Cu privire la aprobarea cerințelor minime de securitate privind exploatarea sistemelor de distribuție a gazelor combustibile naturale

Act-permis nr. _____

cu privire la livrarea primară a gazelor naturale în blocurile locative
“____” ___________an. 200__
1. Adresa solicitantului _____________________________________________

________________________________________________________________

2. NP, funcţia persoanei responsabile de organizarea şi efectuarea lucrărilor

________________________________________________________________

3. Componenţa echipei:

1) ___________________

(N.P.)

2) ___________________

(N.P.)

3) ___________________

(N.P.)

4) ___________________

(N.P.)

4. Perioada de lucru (data şi ora) începutul __________________________

finisarea __________________________
5. Succesiunea tehnologică de efectuare a lucrărilor:

5.1 Testarea conductelor de gaze, sistemei, conform Instrucţiunii de producţie nr._______.

5.2 Livrarea gazelor şi reglarea utilajului de gaze, conform Instrucţiunii de producţie nr._______.

5.3 Instructajul locatarilor, inclusiv şi a copiilor de la 4 ani, conform Instrucţiunii nr.______ şi a Registrului de instruire.

6. Lucrările se autorizează în cazul efectuării următoarelor măsuri principale de securitate:

- verificarea montării conductelor şi utilajului de gaze conform proiectului; în locurile, unde utilajul este demontat, robinetele de distribuire trebuie să fie închise şi instalate capace oarbe;

- după conectarea conductei de gaze interioară cu cea subterană se verifică etanşeitatea îmbinării cu emulsie de săpun sau cu detectoare de gaze;

- este asigurată evacuarea inofensivă a amestecului de gaze cu aer în cazul purjării conductelor de gaze cu gaze combustibile;

- sunt evacuate persoanele neautorizate din încăperile, unde sunt instalate aparate, pînă la finisarea purjării;

- sunt respectate alte măsuri de securitate, prevăzute de instrucţiune.

7. Mijloacele de protecţie individuală şi comune, necesare echipei ______

____________________________________________________________

8. Am fost instruiţi privind regulile de efectuare inofensivă a lucrărilor periculoase cu gaze de conducătorul echipei şi confirmăm prin semnătură:

1) ___________________ ___________________

(N.P. funcţia) (semnătura)

2) ___________________ ___________________

(N.P. funcţia) (semnătura)

3) ___________________ ___________________

(N.P. funcţia) (semnătura)

4) __________________ ___________________

(N.P. funcţia) (semnătura)
9. Misiunea de lucru a fost eliberată de ____________ _____________

(N.P., funcţia) (semnătura)

“_______” ______________200___

Misiunea de lucru a primit-o _____________ ____________

(N.P., funcţia) (semnătura)

“____”_____________200__

10. Misiunea de lucru a fost prelungită:

10.1 Termen de prelungire: de la “___” _______200_____ pînă la “____”________200____

10.2 Cauza prelungirii

1) schimbări în componenţa echipei:

a) __________________ ___________________

(N.P. funcţia) (semnătura)

b) __________________ ___________________

(N.P. funcţia) (semnătura)

2) __________________________________________________________

3) __________________________________________________________

11. Gazele au fost livrate la aparatele de gaze în blocul locativ:

Tabelul C.4

Nr. crt	Denumirea aparatelor de gaze	Cantitatea	Uzina producătoare, tipul, marca	Notă
1	2	3	4	5
1.	Aragaze
2.	Încălzitoare de apă
3.	Cazane
4.	Arzătoare în sobă

Termen de păstrare-permanent
C.5 ____________________________________________________________

(denumirea întreprinderii)