Carol davila

Infecţia HIV / SIDA la nou-nãscut

Nou-nãscutul se infecteazã prin transmiterea virusului de la mamã în cursul sarcinii, la naştere sau prin alãptare. La naştere copilul este asimptomatic pânã la vârsta de 6 luni. Între 6 şi 18 luni poate prezenta: hepatosplenomegalie, poliadenopatie, curbã staturo-ponderalã staţionarã, infecţii ORL frecvente, candodizã oralã, manifestãri neurologice caracteristice (hipotonie axialã, sindrom piramidal cu hipertonia membrelor cu evoluţie progresivã, lipsa dezvoltãrii psihomotorii).

70% din cazuri sunt paucisimptomatice, 5 – 10% din cazuri sunt asimptomatici.

Nou nãscuţii mamelor seropozitive sunt, la rândul lor, seropozitivi, datoritã prezenţei anticorpilor materni transplacentari. Aceşti anticorpi dispar de obicei în primul an de viaţã, dar se pot menţine mult timp.

Deşi au fost mult ameliorate tehnicile de izolare viralã prin culturi sau de evidenţierea genomului viral în sângele nou nãscutului prin PCR (Polymerase Chain Reaction sau metoda de amplificare genicã), un rezultat negativ nu exclude infecţia cu HIV. De aceea nou nãscutul trebuie sã fie urmãrit mai mult timp şi numai negativarea testelor serologice şi absenţa simptomatologiei aratã lipsa infectãrii.

Copii mamelor seropozitive trebuie supravegheaţi astfel:

- vaccinãrile obligatorii vor fi respectate cu excepţia BCG care va fi fãcut dupã stabilirea absenţei sau prezenţei infecţiei HIV cu certitudine;

- alãptarea este contraindicatã (cu excepţia ţãrilor în curs de dezvoltare unde problemele alimentare sunt pe primul plan);

- control clinic şi biologic la trei luni;

- la stabilirea cu certitudine a infecţiei HIV se va face profilaxia infecţiilor oportuniste şi tratament antiretroviral.

ClasificareA Ði stadializareA infecţiei HIV

Au fost propuse mai multe clasificãri.

În 1980, CDC Atlanta (Center for Diseases Control) a stabilit o clasificare pe grupe de manifestãri clinice utilã pentru supravegherea epidemiologicã, controlul şi evaluarea clinicã a pacienţilor. Aceastã clasificare este utilizatã şi în prezent pentru bolnavii adulţi cu infecţii HIV. Diversele grupe, subgrupe şi categorii nu reprezintã obligatoriu stadii de evoluţie progresivã. Încadrarea în una din grupe nu are semnificaţie prognosticã şi nu desemneazã severitatea bolii.

Grupa I – Primoinfecţia

- seroconversie doveditã, asimptomaticã sau nu.

Grupa II – infecţie asimptomaticã

II A fãrã anomalii biologice

II B cu anomalii biologice (anemie, leucopenie, limfopenie, scãderea nivelului limfocitelor CD4, trombocitopenie, hipergamaglobulinemie, anergie cutanatã).

Grupa III – limfadenopatie generalizatã persistentã (adenopatii cu diametrul mai mare de 1 cm în cel puţin 2 regiuni anatomice extrainghinale), care persistã mai mult de trei luni.

III A fãrã anomalii biologice

III B cu anomalii biologice

Grupa IV – alte boli, izolate sau asociate

Subgrupa IV A – sindrom nespecific (unul sau mai multe din urmãtoarele):

- febrã mai mare de 38⁰C, mai mult de 1 lunã;

- scãdere ponderalã inexplicabilã mai mare de 10%;

- diaree continuã sau nu, mai mult de 1 lunã;

Subgrupa IV B – manifestãri neurologice

Categoria B 1 – afectare centralã (meningitã, encefalitã, mielopatie);

Categoria B 2 – neuropatie perifericã

Subgrupa IV C – infecţii secundare

Categoria C 1 – infecţii oportuniste care definesc SIDA

- pneumocistozã,

- criptosporidiazã;

- toxoplamozã cerebralã;

- isosporidiazã;

- candidozã esofagianã, bronşicã, pulmonarã;

- criptococozã;

- histoplasmozã diseminatã;

- coccidioidomicozã diseminatã;

- micobacteriozã atipicã;

- citomegalovirozã diseminatã;

- herpes cutaneomucos cronic; digestiv, respirator sau diseminat;

- leucoencefalita multifocalã progresivã.

