Curso atención al paciente agitado en salud mental: Últimos resultados de investigación en la práctica clínica, política sociosanitaria y economía de la salud

CURSO ATENCIÓN AL PACIENTE AGITADO EN SALUD MENTAL: ÚLTIMOS RESULTADOS DE INVESTIGACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, POLÍTICA SOCIOSANITARIA Y ECONOMÍA DE LA SALUD

HOJA DE INSCRIPCIÓN

Apellidos: ________________________________________ Nombre: _________________________

NIF: ____________________ Domicilio: _________________________________________________

Teléfono: ___________________ Móvil: ____________________ E-mail: ____________________

Lugar de Trabajo Y Categoría profesional: ________________________________________________

¿Qué modalidad de curso desea seguir?:

Semi-presencial (75€)

Online (75€)

¿Necesita una factura?

Sí, dirigida a mi empresa

Sí, dirigida a particular (persona inscrita en el curso)

En caso de necesitar una factura dirigida a su empresa, ¿podría por favor indicar los siguientes datos?

Razón Social: ____________________________________________________________________________

NIF: ___________________________________________________________________________________

Domicilio fiscal: _______________________________________________________________

¿Cómo le ha llegado la información de este curso?:

Universidad Loyola Andalucía - ETEA Servicio Andaluz de Salud Asociación Española Economía de la Salud (AES) Fundació Sant Joan de Déu

Red de Investigación en Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (redIAPP) Ferrer Otros (especificar) ______________________________________

¿Tiene usted algún tipo de intolerancia alimentaria?: ________________________________________

Firma

Sevilla, ____ de ____________ de 2014

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal y en la Ley 34/2002, de 11 de julio, de servicios de la sociedad de la información y de comercio electrónico se informa al receptor del presente documento que los datos suministrados, incluido el correo electrónico y que resultan necesarios para la formalización, gestión administrativa así como la ejecución y desarrollo de toda la actividad institucional propia de Insa-Etea, se incorporarán a un archivo con datos de carácter personal, de que es responsable y destinataria Insa-Etea, autorizándonos a contactar con usted, ya sea por correo electrónico o por cualquier otro medio, para el desarrollo de dichas gestiones. Asimismo, consiente a que le mantengamos informado, por cualquier medio, incluidos los electrónicos, sobre las actividades/noticias, cursos, programas, así como cualquier oferta de servicios y productos relacionados con la actividad institucional desarrollada por Insa-Etea. En caso contrario, marque la siguiente casilla ___. Los consentimientos otorgados se entenderán prestados, en tanto no comunique por escrito o por cualquier otro medio que permita acreditar su identidad, la revocación de los mismos. En cualquier caso, podrá ejercitar, respecto a sus datos, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos legalmente establecidos dirigiéndose a Eider Muniategui ([e-mail])

Una vez cumplimentado este formulario envíelo por favor mediante correo electrónico a Eider Muniategui ([e-mail]) con su firma digitalizada y en formato PDF. Su aceptación en el curso le será confirmada vía email, así como el número de cuenta bancaria en la que hacer el pago de su inscripción.