Dereglare vasculare medulare ischemice în leptopahimeningită fibrozantă

Obiectivul studiului

Determinarea în timpul scrisului fenomenul de kinezii paradoxale,utilizînd indicatori vizuali.

Materiale si metode

1. Inducerea KP prin utilizarea diferitor obicte ce substituie banalul stilou: cariocă (marker), pix sub forma unei seringi, Ring-Pen, stilou mare, creion negru.

2. Scrierea: A. numelui persoanei dragi de la mînă, tipar; B. unor cuvinte sau unei propoziţii într-o limbă straină; C. pe hîrtie de o altă culoare decît cea obişnuită (alba)- neagră cu pix alb, roşie, verde, galbenă, albastră; D. unei dedicaţii pe o felicitare; F. Scris măşcat (în limitele spaţiului disponibil pe coala de hîrtie); G. Scris cu ochii închiş; i; H. Scris pe hîrtie în linii cu litere de tipar, de mîna - Nume, prenume, patronimic-; De desenat figuri: pătrat, triunghi, dreptunghi, romb, ceas cu cifre arabe şi săgeţi; I. Scris pe hirtie în patrăţele - Nume, prenume, patronimic; -De desenat figuri: pătrat, triunghi, dreptunghi, romb, ceas cu cifre arabe şi săgeţi;

3. Diferite moduri de prehensiune (apucare) a pixului( ceea ce conduce la antrenarea în scris a unor grupe de muşchi şi realaxarea altora asfel atingîndu-se confortul scrisului): apucarea pixului cu falangele distale ale dedetelor II-V;apucarea în pumn a pixului sau în pumn între degetele II-III;participarea degetelor I-II şi atingerea de masa a falangei distale a degetului V ramas (în calitate de sprijin). Mersul - KP induse prin includerea obstaculului la mersul parkinsonianului;KP- induse prin aplicarea pe podea a benzilor de hîrtie (ex. zebrei pentru pietoni).

Rezultate obţinute

Frecvenţa diferitor tipuri de KP la 8 bolnavi cu crampa scriitorului din INN din Moldova

Tipul KP	Frecventa,%
Scris cu litere de tipar	100
Scris cu: Ring Pen	70
marker	60
stilou- seringă	70
stilou mare	60
Scrierea numelui persoanei dragi	80
Scris pe hârtie liniată sau în pătrăţele	50
Scris cu ochii închişi	60

Exemplul unui pacient de 58 ani;

Diagnostic: MP, tip mixt, stadiu 2 conform Hoehn si Yahr

Scris de mână

Tendinţă spre micrografie, devierea Scris de tipar - KP

Scrisului, litere nedimensionate
Exemplul unei paciente de 84 ani ;

Diagnostic: MP,tip tremorigen, stadiu 2 conform Hoehn si Yahr

Înainte de inducerea KP

Scris pe hârtie liniată –KP

Scris cu ochii închişi:

Numele persoanei dragi cu diferite instrumente de scris -KP

Ring Pen


-Pix obişnuit

-Ring Pen


-Seringă Stilou

-Stilou mare

-Marker


Discuţii

La pacienţii expuşi mai sus se observă fenomenul kineziilor paradoxale prin intermediul excitanţilor externi-indicatoare vizuale.

Există mai multe teorii care explică apariţia kineziilor paradoxale:

- Una din ele acceptată de majoritatea este că în creierul uman există structuri, în care se depun rezerve de dopamină şi sub influenţa anumitor stimuli din acestea se eliberează dopamină. Până când nu se epuizează toata rezerva de dopamină pacientul se afla în starea kineziei paradoxale cu dispariţia si reducerea importanta a tuturor simptomelor, cauzate de deficitul acesteia, după care clinica akineziei revine din nou. Aşa va fi până când structurile de depozit nu vor acumla rezerve de dopamină şi acestea iarăşi se vor elibera sub influenţa stimulilor.