Categoria C 2 – alte infecţii secundare

- leucoplazia pãroasã a cavitãţii bucale;

- herpes zoster pe mai multe dermatoame;

- septicemie recidivantã cu salmonele;

- tuberculozã diseminatã, extrapulmonarã;

- candidozã bucalã;

- nocardiozã;

- pneumonie cu haemophilus, penumococ.

Subgrupa IV D – cancere secundare

- sarcom Kaposi;

- limfom cerebral primitiv;

- limfom nehodgkinian.

Subgrupa IV E – alte manifestãri asociate infecţiei HIV

- manifestãri autoimune (purpura trombocitopenicã idiopaticã);

- pneumonie interstiţialã limfoidã.

Dupã aceastã clasificare stadiul SIDA corespunde grupelor IV B, IV C 1 şi IV D.

TABEL 12.6. Clasificarea CDC 1994 a infecţiei HIV la copii
Categorii imunologice	N	A	B	C
1. Fãrã dovezi de supresie imunã	N 1	A 1	B 1	C 1
2. Supresie imunã moderatã	N 2	A 2	B 2	C 2
3. Supresie imunã severã	N 3	A 3	B 3	C 3

Copiii al cãror status de infecţie HIV nu este confirmat, vor fi calsificaţi cu litera E (expunere perinatalã) plasatã înaintea codului corespunzãtor (de ex. EN 2).

Categoria N: fãrã semne şi simptome. Cuprinde copii asimptomatici care au doar una din manifestãrile enumerate la categoria A.

Categoria A: cu semne şi simptome uşoare. Cuprinde copii care au douã sau mai multe manifestãri dintre cele de mai jos şi nici una din manifestãrile de la categoria B sau C: limfadenopatie, hepatomegalie, splenomegalie, dermatitã, parotiditã, infecţii respiratorii superioare recurente, sau persistente, sinuzitã sau otitã medie.

Categoria B cu simptomatologie moderatã:

- anemie ( 8 g /dl) ( care persistã peste 30 zile);

- neutropenie, mai puţin de 1000 celule /mm³ ( care persistã peste 30 zile);

- trombocitopenie, sub 100.000 / mm³ ( care persistã peste 30 zile);

- meningitã;

- pneumonie;

- septicemie bacterianã;

- candidozã orofaringianã persistentã (peste 2 luni la copii peste 6 luni);

- cardiomiopatie;

- infecţie cu citomegalovirus debutatã înaintea vârstei de 1 lunã;

- diaree recurentã cronicã;

- hepatitã;

- stomatitã cu virus herpes simplex recurentã (mai mult de douã episoade pe an);

- bronşitã;

- pneumonie sau esofagitã cu virus herpes simplex cu debut sub vârsta de 1 lunã);

- herpes zoster (cel puţin douã episoade sau extins pe mai multe dermatoame);

- leiomiosarcom;

- pneumonie limfoidã interstiţialã;

- nefropatie;

- nocardiozã;

- febrã persistentã peste 1 lunã;

- toxoplasmozã cu debut înaintea vârstei de 1 lunã;

- varicelã diseminatã.

Categoria C cu simptomatologie severã (SIDA propriu-zisã):

- infecţii bacteriene multiple sau recurente;

- candidozã esofagianã sau pulmonarã;

- coccidioidomicozã diseminatã;

- criptococozã extzrapulmonarã;

- criptosporidiazã sau izosporidiazã cu diaree peste 1 lunã;

- encefalitã;

- infecţie herpeticã;

- histoplasmozã diseminatã;

- sarcom Kaposi;

- limfom malign cerebral primitiv;

- limfom Burkitt sau alte forme;

- tuberculozã;

- infecţii cu alte specii de mycobacterium;

- forme diseminate de infecţie cu mycobacterium avium, intracellulare sau kansasii,

- pneumonia cu pneumocystis carinii;

- leucoencefalopatia multifocalã progresivã;

- septicemia cu salmonele netifoidice recurentã;

- toxoplasmozã cerebralã cu debut la vârstã de peste 1 lunã;

- sindrom caşectizant ( wasting syndrome).

