Dezinfectia

RISCUL SI PREVENIREA INFECTIEI CU VIRUSUL

HEPATITEI C: IMPLICATII STOMATOLOGICE

*PCR: Polymerase Chain Reaction

Dezinfectarea suprafetelor de lucru: perspective si subiecte actuale

Controlul asupra contaminårii suprafetelor de lucru si partial a instrumentarului se poate face cu ajutorul agentilor chimici. Selectia acestora trebuie så fie foarte riguros realizatå in conditiile in care:

- Sursele de contaminare sunt variate (salivå, sange, exudate orale).

- Substantele germicide continute pot produce iritatii ale mucoaselor, dermatite sau reactii alergice severe (respiratorii etc).

Desi infectia cu Mycobacterium Tuberculosis nu se transmite prin contact direct ci, numai prin inhalarea aerosolilor, acest bacil reprezintå un standard al rezistentei altor agenti infectiosi precum: stafilococi, Pseudomonas, Salmonelle. In consecintå, actiunea tuberculocidå a dezinfectantilor utilizati este obligatorie si suficientå pentru cå asigurå un spectru larg de actiune asupra bacteriilor, ciupercilor si virusilor.

Recomandåri practice pentru dezinfectarea suprafetelor:

- Acoperiti suprafetele de lucru care sunt dificil de curåtat;

- Acoperiti butoanele electrice de pe fotoliul dentar, Unit sau aparat de röentgen;

- Folositi un agent dezinfectant tuberculocid pe bazå de solutie in apå;

- Selectati un dezinfectant de suprafatå care distruge virusi hidrofobi (hepatita B, C);

- Cititi cu atentie prospectul substantei utilizate si respectati foarte strict instructiunile de folosire;

- Folositi de preferintå apa ca agent pentru dilutie si nu alcoolul;

- Folositi ochelari de protectie, månusi groase de cauciuc si mascå in timpul curåtirii suprafetelor sau instrumentarului pentru a preveni inhalarea sau contactul direct al mucoaselor cu picåturi de solutie dezinfectantå.

Exemple de agenti chimici cu potential dezinfectant:

- Alcool: nu se foloseste pentru dezinfectarea suprafetelor datoritå evaporårii sale rapide

- Substante pe bazå de clor: au actiune rapidå cu spectru larg, sunt economicoase dar necesitå prepararea lor zilnicå si sunt corozive. Se folosesc in dilutie de 1:100 la o temperaturå de 20oC, iar efectul se obtine in 2-10 minute.

- Fenoli sintetici: spectru larg de actiune dar atacå matrialele plastice; la 20oC dezinfecteazå in 10 minute.

- Substante pe bazå de iod: spectru larg de actiune, reactii toxice minime; dezavantajele constau in instabilitatea acestora la temperaturi crescute, necesitatea preparårii lor zilnice, posibilitatea de a modifica culoarea obiectelor cu care vine in contact. La 20oC se obtine dezinfectarea in 10 minute.

- Substante pe baze de detergenti: spectru larg de actiune; dezinfectia se obtine in 10 minute la o temperaturå de 20oC.

Se recomandå utilizarea agentilor dezinfectanti din categoria fenolilor, a celor pe bazå de iod si clor si produse care contin alcool.

Tratamentul profilactic al personalului medical in urma expunerii la HIV

Pericolul expunerii la sange cu factori virali infectiosi si, in special, prin inteparea accidentala cu ace contaminate constituie un motiv de ingrijorare majora pentru personalul medical din unitati sanitare. Este clar ca prevenirea absoluta a expunerii sau a ranirii accidentale este imposibila. Se stie, de asemenea, ca personalul medical utilizeaza mijloacele de profilaxie in cazul tratamentelor aplicate la persoane cunoscute ca fiind posibil infectate, dar nu la populatia pacientilor in general.

Scopul prezentarii de fata este sa expuna recomandarile curente ale tratamentului profilactic, sa determine gradul de risc in raport cu caracterul expunerii si sa discute logica biologica aflata la baza acestor indrumari.

Argumente in favoarea tratamentului profilactic

In anul 1990, au fost inregistrate in S.U.A. 500.000 de accidete intraspitalicesti prin intepare cu ace contaminate. Pana in decembrie 1996, s-au raportat 52 cazuri certe si 111 cazuri probabil infectate cu HIV, din randul personalului medical, in cadrul unitatilor sanitare respective: 39% asistente medicale, 31% laboranti, 11% medici; 45 din cele 52 cazuri s-au contaminat prin intepare cu ace infectate si 5 cazuri prin contact cu mucoase (orala, conjunctiva ochiului).

