreion, tetanos, tuse convulsivă, varicelă); - incubaţie lungă: (ambiază, hepatită cu VHB, leishmanioză, lepră, rabie); - perioada de invazie- debutul bolii preeruptivă, preicterică, preparalitică); - perioada de stare - cu manifestări caracteristice: simptome, sindroame, complicaţii; - perioada de declin - evoluţie favorabilă; - perioada de convalescenţă - instalarea imunităţii specifice; - Evoluţia: vindecare, cronicizare, deces; -Vindecare: completă, cu sechele, cu stare de purtător.
Dr. Sorin Ştefan Arama, Conf. dr. Madelena I. Drăgan Concepţia fiziopatologica moderna reuneste sub termenul de “stare infectioasa grava” stadiile evolutive ale unui proces infectios care depaseste mijloacele de aparare ale gazdei: sepsisul (sindromul septic de mica severitate), sindromul septic sever si socul toxicoseptic în Tabel 1.18 Aceste stari infectioase grave sunt obligatoriu precedate de o bacteriemie.
1.5.1. BACTERIEMIA Bacteriemia reprezinta prezenta bacteriilor viabile in fluxul circulator. Ea se confirma prin izolarea in hemoculturi a unui germen patogen. Bacteriile patrund in circulatie dintr-un focar infectios, cel mai frecvent pe cale venoasa. Focarele septice pot fi apicale dentare, amigdaliene, sinusale, otice, tegumentare, din caile respiratorii, din tractul biliar, urinar sau genital. Diseminarea hematogena apare in timpul manevrelor stomatologice, ORL, al maltratarii furunculelor, la cateterizari venoase, interventii chirurgicale (in special pe colon si cai urinare), avorturi septice, manevre invazive (intubatii, bronhoscopii, sondaj urinar, endoscopii), etc. S-a demonstrat ca pot apare bacteriemii chiar dupa masticatie, periaj si detartraj dentar. Bacteriemiile pot evolua : - tranzitoriu si asimptomatic. Aceasta este eventualitatea cea mai frecventa la individul sanatos. - cu manifestari clinice benigne si tranzitorii (frison, febra). - spre sepsis si soc toxicoseptic. - spre endocardita bacteriana, in special la bolnavii cu cardiopatii cu risc. Atragem atentia ca bacteriemiile apar frecvent in timpul manevrelor stomatologice, chiar a celor putin traumatizante, si reprezinta un factor de risc major la pacientii cu anumite cardiopatii, care pot face endocardite infectioase. La acesti pacienti este obligatorie profilaxia cu antibiotice conform schemelor standard inaintea interventiilor stomatologice (Tabel 1.19).
Majoritatea bacteriemiilor cu punct de plecare bucodentar sunt cu streptococi alfa-hemolitici, numiti si S. viridans sau S. negrupabili. Recent streptococii din aceasta clasa au fost notati cu initialele “or”, existand 6 tipuri (or 1-6). Necesita profilaxie antibiotica urmatoarele manevre : extractiile dentare, detartrajul si orice manevra bucodentara sangeranda. Schemele de chimioprofilaxie a endocarditelor bacteriene inaintea manevrelor stomatologice in ambulator sunt (dupa POPI, 1997):
Schemele de chimioprofilaxie a endocarditelor bacteriene la bolnavii spitalizati care necesita manevre stomatologice mai agresive sau interventii chirurgicale buco-maxilo-faciale sunt 5 (dupa POPI, 1997):
1.5.2. SEPSISUL SI SINDROMUL SEPTIC SEVER Termenii de sepsis si sindrom septic sever tind sa inlocuiasca termenul clasic de septicemie. Septicemia este definita ca o infectie bacteriana generalizata, de mare gravitate, care in absenta tratamentului se agraveaza progresiv si duce la moartea bolnavului. Sindromul septicemic se caracterizeaza prin : - existenta unei porti de intrare a bacteriei, - un focar septic primar in vecinatatea portii de intrare, de unde germenii patrund continuu sau intermitent in sange, - metastaze septice. Conceptul de septicemie este criticat de specialistii din terapia intensiva deoarece : - nu totdeauna sunt evidentiate poarta de intrare, pasajul sanguin al germenilor si metastazele septice, - nu precizeaza stadiile de agravare progresiva si nu diferentiaza situatii cu prognostic mult diferit. Sepsisul reprezinta o bacteriemie care produce un rasunet la nivelul intregului organism materializat printr-un raspuns inflamator sistemic. Reactia sistemica postagresiva (RSPA) sau sindromul de raspuns inflamator sistemic (SRIS – Systemic Inflamatory Response Syndrome) nu este specific patologiei infectioase. SRIS traduce raspunsul general al organismului : umoral, vegetativ, metabolic si prin mediatorii inflamatiei in diverse agresiuni de mare amploare (politraumatisme, arsuri mari, pancreatita acuta) care produc leziuni tisulare si modifica homeostazia organismului. Sindromul septic sever se defineste prin elementele sepsisului, la care se adauga modificari metabolice (acidoza lactica), tulburari de constienta si leziuni persistente si disfunctie in cel putin un organ vital. 1.5.3.ŞOCUL TOXICOSEPTIC Socul este un sindrom clinic si biologic complex, de mare gravitate, cu evolutie invariabil letalã in absenta tratamentului. Indiferent de tip, socul se caracterizeaza prin tulburari severe hemodinamice si metabolice. Se produce o irigare sanguina insuficienta tisulara, urmata de hipoxie, suferinta si moarte celulara. Caracteristica fiziopatologica comuna tuturor tipurilor de soc in fazele avansate este scaderea perfuziei tisulare sub nivelul minim necesar unui metabolism normal. In socul cardiogen si hipovolemic factorul declansator consta in afectarea sistemului circulator. In celelalte tipuri de soc (toxico-septic, traumatic, al arsilor) se produc agresiuni celulare directe care preced anomaliile hemodinamice. Fiziopatologie Socul toxicoseptic (ST, sinonime : soc septic sau infectios) este o urgenta cu risc vital care poate complica orice infectie bacteriana. El se produce prin patrunderea in sange a unor microorganisme (de obicei bacterii gram negative, mai rar gram pozitive,levuri) sau/si toxine bacteriene (mai ales endotoxine). Endotoxinele au efect toxic tisular prin eliberarea unor mediatori si declansarea unor sisteme enzimatice. Aceste sisteme cuprind in principal complementul, calea intrinseca a coagularii, fibrinoliza si kininele plasmatice. Initial ST se caracterizeaza prin fenomene de hipoxie tisulara acuta datorata incapacitatatii de utilizare celulara a oxigenului, fara tulburari de hematoza. Ulterior se adauga insuficienta hemodinamica. Apar fenomene fiziopatologice complexe care se potenteaza, ducand in final la o insuficienta pluriorganica denumita MSOF (Multiple Systemic Organic Failure), definita prin instalarea insuficientei la nivelul a cel putin 3 organe sau sisteme dintre cele prezentate in Tabelul 1.20 Insuficienta unui viscer este atestata de prezenta unuia sau mai multor semne dintre cele enumerate.