Pneumonia limfoidã interstiţialã, deşi este inclusã în categoria B este raportatã în continuare în categoria C (SIDA).

TABEL 12.7 Categorii imunologice ale copiilor infectaţi HIV în funcţie de gradul de supresie imunã
Categorii imunologice	Vârsta
	Sub 12 luni	1 – 5 ani	6 – 12 ani
Fãrã supresie imunã	CD4 ³ 1500/mm^3	CD4 ³ 1000/mm^3	CD4 ³ 500/mm^3
Supresie moderatã	CD4 750-1499/mm^3	CD4 500-799/mm^3	CD4 200 - 499/mm^3
Supresie severã	CD4 £ 750 /mm^3	CD4 £ 500 /mm^3	CD4 £ 200 /mm^3

Diagnosticul infecţiei HIV

Diagnosticul infecţiei HIV vizeazã toate stadiile bolii atât pentru suprveghere epidemiologicã cât şi pentru evaluare clinicã şi biologicã a bolnavilor. Datele de laborator sunt de categorii:

- confirmã infecţia HIV ca atare;

- evidenţierea anomaliilor secundare infecţiei HIV.

1. Seroconversia – anticorpii apar în medie în 6 –8 sãptãmâni. Un rezultat serologic negativ la 6 luni de la contactul presupus infectant, este considerat definitiv negativ;

2. Testele utilizate pentru evidenţierea infecţiei HIV:

Testul ELISA (metoda imuno enzimaticã )de evidenţiere a anticorpilor antiHIV este cel mai frecvent utilizatã; are valoare de screening. Ca antigene se folosesc proteine virale native sau obţinute prin recombinare geneticã sau peptide sintetice. Se utilizeazã teste mixte atât pentru HIV 1, cât şi pentru HIV 2. Are multe rezultat fals pozitive, de aceea este necesarã confirmare prin tehnica Western Blot sau imuno Blot;

Tehnica Western Blot evidenţiazã profilul anticorpilor antiHIv, respectiv prezenţa anticorpilor antiproteine virale: p17, p24, gp41, gp120. Testul se bazeazã pe punerea în contact a serului de testat (ce conţine anticorpi) cu antigenele virale separate prin electroforezã. Acest test este util în deosebirea nou nãscutului neinfectat, purtãtor pasiv de anticorpi materni, de cel infectat. Copilul infectat are alt profil al anticorpilor decât cel matern;

Evidenţierea antigenului viral p24 prin tehnica ELISA; aratã prezenţa replicãrii virale. Antigenul p24 poate fi absent la 10 – 20 % dintre bolnavii asimptomatici; el permite un diagnostic precoce al infecţiei HIV, fiind prezent în fereastra serologicã;

Cultivarea virusului din limfocitele periferice; este cel mai sensibil test, dar este costisitor;

Evidenţierea genomului viral prin tehnica PCR, care este însã în prezent extrem de costisitoare;

3. Alte examene paraclinice necesare pentru evaluarea bolnavilor cu infecţie HIV:

Hemoleucogramã, VSH;

Nivelul limfocitelor CD4 este important pentru aprecierea gradului de imunodepresie. Raportul CD4 / CD8 este în mod normal supraunitar (1,5 – 2 /1). În cazul bolnavilor cu infecţie HIV, în fazele iniţiale, are loc o creştere a limfocitelor CD8 (supresoare sau citotoxice) cu scãderea mai mult sau mai puţin marcatã a limfocitelor CD4 (helper). Astfel raportul CD4 / CD8 scade, devenind subunitar. Limfocitele CD4 scad anual cu 50 de celule/mm³. Afectarea cantitativã a limfocitelor se însoţeşte de diminuarea calitativã a funcţiilor lor evidenţiate prin testele de proliferare limfocitarã in vitro la diverşi stimuli antigenici şi evidenţiatã clinic prin anergie cutanatã la intradermoreacţia la tuberculinã sau candidinã.

b 2 microglobulinele serice cresc fiind indicator al afectãrii sistemului imun.

