De descartes
partir de uma determinada regiäo e destinado a um dado
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de ax(5nios a partir de uma determinada regiäo e destinado a um dado alvo é frequentemente referida como uma «projecçäo». Uma sequência de projecçöes através de várias estaçöes alvo é conhecida como uma «via>@*. A ideia inovadora que Moniz tinha concebido era a de que, nos doentes com ansiedade e agitaçäo patológica, as projecçöes e as vias de massa branca na regiäo frontal tinham estabelecido circuitos anormal mente repetitivos e hiper activos. Näo existiam ainda dados que permi tissem sustentar tal hipótese, embora estudos recentes sobre a actividade da regiäo orbital em doentes obsessivos e depressivos sugiram que Moniz talvez estivesse correcte, pelo menos em parte, mesmo onde os porme nores pudessem estar errados. Mas se a ideia de Moniz era arrojada e avançadaparaaevidênciadisponívelnaépoca,elaerapoucomaisdoque timida em comparaçäo com o tratamento que ele propunha. Racioci Pathzvay, no original. (N. da T.) 78 O ERRO DE DESCARTES nando combase no caso do doente A enoutros resultados de experiências com animais, que seräo discutidos mais adiante, Moniz prognosticou que uma separaçäo cirúrgica dessas conexöes aboliria a ansiedade e a agita çäo, deixando inalteradas as capacidades intelectuais. Acreditava que tal tipo de operaçäo curaria o sofrimento dos doentes e lhes permitiria levar uma vida mental normal. Motivado pelo estado de desespero que obser vou em tantos doentes näo tratados, Moniz planeou e empreeendeu a opera,äo. Os resultados das primeras leucotomias pré frontais deram algum apoio @às previsöes de Moniz. A ansiedade e a agitaçäo dos doentes tinha sido abolida, e funçöes como a linguagem e a memória convencional per maneciam, em larga medida, intactas. Contudo, näo seria correcto assu mir que a cirurgia näo diminuiu os doentes noutros aspectos. O seus com portamentos, que nunca tinham sido norm@lis, eram agora anormais de uma maneira diferente. A ansiedade extrema deu lugar à calma extrema. As emoçöes pareciam estagnadas; os doentes näo pareciam sofrer. O inte lecto vigoroso que tinha produzido ideias obsessivas ou delirantes estava em sossego. A força motriz do doente para responder e agir, por mais errada que fosse, estava silenciada. Os dados acerca destas primeras operaçöes estäo longe de serem ideais. Foram recolhidos há muito tempo atrás com os instrumentos e o limitado conhecimento neuropsicológico da época, e näo se encontram täo livres de preconceitos, positivos ou negativos, como seria de desejar. A controvérsia sobre esta modalidade de tratamento foi avassaladora. No entanto, os estudos existentes apontam para os seguintes factos: primeiro, a lesäo da massa branca subjacente às regiöes orbital e mediana do lobo frontal alterou as emoçöes e os sentimentos, reduzindo os drasticamente; segundo, os instrumentos básicos da percepçäo, memória, linguagem e movimento näo foram afectados; e, terceiro, tanto quanto é possivel distinguir os sinais de comportamento novos daqueles que conduziram à intervençäo, parece que os doentes leucotomizados eram menos criado res e resolutos do que anteriormente. Por tima questäo de justiça para com Moniz e para com as primeras leucotomias pré frontais, deve salientar se que os doentes receberam algum benefício com a cirurgia. Uma maior deficiência em termos de to mada de decisäo talvez fosse mais fácil de suportar do que a ansiedade descontrolada. Por muito que uma mutilaçäo cirúrgica do cérebro seja inaceitável, temos de nos lembrar que nos anos 30 o tratamento tipico para tais doentes envolvia o seu enclausuramento em instituiçöes mentais e a administraçäo de doses massivas de sedativos, os quais apenas mode ravam a ansiedade e agitaçäo quando os doentes ficavam virtualmente
SANGUE FRIO 79 atordoados ou a dormir. As poucas alternativas à leucotomia incluiam o colete de forças e a terapia de choque. Sá no fim dos anos 50 é que come çaram a aparecer drogas psicotrópicas como a Torazina. Devemos tam bém recordar que ainda hoje näo temos maneira de saber se os efeitos a tongo prazo de tais drogas säo menos destrutivos para o cérebro do que uma forma selectiva de cirurgia. Näo é possivel formar uma opiniäo de finitiva sobre este tema. Näo há, no entanto, qualquer necessidade de reservas quanto à versäo muito mais destrutiva da intervençäo de Moniz, conhecida como loboto mia frontal. A operaçäo concebida por Moniz provocava lesöes cerebrais limitadas. Em contraste, a lobotomia frontal era normalmente um traba lho de talhante que provocava lesöes extensas. Esta intervençäo tornou se mundialmente infame pela forma questionável como era prescrita e pela mutilaçäo desnecessária que produzia8. Com base na documentaçäo histôrica e nos dados obtidos no nosso la boratório, chegámos às se@tes conclusöes provisorias: 1. Se o sector ventromediano estiver incluido na lesäo, a lesäo bilateral dos córtices pré frontais está consistentemente as sociada a limitaçöes do raciocinio/tomada de decisäo e das emoçöes/sentimentos. 