- De asemenea se afirmă că în condiţii stresante,activarea sistemului noradrenergic sporeşte vigilenţa care respectiv poate sa sporească motivaţia şi atenţia. Îmbunatăţirea atenţiei la indicatori interni contra celor externi poate ameliora performanţele pacienţilor cu MP. Studii minuţioase pe animale au demonstrat că mărirea nivelului de noradrenalină în plasma este asociat cu îmbunătăţirea funcţiei motorii la bolanavii cu MP.

- Altă teorie presupune legatura dintre nucleii bazali si activitatea nervoasa superioara. K. Goerendt, G.Crucian subliniază rolul sistemului limbic în lupta cu akinezia. Sub influenţa emoţiilor pozitive sau a emoţiilor negative în stres, amintiri, aflarea într-o împrejurare sau situaţie foarte bine cunoscuta, sistemul limbic este în stare prin intermediul cortexului prefrontal şi bulbului olfactiv să corijeze funcţiile nucleilor bazali. Această teorie fiind acceptată pe baza metodelor empirice din timpul cercetărilor pe diferite grupuri de parkinsonieni.

- Există parerea de participare a analizatorilor corticali în funcţiile neuronilor dopaminergici şi anume a celui vizual şi auditiv. Cu ajutorul acestei teorii se încearcă de a explica mecanismele influenţării indicatoarelor vizuale utilizind ochelarii cu imagini virtuale sau alţi indicatori,nu numai vizuali, dar şi auditivi,şi chiar ai mirosului şi gustului. În cazul dat o importanţa mare o are simţul spaţiului strctural al lumii înconjuratoare a parkinsonianului. Este cunoscut că spaţiul de orientare a bolnavului cu MP este perturbat, ei foarte bine recunosc părţile individuale ale obiectelor din spaţiu, dar nu remarcă distanţa, dimensiunile lucrurilor, formele şi alte caracteristici spaţiale ale obiectlui în general, ca ceva integru.Indicatoarele vizuale de mai sus justifică spaţiul din jurul parkinsonianului,”concentrîndu-l” în însăşi împrejurul bolnavului, mărind importanţa detaliilor individuale (separate), bine primite de acesta şi reducind importanţa acceptării spaţiului în totalitate. Toate teoriile au importanţă în genza KP, doar ca mai rămîn încă mecanisme nedescoperite. Acest fapt subliniază şi mai accentuat necesitatea unei cercetări mai profunde a kineziilor paradoxale.

Concluzii

- Fenomenul de KP cu siguranţă are un rol practic important în înţelegerea şi tratamentul diskineziilor.

- Prezentarea cazurilor clinice justifică actualitatea organizării unui program unic de cercetare a tuturor pacienţilor cu MP, posibile pe baza unui centru specializat de studiu al diskineziilor.

- Standartizarea datelor, monitorizarea largă şi minuţioasă a pacienţilor ,a particularităţilor şi a variantelor MP va permite de a mări simţitor posibilităţile în studiul diskineziilor şi schimbul de experienţă cu diferite centre de nivel internaţional.

„Parkinson este maladia tuturor paradoxurilor.”

Bibliografie selectivă

1. Shavlovskaia O.A., Orlova O.R., Golubev V.L. “Paradoxical kinesis phenomenon in focal hand dystonia--writer's cramp “, Korsakov’s Journal of Neurology and Psychiatry, Moscow 2005(9);

2. Pokhabov D.V. “Rehabilitation of gait using the method of tempo-rhythmic correction in patients with Parkinson's disease and vascular parkinsonism”, Korsakov’s Journal of Neurology and Psychiatry, Moscow 2006(4);

3. Cozac Vitalie, “Paradoxical kinesia. Clinical case in patient with Parkinson disease tremurogene form”, Anale Stiinţifice USMF “N. Testemiţanu”, 2007;