Antigenul p24 şi anticorpii anti p24 sunt utili în evaluarea bolnavului. Anticorpii anti p24 scad pânã la dispariţie înaintea creşterii antigenemiei p24 caracteristicã stadiilor avansate ale bolii;

Imunograma evidenţiazã creşterea policlonalã a tuturor imunoglobulinelor (G, A, M);

Transaminaze;

- Serologie sifilis;

- Serologie pentru virusurile hepatitice B şi C;

- Serologie pentru toxoplasmã;

- IDR la PPD 2 unitãţi, 10 unitãţi;

- Radiografie pulmonarã;

- Electroforezã;

- Examene bacteriologice, micologice, virusologice pentru evidenţierea infecţiilor oportuniste.

Diagnosticul SIDA în România

Se face conform definiţiei SIDA datã de Ministerul Sãnãtãţii în 1990:

- peste vârsta de 13 ani se suspecteazã SIDA când sunt prezente cel puţin 2 semne majore şi cel puţin un semn minor în absenţa unor cauze cunoscute de imunodeficienţã;

- sub vârsta de 13 ani - cel puţin douã semne majore şi cel puţin 2 semne minore în absenţa unor cauze cunoscute de imunodeficienţã;

- suspiciunea clinicã de SIDA este confirmatã prin douã teste imunoenzimatice (ELISA) pozitive, urmate de Western Blot pozitiv.

A. Semne majore:

1. scãdere ponderalã peste 10% sau creştere în greutate încetinitã la copii;

2. febrã prelungitã (intermitent sau continuã) cel puţin 1 lunã;

3. infecţii ale cãilor respiratorii inferioare severe sau trenante;

4. diaree cronicã cel puţin 1 lunã.

B. Semne minore

1. Limfadenopatie generalizatã;

2. Candidozã orofaringianã,

3. Dermatitã generalizatã;

4. Infecţii multiple sau recidivante;

5. Herpes zoster generalizat;

6. Infecţie cu herpes simplex cronicã, progresivã, recidivantã;

7. Infecţii care nu rãspund la tratament adecvat;

8. Parotidita cronicã;

9.Hepatosplenomegalia.

Cauze cunoscute de imunodeficienţã:

1. corticoterapie generalã (doze mari şi perioade prelungite) sau orice tratament imunosupresor sau citotoxic cu cel mult 3 luni înainte ;

2. oricare din bolile urmãtoare dacã diagnosticul a fost stabilit la cel puţin 3 luni dupã diagnosticul bolii indicatoare: boalã Hodgkin, limfom nehodgkinian (cu excepţia limfomului cerebral primitiv), leucemie limfocitarã, mielom multiplu, toate neoplasmele ţesutului limforeticular sau histiocitar, limfadenopatie angioimunoblasticã;

3. sindrom de imunodeficienţã congenitalã sau dobânditã atipic pentru infecţia HIV (hipogamaglobulinemii etc.).

Tratament antiretroviral

Tratamentul în infecţia HIV urmãreşte oprirea replicãrii virale şi menţinerea statusului imun la un nivel cît mai ridicat posibil, adicã se încearcã prevenirea progresiei bolii şi creşterea speranţei de viaţã. De aceea tratamentul trebuie început cât mai devreme, imediat dupã diagnosticare, şi trebuie sã fie cât mai intens (agresiv), respectiv cu cel puţin trei antiretrovirale.

Pentru aprecierea eficacitãţii tratamentului este necesarã monitorizarea bolnavilor. Cel mai sensibil indicator al evoluţiei bolii, şi deci şi al eficacitãţii tratamentului, este determinarea încãrcãturii virale prin PCR (aprecierea numãrului de copii ARN viral/ml de ser).

Medicamentele antiretrovirale utilizate în tratamentul infecţiei HIV se împart în funcţie de mecanismul de acţiune în douã categorii: inhibitori ai reverstranscriptazei şi inhibitori de proteazã.

Inhibitorii reverstrancriptazei sunt substanţe care blocheazã transcripţia ARN-ului viral în ADN proviral .Ei se impart la rândul lor în douã categorii: analogi nucleozidici şi inhibitori nonnucleozidici.

Analogii nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei (INRT) dupã pãtrunderea în celula infectatã se activeazã prin fosforilare şi determinã oprirea prematurã a sintezei lanţului de ADN, blocând astfel replicarea viralã. Pentru procesul de fosforilare zidovudina şi stavudina necesitã celule activate, iar didanosina, zalcitabina şi lamivudina sunt active şi în celule aflate în stare de repaus.

Asocierea dublã sau triplã a INRT duce la creşterea eficacitãţii terapiei, scade riscul de apariţie a rezistenţei.