Comparativ, contaminarea cu HIV prin intepare accidentala a infectat 0,3% (1:300) din cazuri fata de hepatita B, 2-40%, sau hepatita C, 3-10% cazuri, in timp ce, prin contactul cu mucoasele, s-a raportat un procent de 0,09% cazuri infectate cu HIV. Este important de retinut ca, prin contactul sangelui contaminat cu virus HIV cu tegumente integre (2712 cazuri) nu s-a inregistrat seroconversia personalului expus.

Studii epidemiologice au demonstrat ca riscul de contaminare creste proportional cu volumul de sange expus si cu concentratia virala corespunzatoare. De exemplu, sange vizibil pe un instrument este considerat un volum mare, un ac ce a fost introdus intravenos contine o cantitate mare de sange, similar cu patrunderea profunda a acului in diferite tesuturi. Pericolul contaminarii cu sange provenind de la bolnavii seropozitivi aflati in stadii avansate este considerat mai mare decat cel provenit de la bolnavi in stadiul initial al bolii, primii avand o viremie mult crescuta.

Masuri practice pentru personalul medical expus la HIV

1. In orice unitate ce presteaza servicii medicale trebuie sa existe tiparit protocolul referitor la tratamentul profilactic al personalului medical post-expunere la HIV.

2. Trebuie stabilit (in scris) mecanismul raportarii accidentului ca si desemnarea unei persoane anumite, responsabile cu consultatia medicala specifica primara (de preferat, un medic specialist boli infectioase).
3. Se stabileste laboratorul unde se vor recolta analizele uzuale biochimice si cele specifice HIV ca si unitatea sanitara ce va administra tratamentul profilactic.
4. Se recomanda asocierea unui psiholog in cadrul echipei medicale responsabile.

Raportul cu privire la accident va contine:

- instrumentul incriminat in producerea asccidentului: bisturiu, ac, elevator, etc
- substanta implicata: sange, urina, saliva
- gravitatea expunerii: profunzimea si cantitatea lichidului infectios, perioada de expunere
- caracteristicile sursei de contaminare, respectiv ale bolnavului: stadiul de evolutie al bolii, viremia, tratamentul antiviral, prezenta anticorpilor la HIV.

Tratamentul local

- toaleta plagii cu apa si antiseptic;

Nu se exercita presiune pe plaga si nu se incearca "stoarcerea" locului ranit; in cazul expunerii mucoaselor, acestea se splala abundent cu apa.

Evaluarea riscului

- materialul infectios: sange, lichid contaminat cu sange, saliva, etc

- modul expunerii: intepare cu ac de seringa (cel mai periculos) sau cu ac chirurgical de sutura (mai putin periculos), expunerea mucoaselor (cel mai putin periculos); contactul tegumentelor intacte cu lichide infectate nu este considerat periculos; contaminarea prin muscaturi este destul de rara.

Tipul de administrare al tratamentului profilactic

Tratamentul se va aplica in PRIMELE ORE dupa accident!!! NU ZILE!

Se recomanda initierea tratamentului cu AZT si 3TC inainte de obtinerea tuturor rezultatelor de la analize. Profilaxia isi pierde eficienta daca se aplica 24 - 36 ore dupa expunere; cu toate acestea, cazurile cu risc major se trateaza chiar daca personalul medical a fost expus cu una sau doua saptamani anterior (este clar ca situatia aceasta trebuie evitata!).

Perioada de tratament necesara este considerata de minim 4 saptamani; este de accentuat faptul ca, tratamentul profilactic nu asigura o protectie de 100%.

Tratamentul farmacologic

1. Asocierea medicamentoasa de baza: AZT (RETROVIR) 600 mg/zi de 2-3 ori / zi + 3TC (EPIVIR) 150 mg de 2 ori / zi. Administrarea se continua pentru patru saptamani.

2. Asociere largita care va contine pe langa medicatia de baza prezentata anterior si un inhibitor al proteazei - indinavir (CRICSIVAN): 800 mg de 3 ori / zi sau nelfinavir (VIRACEPT): 750 mg de 3 ori / zi. Se impune ingerarea de lichide minim 2 litri / zi.

Analizele biochimice post-expunere

Anticorpii HIV in sange se determina la prima examinare, dupa 12 saptamani si dupa 2 luni de la accident.

Efectele toxice ale medicamentelor administrate se apreciaza prin: hemoleucograma, indicatorii functiei hepatice, nivelul glicemiei si examene clinice.

Contraindicatii pentru tratamentul profilactic

• 
  insuficienta hepatica si renala
  - afectiuni ale maduvei osoase
  - stari imunosupresive
  

PREVENIREA RANIRII ACCIDENTALE MIJLOACELE DE PROTECTIE raman cel mai eficient tratament!!!!!!!!!!