4. Ilana Schlesinger, Ilana Erikh, David Yarnitsky, ”Paradoxical Kinesia at War”, Movement Disorders, Vol. 22, No.16, 2007, pp. 2394–2397;

5. Glickstein M, Stein J. Paradoxical movement in Parkinson’s disease.1991; 14:480-482.;

6. Parkinson’s News- Issue 23// Spring 2006;

7. Hufschmidt, C.H. Lucking “Neurologie integrală, de la symptom la tratament“, POLIROM,20002

8. Keefe K.A., Paradoxical Kinesia in Parkinsonism is not caused by Dopamine Release; Studies in an Animal Model- PubMED: 2508609, 1989;


FACTORII DE RISC AI ACCIDENTELOR VASCULOCEREBRALE ÎN REPUBLICA MOLDOVA

Iulian Balan, Eugenia Vlas

(Consultant ştiinţific - conferenţiar universitar Vitalie Lisnic)

Catedra Neurologie

Abstract

Risk factors for cerebrovascular pathology in Republic of Moldova

Cerebrovascular pathology is a major health care problem in the Republic of Moldova. Lethality due to the stroke is 196 cases per 100.000 inhabitants and is much higher than in the EU and neighboring countries. Stroke is on the second place only after cardiovascular pathology on the general mortality list.

The goal of the study was to establish the risk factors for stroke in acute stroke patients in our country, admitted to the hospital.

Rezumat

Patologia cerebrovasculară este o mare problemă în Republica Moldova. Mortalitatea cu accidente vasculare cerebrale (AVC) atinge cifra de 196 cazuri la 100 000 locuitori şi este cu mult mai înaltă decît în ţările vecine şi cele ale Uniunii Europene. AVC ocupă locul doi după afecţiunile cardiovasculare în structura morbidităţii.

Scopul lucrării este de a stabili principalii factori de risc ce au dus la AVC la pacienţii cu ictus acut internaţi în spital.
Actualitatea temei

Conform ultimelor statistici eliberate de Organizatia Mondială a Sănătăţii, accidentele vasculare cerebrale vor deveni pîna în anul 2030 principala cauză a mortalităţii.

AVC, de departe, ocupă locul 1 în topul cauzelor de handicap. [1]AVC poate lovi pe oricine; bărbat sau femeie; vîrstnic sau tînăr, cu toate că riscul creşte odată cu vîrsta, tot mai des sunt afectaţi tinerii. Acest grup de bolnavi atrage în mod special atenţia cercetătorilor din cauza consecinţelor dramatice ale bolii la tineri.[2]

Avînd în vedere gravitatea AVC, rata înaltă a mortalităţii, gradul ridicat de invaliditate şi incapacitatea de muncă a supravieţuitorilor, dificultăţile de reinserţie socială şi costul ridicat al cheltuielilor necesare pentru îngrijirea acestor bolnavi, profilaxia primară a AVC ischemic ocupă un loc central, alături de organizarea serviciilor de asistenţă medicală, de tratament de urgenţă în timp util şi de reabilitarea bolnavilor cerebrovasculari.

Obiectivele lucrării

Evaluarea şi punerea în evidenţă a principalilor factori de risc ai AVC specifici Republicii Moldova, în particular, ceea ce ar permite direcţionarea eforturilor populaţiei cît şi a sistemului de sănătate spre măsuri eficiente de profilaxie.

Material şi metode de cercetare

Am elaborat un chestionar ce conţine 25 de criterii, îndeplinindu-l pentru 200 de pacienţi consecutivi cu ictus acut admişi în Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie din Chişinău, Republica Moldova. Studiul a fost efectuat în primele trei luni ale anului 2008.