Analogii nucleotidici se împart în douã grupe:

A. Zidovudina şi Stavudina

B. Didanosina, Zalcitabina şi Lamivudina.

Se recomandã asocierea unui medicament din grupa A cu unul din grupa B, fiind contraindicate asocierile între reprezentanţii din aceeiaşi grupã datoritã risului de acţiune antagonicã şi însumarea reacţiilor adnerse.

Utilizarea de INRT în monoterapie este urmatã de selecţionarea de tulpini virale rezistente prin mutaţii la nivelul genei reverstranscriptazei.

1. Zidovudina (azidotimidina, ZDV, AZT, Retrovir) este analog al timidinei. Ea este bine absorbitã oral şi pãtrunde în LCR ( 50-60% din doza zilnicã).

Reacţiile adverse sunt: anemie, neutropenie, cefalee, iritaţie gastrointestinalã, hepatomegalie cu steatozã, foarte rar insuficienţã hepaticã fulminantã, miozitã cu creşterea CPK, astenie, hipertrigliceridemie, cardiomiopatie. Oprirea administrãrii duce la ameliorarea reacţiilor adverse.

AZT-ul prelungeşte supravieţuirea, scade numãrul infecţiilor oportuniste, creşte nivelul celulelor CD4, scade nivelul antigenului p24 şi reduce substanţial transmiterea materno fetalã, amelioreazã encefalopatia HIV a copilului.

Eficacitatea este limitatã de apariţia rezistenţei la AZT prin mutaţii punctiforme specifice în structura reverstranscriptazei. Dupã 12 luni de monoterapie cu AZT, 31 % din tulpinile izolate de la pacienţi sunt rezistente.

Doza pentru copii este de :100 – 180 mg/m² la 6 ore oral, 1 – 2 mg/Kg la 4 ore i.v. intermitent, 20mg/m²/orã i.v.în perfuzie. La nou nãscuţi se administreazã : oral – 2mg/Kg la 6 ore sau i.v. – 1,5mg/Kg la 6 ore.

Doza pentru adulţi este de 200 mg la 8 ore sau 300 mg la 12 ore.

2. Didanosina (dideoxiinosina, ddI, Videx ) este un nucleozid purinic inactivat de acidul gastric (se administreazã ca tablete sau soluţii tamponate). Alimentele scad absorbţia, de aceea se administreazã pe stomacul gol.

Reacţiile adverse sunt: neuropatie perifericã reversibilã, pancreatitã acutã cu creşterea amilazelor, greţuri, vãrsãturi, diaree, steatozã hepaticã, creştera transaminazelor, insuficienţã hepaticã, anemie, leucopenie, trombocitopenie, cefalee, febrã, rash, hiperuricemie, hipertrigliceridemie. Nu se administreazã la consumatorii de alcool, droguri, pericol de inducere a pancreatitei.

Rezistenţa apare prin mutaţii enzimatice mai lent ca la AZT.

Doza pentru copii este: 90 – 150 mg/m² la 12 ore. Doza creşte la cei cu tulburãri nervoase. La nou nãscuţi sub 90 de zile doza este de 50mg/m² la 12 ore.

Doza pentru adulţi este: 200 mg la 12 ore (pentru bolnavii peste 60 Kg) şi 125 mg la 12 ore (sub 60 Kg).

3. Zalcitabina (d.d.C, Hivid, dideoxicitidina) este analog al citidinei. Este bine absorbitã oral, este excretatã renal (prudenţã în caz de insuficienţã renalã).

Reacţiile adverse: neuropatie perifericã reversibilã, ulceraţii orale, erupţii cutanate, anemie, leucopenie, trombocitopenie, eozinofilie, hepatitã toxicã, mialgii.

ddI şi ddC sunt indicate la pacienţii rezistenţi la AZT sau care nu tolereazã AZT-ul. Ele se pot asocia AZT –ului.

Doza pentru copii este 0,005 – 0,01 mg/Kg corp la 8 ore.

Doza pentru adulţi este 0,750 mg la 8 ore.

4. Stavudina (D4T, Zerit) este analog al chinidinei. Este indicatã în caz de intoleranţã sau eşec la alţi agenti antiretrovirali.