2. Quando limitaçöes no raclocinio/tomada de decisäo e nas emoçöes / sentiinentos se tornam salientes, em contraste com um perfil neuropsicológico em larga medida intacte, a lesäo é muito extensa no sector ventromediano; além disso, o do minio pessoal/social é o mais afectado. 3. Nos casos de lesäo pré frontal em que os sectores dorsal e la teral säo pelo menos täo extensamente lesionados como o sector ventromediano, as limitaçöes no raciocinio/ tomada de decisäo já näo se encontram concentradas no dominio pessoal/social. Essas limitaçöes, assim como as limitaçöes nas emoçöes/sentimentos, säo acomp@adas por defeitos na atençäo e na memória de trabalho, detectadas por testes em que se utilizam objectes, palavras e números.
ro,, raciocinio/ tomada de decisäo diminuidos e emoçöes / sentimentos diminuidos podiam aparecer sozinhos ou em outra companhia neu ropsicológicacomoresultadoda lesäodequalqueroutra zona docérebro. A resposta foi afirmativa. Os estranhos comp@eiros apareciam de i (@ @ mi proeminente como resultado de lesöes noutras regiöes. Uma destas 80 O ERRO DE DESCARTES regiöes era um sector do hemisfério cerebral direito (mas näo do es querdo) que contém os vários côrtices responsáveis pelo processamento de sinais emitidos pelo corpo. Uma outra inclura estruturas do sistema limbico, como a amigdala. EVIDENCIA A PARTIR DE LESOES EM REGIOES NAO FRONTAIS Existe outro estado neurológico importante que partilha a matriz de Phineas Gage mesmo quando, superficialmente, os doentes afectados näo se parecem com Gage. A anosognosia, nome pelo qual esse estado é conhecida é uma das apresentaçöes neuropsicológicas mais bizarras que é possivel encontrar. A palavra que deriva do grego nosos, «doença>,, e gnosis, «conhecimento» exprime a incapacidade de uma pessoa estar consciente da sua própria doença. Imagine uma vitima dum acidente vas cular cerebral de grandes proporçöes, totalmente paralisada do lado es querdo do corpo, incapaz de mover a mäo e o braço, a perna e o pé, com metade da cara imóvel, incapaz de se levantar ou andar. E agora imagi ne essa mesma pessoa alheada de todo este problema, afirmando que na da se passa de especial e respondendo à pergunta «Como é que se seil te?» com um sincero «Optimo». (O termo anosogtiosia tem sido também utili zado para designar ignoräncia da cegueira ou da afasia. Na minha discus säo refiro me apenas à forma prototipica deste estado tal como foi acima mencionado e foi pela primera vez descrito por Babinskil.) Qualquer pessoa que näo esteja familiarizada com a anosognosia poderá pensar queesta @ gica», que é uma reacçäo de adaptaçäo ao sofrimento. Posso afirmar com segurança que näo é isso que acontece. Consideremos a imagem simétrica
da tragédia, aquela em que é o lado direito do corpo que está paralisada e näo o esquerdo. Os doentes assim afectados näo têm habitualmente ano
sognosia e, embora estejam muitas vezes seriamente incapacitados de uti lizar a linguagem e possam sofrer de afasia, estäo plenamente cientes da
sua situaçäo. Além disso, alguns doentes com uma devastadora paralisia do lado esquerdo, mas causada por um padräo de lesäo cerebral diferen
te daquele que provoca paralisia e anosognosia, podem ter uma mente e um comportamento normais e aperceberem se da sua limitaçäo. Em
suma, a paralisia do lado esquerdo, causada por um determinado padräo de lesöes cerebrais, é acompanhada por anosognosia; a paralisia do lado
80 O ERRO DE DESCARTES querdo) que contém os vários córtices responsáveis pelo processamento de sinais emitidos pelo corpo. Uma outra incluia estruturas do sistema
limbico, como a amigdala. F,VIDENCIA A PARTIR DF, LESOES EM REGIOES NAO FRONTAIS
Existe outro estado neurológico importante que partilha a matriz de Phineas Gage mesmo quando, superficialmente, os doentes afectados
näo se parecem com Gage. A anosognosia, nome pelo qual esse estado é conhecida é uma das apresentaçöes neuropsicolôgicas mais bizarras que
é possivel encontrar. A palavra que deriva do grego nosos, «doença», e gnosis, «conhecimento» exprime a incapacidade de uma pessoa estar
consciente da sua própria doença. Imagine uma vitima dum acidente vas cular cerebral de grandes proporçöes, totalmente paralisada do lado es
querdo do corpo, incapaz de mover a mäo e o braço, a perna e o pé, com metade da cara imóvel, incapaz de se levantar ou andar. E agora imagi
ne essa mesma pessoa alheada de todo este problema, afirmando que na da se passa de especial e respondendo à pergunta «Como é que se selite?»
