Demande d’attribution de fonds libres au titre de la Taxe d’Apprentissage 2018 Pour les centres de formation d’apprentis

Demande d’attribution de fonds libres au titre de la Taxe d’Apprentissage 2018

Pour les CENTRES DE FORMATION D’APPRENTIS (formations en apprentissage)

En faveur de :

Nom du CFA :

N° UAI :

Adresse :

Responsable de l’établissement :

Prénom NOM - Son E-mail et n° de téléphone

Correspondant taxe d’apprentissage : à compléter

Prénom NOM - E-mail - n° de téléphone

I.Votre organisme gestionnaire

1. 
   Coordonnées
   

NOM :

Adresse :

Siret :

2. 
   Classification (cocher la case correspondante)
   

CFA		Organisme Gestionnaire
Etablissement secondaire privé sous contrat		Groupement professionnel
Etablissement secondaire privé hors contrat		Chambre de Commerce et d'Industrie
Etablissement secondaire public		Chambre de Métiers et de l’Artisanat
Etablissement secondaire consulaire		Chambre d'Agriculture
Enseignement secondaire autre		Etablissement public local d'enseignement
Etablissement supérieur public		Etablissement public local d'enseignement agricole
Etablissement supérieur privé		Etablissement public local d'enseignement supérieur
Etablissement supérieur consulaire		Entreprise
Enseignement supérieur autre		Autre (à préciser)
Ecole de la deuxième chance
Autre (à préciser)

II.Effectif du CFA

	Au 31/12/2016	Au 31/12/2017
Apprentis (1)
Elèves ou Etudiants
Stagiaires de la FPC (contrats prof., salariés,…)
Effectif total de l’Etablissement

III.Liste de vos formations habilitées et actions pédagogiques développées par le CFA:

1.Liste de vos formations habilitées

Titre et libellé du diplôme	Coût apprenti*	Effectif		Taux de rupture du diplôme	Taux de réussite du diplôme	Taux d’insertion à 6 mois
		31/12/2016	31/12/2017
Effectif total en apprentissage (1)

*Coût apprenti par formation tel que défini à l’article L 6233-1 du code du travail

(1) l’Effectif total en apprentissage doit être identique sur les 2 tableaux

2.Actions, initiatives pédagogiques et qualitatives développées par le CFA 

		Description de l’action menée
Critères pédagogiques	NTIC
	Partenariat Ecole/entreprise
	Mixité des publics
Critères transversaux	Mobilité
	Réponse aux besoins du territoire
	Métier "d'avenir"
	Rayonnement" régional, inter régional
	Promotion de l'Esprit d'entreprendre

merci de préciser pour chaque critère les actions menées par le CFA

IV.Investissements envisagés à l’appui de la demande de fonds libres

Détail des fonds libres sollicités :

Détailler obligatoirement le tableau ci-dessous, « Détail des fonds libres sollicités », sur lequel sera précisé, par formation, vos besoins de « fonctionnement » ou « d’investissements (hors immobiliers) », s’ils figurent dans votre convention quinquennale ».

Titre et libellé du diplôme (figurant page 2)	Montant fonds libres sollicités (à détailler)
	sur le fonctionnement	sur les investissements (hors immobiliers)*	Total
TOTAL

*merci de joindre les devis ou tout autre document justifiant du projet d’investissement (hors immobilier).

V.Renseignements financiers

	Réalisé 2016	Prévisionnel ou réalisé 2017	Prévisionnel 2018
Financement Région
Taxe d'Apprentissage
Dont CSA
Subventions
Autres
Budget total du CFA

VI.Montant de votre demande d’attribution de fonds libres 2018

Cumul du détail des fonds libres sollicités (page 2)

X.XXX €

VII.En cas d’attribution de fonds libres 2018, l’usage devra en être justifié avant le 31/12/2018 à partir d’éléments qualitatifs et financiers disponibles à cette date.

Dossier à retourner dûment complété impérativement avant le 30/03/2018 :

1/ Par courrier, à l’attention de Laëtitia BOUSSUMIER, Directrice du POLE FORMATION COMPETENCES :

CCI NORMANDIE

OCTA NORMANDIE

1, rue René Cassin, Saint-Contest, BP 20110, 14652 CARPIQUET CEDEX

2/ Et la copie du dossier complet par mail à la gestionnaire de l’OCTA :

Marie HAUTOT - [e-mail] – 02.35.88.38.25

Tout dossier incomplet sera irrecevable

Page sur

CCIN – PFC – OCTA MH