Reacţiile adverse sunt: neuropatia perifericã, tulburãri digestive, creşterea transaminazelor, tulburãri de somn, erupţii cutanate.

Doza la copii este de 2 mg/Kg corp/zi în douã doze.

Doza la adulţi este de 40 mg x 2/zi (peste 60 Kg), 30 mg x 3/zi (sub 60 Kg).

Dozajul se modificã în funcţie de clearance-ul la creatininã.

5. Lamivudina (3TC, Epivir) este analog al citidinei.

Reacţiile adverse sunt: cefalee, iritaţie gastrointestinalã, tuse, rash cutanat, neuropatie perifericã, depresie, fotofobie. Ea induce foarte rapid rezistenţã prin mutaţii specifice la nivelul codonului 184 al reverstranscriptazei, dar aceastã mutaţie induce supresia rezistenţei la AZT ceea ce face ca asocierea celor douã substanţe sã fie foarte eficace.

Doza la copii este de 4 mg/Kg la 12 ore, la nou nãscuţi sub 30 de zile este de 2 mg/Kg corp la 12 ore.

Doza la adulţi este de 150 mg la 12 ore.

Acţioneazã şi asupra virusului hepatitei B.

Inhibitori nonnucleozidici ai reverstranscriptazei (INNRT)

Aceştia inhibã specific reverstranscriptaza virusului HIV 1 prin legare necompetitivã pe situsul catalitic al enzimei. Ei nu necesitã fosforilare intracelularã. INNRT au o puternicã activitate antiretroviralã, dar utilizaţi în monoterapie determinã aparţia rezistenţei în 2 – 4 sãptãmâni.

1. Delavirdina (DLV, Rescriptor) şi Atevirdina sunt derivaţi de piperazinã.

Reacţiile adverse sunt: rash, cefalee, greţuri, diaree, creşterea transaminazelor, creşte nivelul seric al unor antiaritmice.

Doza nu este cunoscutã la copii şi nou-nãscuţi.

Doza la adulţi este de 400 mg la 8 ore (tb de 100 mg).

2. Nevirapina (NVP, Viramune) este o dipiridodiazepinonã. Este un inductor putenic al citocromului hepatic P 450, de aceea are multe interacţiuni medicamentoase. Poate fi administratã odatã cu alimentele. Reacţiile adverse sunt: rash, sindrom Stevens - Johnson (mult mai rar la copii), cefalee, greaţã, stomatitã ulceroasã.

Doza la copii este de 120 – 200 mg/m² la 12 ore. Se începe cu 120 mg/m²/zi 14 zile, apoi doza totalã 200 mg o datã pe zi. La nou nãscuţi sub 3 luni doza este de 5 mg/Kg/zi 14 zile, apoi 120 mg/m² la 12 ore, apoi 200 mg/m² la 12 ore.

Doza la adulţi este de 200 mg o datã pe zi 14 zile, apoi 200 mg la 12 ore.

Inhibitori de proteazã (PI)

Inhibitorii de proteazã determinã producerea unor particule virale imature neviabile deoarece inhibã enzima care transformã lanţurile peptidice nefuncţionale în proteine structurale necesare virionului. Nu necesitã fosforilare intracelularã. Avantajul acestei noi clase de medicamente constã în capacitatea de a inhiba replicarea viralã în celulele infectate şi transmiterea virusului la o altã celulã.

Rezistenţa la IP apare prin mutaţii la nivelul genei pol care codificã proteaza viralã

1. Saquinavir (Invirase) are acţiune sinergicã cu inhibitorii reverstranscriptazei şi este activ pe tulpinile rezistente la AZT. Este activ pe HIV 1 şi HIV 2, dar are biodisponibilitate redusã.

Reacţii adverse: teste funcţionale hepatice modificate, creşterea CPK, greaţã, diaree, rash mediu, sângerãri spontane la hemofilici, hiperglicemie şi diabet.

Este indicat în combinaţie cu inhibitorii reverstranscriptazei (triplã asociere).

Doza la copii este necunoscutã

Doza la adulţi este de 600 mg la 8 ore (tb. de 200 mg).

Se administreazã cu hranã grasã sau la 2 ore dupã masã.

Interfereazã cu Ketoconazolul şi nu se administreazã cu Rifampicina, Rifabutin, Nevirapinã (scade concentraţia saquinavir-ului cu 80%, respectiv 40%).