com um sincero «Optimo». (O termo anosognosia tem sido também utili zado para designar ignoräncia da cegueira ou da afasia. Na minha discus
säo refiro me apenas à forma prototipica deste estado tal como foi acima mencionado e foi pela primera vez descrito por Babinski9.)
Qualquer pessoa que näo esteja familiarizada com a anosognosia poderá pensar que esta «negaçäo» da doença tem uma motivaçäo «psicoló
gica», que é uma reacçäo de adaptaçäo ao sofrimento. Posso afirmar com segurança que näo é isso que acontece. Consideremos a imagem simétrica
da tragédia, aquela em que é o lado direito do corpo que está paralisada e näo o esquerdo. Os doentes assim afectados näo têm habitualmente ano
sognosia e, embora estejam muitas vezes seriamente incapacitados de uti lizar a linguagem e possam sofrer de afasia, estäo plenamente cientes da
sua situaçäo. Além disso, alguns doentes com uma devastadora paralisia do lado esquerdo, mas causada por um padräo de lesäo cerebral diferen
te daquele que provoca paralisia e anosognosia, podem ter uma mente e um comportamento normais e aperceberem se da sua limitaçäo. Em
suma, a paralisia do lado esquerdo, causada por um determinado padräo de lesöes cerebrais, é acompanhada por anosognosia; a paralisia do lado
NGUE FRIO 81 panhada por anosognosia; a paralisia do lado esquerdo provocada por padröes de lesäo cerebral diferentes daqueles que estäo associados à ano
sognosia näo é acompanhada por desconhecimento dessa paralisia. Assim, a anosognosia ocorre de forma sistemática com a lesäo de uma de
terrninada regiäo do cérebro, e apenas dessa regiäo, em doentes que po dem parecer, para pessoas que näo estäo familiarizadas com os mistérios
neurológicos, mais felizes do que aqueles que têm metade do corpo paralisada e se encontram limitados na linguagem. A «negaçäo» da
doença resulta da perda de uma funçäo cognitiva especiíica. Esta perda de funçäo cognitiva depende de um determinado sistema cerebral, que
pode ser danificado por um acidente vascula'r ou por várias outras doen ças neurológicas.
Os doentes com anosognosia tipica precisam de ser confrontados com a sua deficiência gritante para que descubram o problema de que sofrem.
Sempre que eu perguntava à minha doente Di pela sua paralisia do lado esquerdo, que era completa, ela começava sempre por me dizer que os
seus movimentos eram completamente normais, que talvez tivessem es tado limitados mas que agora já estavam bem. Se lhe pedisse para mover
o braço esquerdo, ela procurá lo ia diligentemente e, depois de olhar para o membro inerte, perguntar me ia se eu queria realmente que, se movesse «por si próprio». Se eu dissesse que sim, por favor, ela tomaria entäo consciência vistial da ausência de qualquer movimento naquele
braço e dir me ia «n~ao me parece que ele consiga fazer muita coisa so zinho». Como sinal de boa cooperaçäo, ela oferecia o braço bom para mo
ver o braço mau: «Consigo movê lo com a minha mäo direita.» Esta incapacidade de sentir o defeito de forma automática, rápida e in
tema através do sistema sensorial do corpo nunca desaparece nos casos de anosognosia grave, embora em casos moderados possa ser disfarçada.