Evenimentul declansator pentru sepsis si ST este reprezentat de eliberarea in mediul intern a unor substante de origine bacteriana : - fragmente de perete bacterian : peptidoglicani, acid teichoic, - exotoxine, - endotoxine produse de germenii gram negativi, responsabili de peste 2/3 din cazurile de ST. Endotoxinele sunt lipopolizaharide care au un nucleu lipidic central (lipidul A) identic pentru aproape toate bacteriile. Lipidul A reprezinta partea toxica din molecula de endotoxina. Se presupune ca anticorpii anti-lipid A ar oferi protectie contra unei mari varietati de bacterii gram negative. Endotoxinele actioneaza asupra : - sistemului complement, - factorului XII al coagularii, - celulelor din sistemul monocit-macrofag. Consecintele biologice sunt multiple : A) activarea sistemului complement se realizeaza pe ambele cai, clasica si alterna. Se elibereaza anafilatoxinele (C3a si C5a), cu efect intens proinflamator. B) activarea f XII declanseaza cascada coagularii pe calea intrinseca, cu producere de trombusi de fibrina. Prin activarea necontrolata a coagularii se consuma f II, V, VIII si apare trombocitopenie. Concomitent f XII activeaza si plasminogenul in plasmina. Aceste fenomene contureaza sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CIVD) sau coagulopatia de consum, care duce la sangerari, tromboze cu fenomene de ischemie tisulara si necroze, insuficiente de organ (plaman, rinichi, ficat, intestin). Microhemoragiile pulmonare apar in ST mai frecvent decat in alte forme de soc si ele contribuie la instalarea detresei respiratorii acute. Dupa plamani, intestinul este cel mai frecvent afectat. El prezinta modificari de enterocolita acuta ischemica. In cazul rinichilor se intalnesc leziuni de necroza tubulara, microhemoragii si necroza corticala. C) factorul XIIa activeaza prekalicreina in kalicreina, care catalizeaza transformarea bradikininogenului in bradikinina. Aceasta are efecte vasodilatatoare si de crestere a permeabilitatii capilare. D) sub actiunea directa a endotoxinelor si a factorilor eliberati de macrofage se activeaza neutrofilele, care elibereaza enzime lizozomale si radicali liberi de oxigen. Proteazele si radicalii liberi au actiune citotoxica pe endoteliile capilare, producand vasodilatatie si plasmexodie. Neutrofilele adera intre ele si la endotelii. Se considera ca activarea neutrofilelor este responsabila de sindromul de detresa respiratorie acuta a adultului din cursul ST. E) macrofagele elibereaza derivatii metabolici ai acidului arahidonic : prostaglandine cu efect vasodilatator si de crestere a permeabilitatii capilare, tromboxanul A2 care activeaza trombocitele, favorizand aparitia de microtrombusi in patul capilar si leucotriene, cu efect vasodilatator si bronhoconstrictor. F) macrofagele si alte mononucleare elibereaza si o serie de citokine, cum ar fi : - interleukina 1 cu actiune de pirogen endogen, - interferonul gama, cu efecte imunomodulatoare, - factorul de necroza tumorala sau TNF alfa care ar reprezenta mediatorul cel mai important in patogenia ST. Studii din ultimii ani au aratat ca administrarea la oameni si animale de TNF recombinant purificat a indus majoritatea semnelor clinice, biologice si histologice de ST. De asemenea, administrarea de anticorpi anti-TNF la animalele de experienta inainte de expunerea la endotoxine a crescut semnificativ supravietuirea acestora. G) mediatorii eliberati produc leziuni endoteliale care duc la tulburari hemodinamice si la eliberarea in continuare de mediatori. Leziunile endoteliale se pot produce preferential in unele organe, ducand la insuficienta acestora si in final la MSOF. In cursul ST apar rapid si fenomene de insuficienta circulatorie. Acestea se datoreaza : - unei disfunctii biventriculare produsa de factori circulanti inotropi negativi. Sunt incriminati factorul activator plachetar (PAF) si substanta lent reactiva a anafilaxiei (SRSA), dar cu siguranta exista si alti factori inca neidentificati. - hipovolemiei. Aceasta este reala, prin cresterea permeabilitatii capilare si eventual prin hemoragiile din cadrul CIVD si relativa, prin vasodilatatie si sechestrarea unei parti din volumul circulant in microcirculatie. Yüklə 3,86 Mb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||