Conseil régional de
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- Pour vous inscrire, retournez ce questionnaire, dûment complété accompagné des pièces demandées, au Conseil Régional du lieu d’exercice. Réservé au Conseil régional
- CONSEIL RÉGIONAL DE Demande d’inscription au Tableau de l’Ordre Questionnaire Personne Physique
- Inscription demandée en qualité
- Dernier domicile fiscal
- II - ADRESSE PROFESSIONNELLE Allez-vous exercer la profession d’expert-comptable à titre indépendant (BNC)
- Allez-vous exercer la profession d’expert-comptable en qualité de salarié(e) d’associé
| CRO – 01.01.99 
C 1ère Inscription d'une personne morale onseil Régional 1ère inscription au Tableau La première inscription correspond à ce qu’il est d’usage d’appeler l’inscription principale à l’Ordre. C’est dans la circonscription régionale où vous êtes inscrit à titre principal que vous serez électeur et éligible. Pour vous inscrire, retournez ce questionnaire, dûment complété & accompagné des pièces demandées, au Conseil Régional du lieu d’exercice. Réservé au Conseil régional Code du dossier : ____ ________________ ____ Questionnaire de Moralité / Commissaire du Gouvernement Envoi le ____ ____ ________ Retour le ____ ____ ________
(dossier complet) CONSEIL RÉGIONAL DE Demande d’inscription au Tableau de l’OrdreQuestionnaire Personne Physique Motif d’inscription1 : 
Réinscription après mise en congé provisoire
radiation suite à votre demande radiation d’office (art. 16 D 15/10/1945) Inscription demandée en qualité d’expert-comptable indépendant d’expert-comptable salarié I - éTAT CIVIL TITRE : Monsieur Madame Mademoiselle NOM PATRONYMIQUE : ________________________________________________________________ NOM MARITAL (pour les femmes mariées) : ________________________________________________________________ NOM USUEL3 : ________________________________________________________________ Prénoms : ________________________________________________________________ naissance DATE : ____ ____ ________ Ville : ________________________________________________________________ Département : ____ Pays : ________________________________________________________________ Numéro de sécurité sociale : __________________________ Nationalité : ________________________________________________________________ Si vous avez acquis la nationalité française, nationalité d’origine : ________________________________________________________________ Vous avez acquis la nationalité française :
Si oui, laquelle ______________________ à quelle date ? ____ ____ ________ Nom du conjoint : ________________________________________________________________ Prénom du conjoint : ________________________________________________________________ êtes-vous inscrit(e) sur une liste des Commissaires aux comptes ? Oui Non Si oui, près de quelle(s) Cour(s) d’appel ? Depuis quelle date ? ____ ____ ________ ____ ____ ________ êtes-vous inscrit(e) comme expert judiciaire ? Oui Non Si oui, près de quelle(s) juridictions ? Depuis quelle date ? ____ ____ ________ ____ ____ ________ Dernier domicile fiscal ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Code Postal : __________ VILLE : ________________________________________________________________ PAYS : ________________________________________________________________ DOMICILE ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Code Postal : __________ VILLE : ________________________________________________________________ PAYS : ________________________________________________________________ TÉL. : ____ ____ ____ ____ ____ FAX : ____ ____ ____ ____ ____ ADRESSE ELECTRONIQUE (E-MAIL) : ________________________________________________________________ II - ADRESSE PROFESSIONNELLE
Oui Non Si oui, adresse professionnelle : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Code Postal : __________ VILLE : ________________________________________________________________ TÉL. : ____ ____ ____ ____ ____ FAX : ____ ____ ____ ____ ____ ADRESSE électronique (E-MAIL) : ________________________________________________________________ SIREN/SIRET : __________________ __________
salarié(e) d’associé d’un autre membre de l’Ordre, personne physique ou morale : Oui Non
Si oui, nom ou dénomination sociale de ce membre de l’Ordre : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Sigle de la société4 : ______________________________ Adresse du bureau où vous allez exercer : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Code Postal : __________ VILLE : ________________________________________________________________ TÉL. : ____ ____ ____ ____ ____ FAX : ____ ____ ____ ____ ____ ADRESSE éLECTRONIQUE (E-MAIL) : ________________________________________________________________ SIREN/ SIRET du membre de l’Ordre : __________________ __________ NOM DU RESPONSABLE ORDINAL DE CE BUREAU : ________________________________________________________________ Quelle est l’adresse que vous souhaitez voir figurer dans l’annuaire de l’Ordre et qui sera celle à laquelle le Conseil régional vous adressera ses courriers :
(indiquée ci-dessus : adresse du bureau où vous allez exercer)
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