Por exemplo, um doente pode possuir a memória visual do membro pa ralisado e por inferência aperceber se de que se passa qualquer coisa com
aquela parte do corpo. Ou um doente pode lembrar se das inúmeras afir maçöes, feitas pelos familiares e pela equipa médica, de que existe uma
paralisia, existe uma doença, e de que as coisas näo estäo bem. Com ba se nessa fonte de informaçäo externa, um dos nossos anosognósicos mais
inteligentes diz consistentemente: «Eu costitmava ter esse problema» ou «Eu costiiinava ignorar a minha paralisia.» Claro que o problema ainda
existe e que ele ainda continua a ignora lo. A ausência de actualizaçäo directa do verdadeiro estado do corpo e da pessoa é algo de verdadeira
mente espantoso. (Infelizmente, esta distinçäo subtil entre a consciência directa e indirecta do doente sobre o seu estado é frequentemente omitida
82 O ERRO DE DESCARTES veja se A. Marcel".) Näo menos dramática do que a obnubilaçäo que os doentes anoso
gnósicos.possuem em relaçäo aos seus membros afectados é a falta de preocupaçäo que demonstram pela sua situaçäo em geral, a ausência de
emoçöes que exibem e a falta de sentimentos que relatam quando sobre isso säo questionados. A noticia de que tiveram uma grande apoplexie, de
que o risco de problemas adicionais no cérebro ou no coraçäo é muito grande, ou a noticia de que sofrem de um cancro invasor que agora se dis
seminou no cérebro em suma, as noticias de que provavelmente as suas vidas nunca mais seräo as mesmas säo normalmente recebidas com
tranquilidade, por vezes mesmo com humor negro, mas nunca com an gústia ou tristeza, lágrimas ou fúria, desespero ou pänico. É importante
notar que, se dermos um conjunto comparável de más noticias a um doente com a lesäo simétrica no hemisfério esquerdo, a reacçäo é intei
ramente normal. As emoçöes e os sentimentos näo existera nos doentes anosognósicos, e talvez este facto seja o único aspecto feliz das suas tra
gédias. Talvez que o facto de a planificaçäo do futuro destes doentes e as suas tomadas de decisöes pessoais e sociais estarem profundamente di
minuidas näo seja surpreendente. A paralisia é provavelmente o menor dos seus problemas.
Através da realizaçäo de um estudo sistemático de doentes anosognó sicos, o neuropsicólogo Steven Anderson demonstrou que os doentes säo
täo negligentes com as consequências das suas doenças como com as suas paralisias". Säo incapazes de antever os problemas que se avizinham;
quando os prevêem, parecem incapazes de sofrer como seria de esperar. Näo conseguem construir uma teoria adequada para o que lhes está a
acontecer, para o que lhes poderá acontecer no futuro e para o que os outros pensam deles. Igualmente importante é o facto de näo estarem
cientes de que as suas próprias especulaçöes säo inadequadas. Os doentes com o tipo de anosognosia acima descrito possuem lesöes
no hemisfério direito. Embora a caracterizaçäo completa das correlaçöes anatómicas da anosognosia seja um projecto em curso, é sabido que está
associada com a destruiçäo de um grupo especifico de córtices cerebrais do hemisfério direito que säo conhecidos como somatossensoriais (da
raiz grega soma, corpo; o sistema somatossensorial é responsável tanto pelo sentido externo do tacto, temperatura e dor, como pelo sentido inter
no da posiçäo das articulaçöes, estado visceral e dor) e que incluem os cór tices da insula; das áreas citoarquitectónicas 3, 1, 2 (na regiäo parietal) e
da área S 2 (também parietal, situada nas profundezas do rego de Sylvius). A SANGUE FRIO 83 rial, tenho em mente O soma, ou corpo, no sentido geral, e me refiro a to dos os tipos de sensaçöes do corpo, incluindo as sensaçöes viscerais.) A
lesäo afecta também a massa branca do hemisfério direito, destruindo a interconexäo entre as regiöes acima mencionadas, as quais recebem sinais
vindos de todo o corpo (músculos, articulaçöes, órgäos internos), e a sua interconexäo com o tálamo, os gänglios basais e os córtices motor e
pré frontal. A mera lesäo parcial do sistema de multicomponentes aqui descrito näo provoca o tipo de anosognosia que tenho vindo a discutir.