Rezultate

Studiul a cuprins 124 barbati şi 76 femei şi s-a constat că incidenţa AVC este mai mare la bărbaţi decît la femei cu o aproximaţie de 24%, dincolo de acest raport se respectă proporţia tipurilor de AVC (ischemic/hemoragic) la cele două sexe; incidenţa accidentelor ischemice este mai mare decît a celor hemoragice de aproximativ 2,44 ori; incidenţa AVC continuă să confirme astfel rolul important pe care îl ocupă în patologia persoanelor peste 60 de ani(55%).

Discuţii

Factorii de risc pentru un accident vascular cerebral pot fi modificaţi sau nu. Anumite afecţiuni pot creşte riscul de AVC. În cazul în care aceste afecţiuni pot fi ţinute sub control, riscul de AVC poate scădea.[7] Pentru analiza factorilor de risc s-au utilizat date provenind din chestionarul – anchetă. Rezultatele anchetei permit calcularea forţei asociaţiei epidemiologice între AVC şi factorii de risc, calcularea impactului generat de acţiunea factorilor de risc în populaţia Republicii Moldova.

HTA reprezintă cel mai important şi cel mai frecvent factor de risc al AVC, care poate fi modificat. Legătura între HTA şi riscul pentru stroke este foarte strînsă şi una consistentă în multe studii.[4] Acest studiu, prin măsurarea impactului HTA asupra apariţiei AVC şi asupra populaţiei Republicii Moldova, a arătat că 93,5% din pacienti cu AVC au HTA, la 16% fiind necontrolata si incorect tratata. Probabilitatea HTA de a deveni principalul factor de risc în stroke e direct proporţională şi cu perioada de timp scursă de la debutul problemelor hipertensive, fapt confirmat şi prin semnalarea de către 72,5 % din pacienţi a HTA cu o vechime mai mare de 5 ani, printre care suferinzii mai mult de 10 ani sunt în jumătate.

Principalii factori de risc au fost sistematizati în tabelul de mai jos:

Criteriul	Nr. de pacienţi din total (200)	% din totalul de 200 de pacienţi
HTA: Gradul I Gradul II Gradul III	7 39 141	3,5 19,5 70,5
Alcool	142	71,0
Vechimea în munca mai mare de 20 de ani	123	61,5
Patologii cardiace concomitente:	122	61
Consum excesiv de zahăr	116	58,0
Obezitate:	103	51,5
Consumul excesiv de sare:	103	51,5
Diabet Zaharat: Tip I Tip II	0 64	0 32,0
Fumat	58	29,0
Consum excesiv de grăsimi de origine animală	58	29,0
Antecedente familiale de AVC	58	29,0

Pe lîngă HTA, afectarea cardiacă în rîndul pacienţilor cu AVC este importantă, fibrilaţia atrială cronică ocupînd locul principal ca sursă de embolism în AVC cardioembolice [3]. Din lotul pacienţilor incluşi în prezentul studiu au avut aritmii diverse 22,5%, insuficienţă cardiacă 16%, iar AVC în perioada postinfarct au facut 9,5% din pacienţi.

Consumul de alcool în cantitate mare este un factor de risc moderat sau redus în debutul AVC. În asociere cu hipertensiunea sau diabetul zaharat, însă, riscul de AVC creşte de 3-4 ori.

În privinţa obezităţii, rezultatele studiului arată că peste jumătate din populaţia studiată - atît urbană (45% din cei 200 de pacienţi), cît şi rurală (55%) - suferă de această afecţiune.

În cazul diabetului zaharat, ca şi al altor afecţiuni cronice, complianţa pacienţilor împreună cu factorii economici şi accesul la sistemul de sănătate joacă un rol determinant pentru rezultatele tratamentului. Adiţional, este posibil ca pacienţii să fi început tratamentul pentru diabet numai în stadiile avansate ale afecţiunii, atunci cînd sunt deja complicaţii, iar intervenţia terapeutică este mai puţin eficace, sau să creadă în mod greşit că tratamentul hipoglicemiant permite păstrarea aceloraşi deficienţe ale stilului de viată (sedentarism, exces de grăsimi saturate şi glucide rafinate) care au contribuit la apariţia bolii. Prezenţa diabetului zaharat creşte semnificativ riscul de accident vascular cerebral (AVC) [5] astfel, în populaţia studiată 32% care au suferit un AVC au avut diabet zaharat.

