Carol davila
Yüklə 3,86 Mb.
|
|
B) Examene specifice - diagnostic de certitudine; - asociat cu argumente clinice şi biologice;
- agenţi patogeni specifici: s. typhi, N. gonorrhoeae, P. falciparum; - agenţi oportunişti - stafilococ coagulazo-negativ (SCN), CMV, candida albicans - locul izolarii, semne clinice, status imunitar, examene complementare: serologie şi biopsie;
- anticorpi împotriva agentului infecţios; - interpretare în funcţie de sensibilitate (rezultate fals negative) şi de specificitae (r. fals pozitive); - anticorpii IgM - apar în prima săptămână a infecţiei; - interpretarea este ajutată de realizarea a 2 examene separate, la 2-4 săptămâni, examinate în acelaşi timp la laborator; - seroconversia: al doilea examen pozitiv certifică primo-infecţia; - infecţie recentă - IgM: în mononucleoza infecţioasă VCA-IgM; în hepatita acută virală - anti-VHA IgM; - o singură prelevare este suficientă în bruceloză, şi lues (Tabel 1.26).
Tehnici 1. Decelarea agentului infecţios în prelevate: • examen direct: - preparat proaspăt: T. pallidum, T. vaginalis, E. histolytica; • după coloraţie: - Giemsa - Plasmodium în frotiu; - Ziehl-Nielsen - bacil Koch; • în imunofluorescenţă directă (IFD): - c. trahomatis - prelevare genitală; - L. pneumophila - secreţii bronşice; - epanşament pleural; - B. pertussis VSR, V. gripal, VHS: secreţii rino-faringiene; • culturi: - medii reconstituite: bacterii, levuri, paraziţi; - culturi celulare: virusuri, bacterii intracelulare (chlamydia). 2. Punerea în evidenţă a antigenelor (Ag) microbiene - Ag microbiene solubile în lichide biologice (sânge, urină, LCR): AgHBc, AgHBe pentru hepatita cu VHB şi AgP24/25 pentru infecţia cu VIH (HIV); - tehnici imunohistochimice (CMV) în ţesuturi obţinute prin biopsie.
- tehnicile de amplificare genică - reacţia în lanţ a polimerazei (PCR) pot pune în evidenţă genomul microbian (VIH, micobacterii) în produse biologice. C) Prelevări principale 1. Sânge: I.• hemoculturi - cât mai rapid, înaintea tratamentului specific: - la febră continuă: 3 prelevări la 3-4 ore sau 2 la 1h (şoc); - la febră discontinuă: în frison şi ascensiune termică; - pozitive în apirexie: imunodeprimare, corticoterapie; - cu asepsie strictă; - dezinfecţia pielii cu alcool iodat sau Betadină, la plica cotului, cu însămânţarea a 2 flacoane: în aerobioză şi în anaerobioză; - pe mediu Sabouraud pentru levuri; - pe mediu Isolator - la antibioticoterapie prealabilă; • hemoculturi pozitive: - mai multe:- septicemie, endocardită (acelaşi germen); - imunodeprimaţi, focar digestiv, cutanat (germeni diferiţi); - una singură: - S. typhi, yersinia; - g. oportunist; - suprainfecţie de pe piele: SCN, corinebacterii (fals pozitive); • hemoculturi negative: - absenţa septicemiei; - antibioticoterapie recentă; - germeni cu creştere lentă, m. speciale; - g. necultivabili.
• frotiuri - Plasmodium (Giemsa); - Borrelia recurrentis; - Babesia; • picătura groasă - hematozoare (12-24h).