Desde há muito que a minha suposiçäo de trabalho tem sido a de que as áreas cerebrais que intercomunicam dentro da regiäo do hemisfério di
reito danificado na anosognosia produzem, através das suas interacçöes cooperativas, o mapa mais completo e integrado do estado actual do
corpo.
misfério direito ao invés de serbilateral; afinal de contas, o corpo tem duas metades ' quase simétricas. A resposta é a de que nas espécies humanas,
assim comonas iiäohumanas, as funçöes parecem estarassimetricamente repartidas pelos hemisférios cerebrais por razöes que estäo provavel
mente relacionadas com a necessidade da existência de um controlador final, em vez de dois, quando chega o momento de escolher uma acçäo ou
córtices somatossensoriais primários outros córtices somatossensoriais
Figura 4.2 Diagrama de iim cérebro humaiio em que se apresentam os hemisférios direito eesquerdo vistos defora. As áreas sombreadas abrangem os córtices somatosseilso
riais primários. Otitras áreassomatossensoriais, respectivanientea seglinda área sensorial (S 2) e a insula, estäo enterradas no interior do rego de Sylviiis, que é imediataniente atite
rior e posterior eni relaçäo à base do córtex somatossensorial primário, e näo silo visiveis niinia apreseiitaçäo da superficie. As suas localizaç(5es aproximadas na profundidade es
täo identificadas pelas setas. 84 O ERRO DE DESCARTES boraçäo de um movimento, poderiamos desembocar num conflits a nossa mäo direita poderia interferir com a esquerda e teríamos menos
possibilidade de produzir novos movimentos coordenados que en volvessem mais de um membro. Relativamente a uma série de funçöes,
as estruturas de um dado hemisfério têm de ter vantagem sobre o outro; essas estruturas chamam se dominantes.
O exemplo de dominäncia melhor conhecido diz respeito à linguagem. Em mais de 95% das pessoas, o que inclui muitos canhotos, a lingu4gem
depende em larga medida das estruturas do hemisfério esquerdo*. Outro exemplo de dominäncia, este favorecendo o hemisfério direito,
envolve o sentido integrado do corpo, através do qual a representaçäo de estados viscerais, por um lado, e a representaçäo de estados dos mem
bros, do tronco e das componentes centrais do aparelho músculo esque lético, por outro, se reúnem num mapa coordenado dinâmico. É de notar
que este näo é um mapa único e contigus, mas sim uma interacçäo e coor denaçäo de sinais em mapas separados. Nesta combinaçäo, os sinais re
lacionados com o lado esquerdo e o lado direito do corpo encontram o seu espaço de encontro mais extenso no hemisfério direito, nos três sectores
corticais somatossensoriais anteriormente indicados. De forma intrigan te, a representaçäo do espaço extrapessoal, assim como os processos da
emoçäo, também envolvem uma dominäncia do hemisfério direito". Com isto näo se pretende dizer que as estruturas equivalentes no hemis
fério esquerdonäo representam o corpo, ou o espaço; apenas que as repre sentaçöes säo diferentes: as representaçöes do hemisfério esquerdo säo
provavelmente parciais e näo integradas. Os doentes com anosognosia assemelham se, em alguns aspectos, aos
doentes com lesöes pré frontais. Os anosognósicos, por exemplo, säo in capazes de efectuar decisöes apropriadas sobre assuntos pessoais e so
ciais, o que acontece também com os doentes pré frontais. E os doentes pré frontais com capacidade de decisäo diminuida säo, tal como os ano
sognósicos, habitualmente indiferentes ao seu estado de saúde e parecem possuir uma toleräncia invulgar à dor.
Alguns leitores poderäo ficar surpreendidos com tudo isto e per guntar se por que é que näo têm ouvido falar mais vezes sobre as limita
çöes na tomada de decisäo exibidas pelos anosognósicos. Por que é que o pouco interesse concedido ao raciocínio diminuido após lesäo cerebral
tem estado centrado em doentes com lesöes pré frontais? Poderiamos * Veja se o trabalho de Alexanáre Castro Caldas. (N. do A.)
SANGUE FRIO 85 tais parecem nevrologicamente normais (os seus movimentos, as suas sensaçöes e a sua linguagem encontram se intactes; a alteraçäo encon
transe nos seus sentimentos e raciocinios diminuidos) e por isso podem enquadrar se numa série de interacçöes sociais que mais facilmente
daräo a conhecer os seus raciocinios deficientes. Por outro lado, näo há qualquer dúvida de que os anosognósicos säo doentes devido às suas
enormes limitaçöes motoras e sensoriais, e isso limita o leque de intera |