Fumatul activ, de unul singur este un factor de risc redus sau moderat în etiologia AVC (riscul este de 1,3-2,3 ori mai mare decît la nefumători) [8], dar important, adică de la moderat spre foarte mare în asociere cu hipertensiunea arterială sistemică şi diabetul zaharat (riscul creşte cu 50-80%).

Este de menţionat faptul că toţi pacienţii intervievaţi sunt consumatori de alcool sau fumători, fiind asociaţi sau nu cu HTA.

Tabloul anamnestic tipic al unui pacient cu stroke poate fi completat de asemenea şi cu urmatoarele: antecedente familiale de AVC (29%), condiţii nesatisfăcătoare de muncă (58%) şi de trai (9,5%). Am observat şi dependenţa instalării AVC de perioada anului, iarna deţinînd locul de frunte (55%), celelalte anotimpuri împarţind aproximativ egal cele 45% rămase.

Concluzii

Acest studiu a stabilit ponderea mai multor fenomene sau acţiuni considerate a fi factori de risc pentru AVC. Concomitent, această pondere a fost stabilită luînd în consideraţie particularităţile naţionale ale populaţiei Republicii Moldova.

1. Hipertensiunea arterială necontrolată este principalul factor de risc pentru patologia vasculară cerebrală la noi în ţară;

2. Consumul excesiv de alcool (noi am spune chiar consumul excesiv traditional), deopotrivă cu fumatul, abuzul de sare şi grasimi de origine animalieră în alimentaţie, condiţiile nesatisfăcătoare de muncă, mai ales în localităţile rurale, toate acestea la un loc măresc considerabil probabilitatea unui cetăţean din Moldova de a suferi de AVC;

3. Incidenţa AVC continuă să confirme astfel rolul important pe care îl ocupă în patologia persoanelor cu vîrsta peste 60 de ani şi cu o vechime în muncă de la 20 de ani în sus.

Din datele obţinute se impune necesitatea adoptării şi implimentării măsurilor de profilaxie primară si secundară importante , cu scopul de a ajuta populaţia să identifice factorii de risc, mobilizarea comunităţii pentru ca aceasta să adopte un nou stil de viaţă favorabil sănătăţii. Asta fiind una din direcţiile strategice de acţiune pentru a micşora morbiditatea şi mortalitatea în cazul accidentelor cerebrovasculare în Republica Moldova.

Bibliografie

1. Altieri M, Rocco A, Lenzi GL.

Update on stroke.

Curr Opin Psychiatry. 2005 :331-4.

2. Flemming KD, Brown RD Jr.

Secondary prevention strategies in ischemic stroke: identification and optimal management of modifiable risk factors.

Mayo Clin Proc. 2004 Oct;79(10):1330-40. Review.

3. Hays AG, Sacco RL, Rundek T, Sciacca RR, Jin Z, Liu R, Homma S, Di Tullio MR.

Left ventricular systolic dysfunction and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population.

Stroke. 2006 :1715-9

4. Ildiko Toldişan, Anca Hâncu. HTA-Factor de risc major cardio-vasculo-cerebral. Interrelaţii neuro-cardio-vasculare la bolnavii hipretensivi cu AVC ischemice, studiu clinico-tomografic realizat pe 282 bolnavi-Conferinţa Naţională de Stroke, Constanţa 2000

5. Kostis JB, Gorelick PB, Messerli FH.

Reduction of stroke risk factors.

J Clin Hypertens (Greenwich). 2007:49-56.

6. Lip GY, Frison L, Grind M; the SPORTIF Investigators.

Stroke event rates in anticoagulated patients with paroxysmal atrial fibrillation.