- biopsie osteo-medulară; - culturi pe m. Lowenstein, (micobacterii) NNN (Lehismania);
- prelevare de urgenţă; - după fund de ochi, tomografie computerizată (complicaţie de angajare a amigdalelor cerebeloase în caz de hipertensiune intracraniană); - cu asepsie strictă; - puncţie lombară suboccipitală sau ventriculară; - 3-4 tuburi cu 10 picături, duse rapid la laborator: examen citologic, chimic, microbiologic (examen direct, cultură, antigene, anticorpi). Interpretare - aspect macroscopic (Tabel 1.25); - citochimie; - orientare etiologică; - centrifugare; - coloraţie Gram, Ziehl-Nielsen, cu tuş de China (Cryptococcus neoformas); - culturi sistematice: pe medii uzuale, Lowenstein (BK), culturi celulare (virusuri); - în meningitele "decapitate" de antibioticoterapie: antigene solubile bacteriene, virale, criptococice; producţia locală de anticorpi sau interferon (VHS), creşterea lactaţilor, izoenzime ale LDH (bacteriene). 4. Secreţii nazale şi faringiene • frotiu din mucoasa nazală; - lepră - globi caracteristici formaţi de b. Hansen; • exudat faringian: - examen direct - angina Vincent; - difterie; - aspirarea mucozităţilor faringiene pentru tuse convulsivă: imunofluorescenţă directă (IFD); - IFD: M. influenzae, VSR, VHS, pe raclaje ale peretelui faringian posterior, cu anticorpi monoclonali. 5. Secreţii bronhopulmonare Prelevări - colectarea expectoraţiei expune la riscul contaminarii prin salivă, ceea ce poate falsifica rezultatele: - prin lipsă:-50% pneumococi; - L. pneumophila inhibată prin competiţie bacteriană in vitro; - prin exces:- colonizare cu H. influenzae şi/sau S. pneumoniae (20-40%); - recoltare după lavaj antiseptic, după tuse provocată, prelevat transportat rapid la laborator; Examen direct - primordial: PMN 25/câmp, celule alveolare sau bronşice - căi respiratorii inferioare ; > 10 celule epiteliale buco-faringiene/câmp - se elimină; - c. Gram: coci GP, BGN, trofozoiţi sau chişti de P. carinii; - c. Ziehl-Nielsen: prelevări 3 zile + tubaj gastric, lavaj alveolar sub fibroscopie bronşică - BK; Culturi - medii neselective:-S. pneumoniae, H. influenzae; - numărare > 107 UFC/ml (unităţi formatoare de colonii); - m. Lowenstein - izolare BK în 3-6 săptămâni; - m. Hayflick - M. pneumoniae; - lavajul bronhoalveolar este necesar în i. nosocomiale, la imunodeprimaţi, în caz de pneumonie interstiţială severă, pentru BK, CMV, P. carinii, prin: - fibroscopie "protejată"; - puncţie transtraheală (80% rezultate pozitive). 6. Scaune - coproculturi cantitative - o specie preponderentă, implantare anormală a unei specii virulente: ECEP, Salmonella, Shigella, Yersinia, v. holeric, rotavirus; - biopsie - CMV;
- citologie - PMN (cu albastru de metilen) semnifică un proces invaziv; - parazitologic; - bacteriologic - v. cholerae; - c. difficile - IF; - virologic - rotavirus - latex, ELISA, microscop, electronic; Culturi • Salmonella • Shigella • Yersinia • Campylobacter • ECET, ECEH • adenovirus, rotavirus. Urina - prima micţiune matinală înainte de antibioticoterapie; - după toaletă locală, dezinfecţie cu soluţie Dakin; - sondaj şi puncţie suprapubiană (în come); - examen citobacteorologic (ECBU); - nr. leucocite > 104 /ml; - nr. bacterii 103 /ml; - identificarea germenului - 70-80% E. coli; - antibiograma;
• uretrale la bărbat; • uretrale endocolice, laparoscopice la femeie; - examen direct - cu albastru de metilen: gonococ, Giemsa - T. vaginalis, IFD, - c. trahomatis; - nr. leucocite > 5/câmp - inflamaţie; - incluzii celulare - chlamydia, balonizare nucleară-herpes; - culturi pe medii speciale: H. ducreyi, M. hominis, U. urealiticum; pe medii celulare - herpes.
- puroi din focar închis - izolare cu valoare; - g. anaerobi în abces profund; - adenopatie - BK, actinomicete; - lichid de pleurezie, ascită, articular: cu antigene solubile.
- examen direct; - imunocitochimie; - culturi; - granulom epitelioid sau gigantocelular cu necroză cazeoasă: tuberculoză, boala zgârieturii de pisică, tularemie, micoză; - biopsie - gastrică - H. pylori; - rectală - Schistosoma masoni; - colică - CMV. 11. Imagerie - tomodensitometrie - patologie neurologica; - rezonanţă magnetică - dg. precoce; - scintigrafia cu gallium - marcând PMN - abcese profunde clinic mute, + scintigrafia cu technetium-marcând structurile osoase, diagnostic precoce în osteite; - echografia - focare supurate profunde viscerale, obstacole litiazice + puncţie dirijată.
Conf. dr. Madelena I. Drăgan Bolile infecţioase includ noţiunea de terapeutică de urgenţă după un diagnostic precoce şi cât mai corect. Terapia este cuprinzătoare: • etiologică - antimicrobiană • patogenică • simptomatică • igieno-dietetică Tratamentul etiologic, ţintit trebuie instituit precoce, ceea ce asigură un prognostic faborabil quo ad vitam şi quo ad functionem.