J Intern Med. 2008

7. Romero JR.

Prevention of ischemic stroke: overview of traditional risk factors.

Curr Drug Targets. 2007:794-801.

8.Tuhrim S.

Stroke risk factors.

CNS Spectr. 2000 :70-4.

POLIMORFISMUL CLINIC ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ – POATE FI EXPLICAT PRIN EXAMENUL PRIN RMN?

Victoria Russu, Andrei Ţăruş

(Consultant ştiinţific – prof. un. dr. Vitalie Lisnic)

Catedra Neurologie
Abstract

Clinical polymorphism in multiple sclerosis – can be revealed by MRI?

Multiple sclerosis (MS) is a neurodegenerative disease of the central nervous system. The study includes 10 patients with multiple sclerosis, with age between 17 and 43. In all patients there were performed MRI examination and EDSS score been established. In conclusion we established that MRI exam is very sensitive in MS patients; anyway there is a small correlation between the number of lesions and clinical manifestations. In this group, the coefficient of correlation (r) ranges between 0,12 and 1.

Rezumat

Scleroza multiplă (SM) este o boală neurodegenerativă a sistemului nervos central. Studiul a cuprins examinarea a 10 bolnavi de SM, cu vârsta cuprinsă între 17 şi 43 de ani. Toţi pacienţii au fost supuşi examenului prin RMN şi li s-a apreciat scorul EDSS. În concluzie s-a stabilit că examenul prin RM este foarte sensibil în cadrul SM, oricum între numărul focarelor şi polimorfismul clinic există o corelaţie destul de slabă. Pentru grupul dat coeficientul variaza de la r=0,12 până la r=1.

Actualitatea temei

Scleroza multiplă – este una din cele mai nefaste boli neurologice, cu o evoluţie progresivă, ce afectează preponderent persoanele de 15-40 ani. În Republica Moldova numărul persoanelor afectate de SM la data de 15.04.94 era de 326, în prezent se estimează cifra de circa 700 persoane. În lume în prezent sunt aproximativ 1 milion de persoane afectate de SM [8]. În pofida unui tratament riguros, după 25 de ani de la debut, 85-90% din pacienţii ce suferă de SM capătă disabilităţi severe [7].

Până în anii 60 ai secolului XX diagnosticul de SM se baza pe principiul excluderii. Pe parcursul anilor s-au stabilit mai multe criterii de stabilire a diagnosticului de SM [Schumacher G. A. et al. 1965; McAlpine et al. 1972; Rose et al. 1976; Bauer, 1980; Kurtske J. F.,1983; Poser C. M. et al. 1983; McDonald et al. 2001]. Deşi aceste criterii se bazează pe semnele cele mai des întâlnite şi un şir de examene paraclinice, un medic poate avea dificultăţi în stabilirea diagnosticului definit la debutul bolii. Un alt aspect important este răspândirea tot mai mare a maladiei SIDA, care în 25% debutează cu semne caracteristice SM, de aceea stabilirea corectă a diagnosticului şi eficacitatea terapiei patogenetice au o importanţă majoră.

Cu toate că schimbările din substanţa albă în cadrul SM pot fi întâlnite şi în alte patologii, predominanţa periventriculară a leziunilor şi tabloul clinic, ne permit să stabilim diagnosticul de SM. Mulţi autori au accentuat importanţa examenului prin RMN cerebral pentru astfel de pacienţi [Edwards et al., 1986; Miller et al., 1987; Miska et al., 1987; Mauch et al., 1988; Paty et al., 1988; Marti-Fabregas et al., 1989; Filippi et al., 1990]. Oricum, într-un procent mai mic de cazuri de SM are loc afectarea doar a măduvei spinării [14]. Schimbările apărute în urma examenului prin RMN sunt cauza demielinizării, prezenţa macrofagilor, gliozei, edemului, creşterea spaţiului extracelular şi permeabilităţii vasculare crescute.