În epoca modernă arsenalul terapeutic posedă o clasă de agenţi antiinfecţioşi - antibioticele (A) care sunt considerate substanţe cu acţiune antimicrobiană, produse pe cale biologică prin extracţie, sau pe cale chimică prin sinteză, reunind clasele de antibiotice şi chimioterapice anterioare. Spectrul de acţiune al A cuprinde bacterii, fungi, chlamydia, rickettsii şi micoplasme, cu excluderea agenţilor terapeutici antivirali şi antiparazitari. Antibioticele (A) în prezent cunosc o diversitate remarcabilă prin explozia produselor noi farmaceutice, a informaţiei medicale asupra mecanismelor de rezistenţă dezvoltate la bacterii, precum şi a numeroaselor efecte adverse, care grevează utilizarea lor la scară planetară. Ele distrug sau inhibă specii bacteriene sensibile, reprezentând produsul unor levuri sau bacterii, ca şi al unor procedee de sinteză sau semisinteză. MECANISME DE ACŢIUNE Mecanismele de acţiune ale A din punct de vedere al efectului antimicrobian sunt calsificate în: bactericide, care produc distrugerea bacteriilor şi bacteriostatice, care opresc multiplicarea lor. Atacul antibacterian are loc în mod diferit la fiecare clasă de A cu situsuri speciale în bacterii şi mecanisme de acţiune diverse. 1. Mecanism de acţiune asupra peretelui celular - legare de PLP = PBP (penicillin binding proteins) - proteine de legare a penicilinelor - enzime din membrana citoplasmatică care blochează sinteza peptidoglicanului, prin inhibiţia transpeptidazei; bactericide: betalactamine, vancomicina, bacitracina; 2. Mecanism de acţiune asupra membranei citoplasmei - prin modificarea barierei osmotice membranare: bactericide: vancomicina, colistina; 3. Mecanism de acţiune prin inhibiţia sintezei proteinelor ribosomale în urma legării la: a. interferenţa dintre cele 2 unităţi ribosomale 30S şi 50S: bactericide: aminoglicozidele. b. unitatea 30S: bacteriostatice: tetraciclinele. c. unitatea 50S: bacteriostatice: cloramfenicolul; macrolidele; lincosamidele. 4. Mecanism de acţiune asupra apartului nuclear prin: a. inhibiţia ARN - polimerazei dependente de ADN, blocând sinteza ARN mesager, secundar producând blocajul proteinelor ribosomale: bactericide - rifamicinele; b. efect toxic direct pe ADN: bactericide, imidazolii; c. inhibiţia ADN - gyrazei - enzima de supraspiralare a ADN, cu blocajul diviziunii celulare: bactericide, acidul nalidixic; fluorochinolonele. d. competiţia cu metaboliţi omologi: - bactericid, cotrimoxazolul: trimetoprim - acid folic - acid folinic; sulfamide - PABA - acid folic. În procesul administrării antibioticoterapiei sunt luaţi în considerare următorii parametri: • caracteristicile antibioticului: spectru, farmacocinetică, precauţii de utilizare, contraindicaţii, efecte adverse, indicaţii, prezentare şi posologie; • analiza infecţiei tratate - antibiograma germenului; • terenul pacientului. ASPECTE CARACTERISTICE I. Bacteriologice • activitatea antibacteriană - CMI (concentraţia minimă inhibitorie a creşterii bacteriene in vitro) şi CMB (concentraţia minimă bactericidă, care lasă un număr de germeni supravieţuitori din inoculul iniţial, egal sau inferior la 0.01%) asupra germenului (g); - g. sensibil (S) CMI < decât concentraţia antibioticului în organism, la doze uzuale; - g. rezistent (R) CMI < decât aceste concentraţii; - g. intermediar (I) CMI apropiată de aceste valori; • aprecierea prin antibiograma bacteriostatică - metoda discurilor; • categorii bacteriene: - sensibili (S) (< 10% R); - g. rezistenţi (R); - g. moderat sensibili (I); - g. inconstant sensibili (10-50% R); - A. bactericide: betalactamine, aminoglicozide, chinolone - în terapia infecţiilor grave, au CMB apropiată de CMI şi sunt indicate la imunodeprimaţi; - acţiunea lor pe stafilococ este "dependentă de timp" - durata expunerii la peniciline, cefalosporine, glicopeptide, fluorochinolone; - acţiunea "dependentă de concentraţie" pe germeni GN - pentru aminoglicozide, imipenem şi fluorochinolone; - efectul post antibiotic (EPA) pentru cuplul specie bacteriană-antibiotic, corespunde intervalului, în care se reia creşterea bacteriană după expunerea la antibiotic. - asocierile de antibiotice sunt: - sinergice (betalactamine/aminoglicozide); - antagoniste; - indiferente.
• naturală sau dobândită • g. sensibili: streptococ de grup A, C, G; meningococ, brucella, treponema pallidum, leptospire, Borrelia; • g. rezistenţi - antibiograma obligatorie; enterococ, stafilococ, enterobacterii, Acinetobacter, Pseudomonas, pneumococ R la peniciline; • Mecanisme ale rezistenţei la A - secreţia unei enzime - beta-lactamază; - modificarea ţintei de acţiune sau diminuarea permeabilităţii membranei - porine; - informaţia genetică care induce rezistenţa rezultă prin mecanism plasmidic sau mutaţie: - plasmide intracitoplasmice - la 80-90% dintre tulpinile R de BGN sau stafilococi, pentru antibiotice multiple; - mutaţie cromosomică - pentru un singur A (Tabel 1.27); • rezistenţa la betalactamine - betalactamaze - hidroliza nucleului betalactam; - codificată prin: plasmide; gene cromosomiale; - penicilinaze stafilococice - plasmide - transfer prin transducţie; - betalactamaze ale enterococilor - constitutive; - BGN - în spaţiul periplasmic;
Yüklə 3,86 Mb. Dostları ilə paylaş:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||