Tratamentul profilactic al personalului medical expus la
virusii hepatitei B si C

Metodele de profilaxie reprezinta o componenta importanta a eforturilor prevenirii si transmiterii infectiei. Virusul hepatitei B sau C se transmite, in special, prin contactul cu sangele infectat de la solutii de continuitate prezente la nivelul mucoaselor (orala, conjunctiva ochiului, etc), pe cale percutanata (plagi ale tegumentelor) sau parenterala.

Conditia esentiala in mod absolut este diagnosticarea infectiei primare la pacientul de tratat care constituie sursa posibilei contaminari!

Examenele serologice care se impun vor fi sustinute de conducerile medicale din institutiile respective. In cazurile in care pacientul - sursa de contaminare nu este identificat sau refuza investigatiile, personalul medical expus necesita automat tratament profilactic post-expunere la virusul hepatitei B.

Riscul de transmisie al virusului hepatitei B (HBV)

In cazul personalului nevaccinat, riscul consecutiv unei intepaturi accidentale depinde de viremia contaminatorului si de prezenta antigenului hepatitei Be (HBeAg) la pacientul - sursa. In lipsa lui, riscul de contaminare este de 2% iar in prezenta lui atinge 40%!! Este de notat faptul ca, sangele pacientilor infectati care nu prezinta nivele titrabile de antigen HBs (HBsAg), in general, nu este infectios.

Infectia cu HBV nu se transmite prin aerosoli. Concentratia de HBV in saliva si lichidul seminal este de 1000-10.000 ori mai mica decat in ser.

Contactul mucoasei cu saliva prezinta un risc mic, aproape neglijabil de transmitere a infectiei. Dar, contaminarea in urma muscaturilor este demonstrata si necesita tratament profilactic.

Indicatii pentru profilaxie post-expunere

Personalul medical expus la HBV va fi testat pentru titrarea anticorpilor la HBsAg: un titru de 10 mIU/ml confera imunitate.

Persoanele cu varsta peste 50 ani, fumatori, imunosupresate sau obeze nu beneficiaza de raspuns favorabil la vaccinare (vaccinul se administreaza la nivelul muschiului deltoid).

Numai 30-50% din persoanele vaccinate vor avea o reactie pozitiva dupa administrarea a trei doze. Celorlalti li se recomanda administrarea globulinei hiperimune HBV dupa fiecare expunere la virusul hepatitei B.

La 9 ani dupa vaccinare, majoritatea persoanelor va prezenta o scadere semnificativa a titrului de anticorpi dar va raspunde favorabil la rapel.

Terapia post-expunere

Se recomanda administrarea globulinei hiperimune si a vaccinului HBV la persoanele susceptibile de a fi contaminate.

Dozele recomandate: 0,06 ml hiperimunoglobulina/kg corp; 1 ml vaccin IM pentru rapel; 1 ml vaccin IM la 0, 1 si 6 luni.
Administrarea simultana a globulinei hiperimune si a vaccinului este mult mai eficienta decat administrarea selectiva.
Globulina hiperimuna HBV confera imunitate pasiva pana ce vaccinul va produce anticorpi la HBsAg. Eficacitatea actiunii globulinei se reduce substantial daca tratamentul este temporizat mai mult de 3 zile post-expunere.

Astfel tratat, personalul medical expus la HBV ce respecta recomandarile terapeutice post-expunere nu va fi infectat si va prezenta un risc minim pentru pacienti.

Hepatita Virala C

Riscul asociat cu expunerea profesionala la virusul hepatitei C nu a fost inca riguros stabilit.

Personalul medical fiind expus cronic la contactul cu sange prezinta un risc serios de contaminare cu HCV fata de populatie in general dar mai redus comparativ cu HBV. Saliva poate contine HCV dar studii epidemiologice sugereaza un risc redus de contaminare pe aceasta cale.

VHC este un virus ARN care produce o infectie cronica hepatica ce conduce la cele mai multe cazuri de transplanturi de ficat. Virusul transmis de persoanele infectate poate produce ciroza hepatica sau carcinom hepatocelular, rezultând circa 10.000 de morti anual.

Aproape patru milioane (1,8%) din populatia americana, de exemplu, este contaminata cu VHC, majoritatea lor fiind asimptomatici; 60-70% din pacienti nu au semne clinice; 20-30% prezinta icter, iar 10-20% sufera de dureri si simptome abdominale.

Perioada de incubatie a VHC este de 2 saptamâni pâna la 6 luni, iar virusul poate fi detectat în sânge la o saptamâna dupa contaminare. Anticorpii specifici apar dupa 8-10 saptamâni.

Bolnavii cu hepatita cronica cu VHC prezinta nivele ridicate de alanin-aminotransfe-raza în ser. Boala hepatica avansata poate apare chiar dupa doua-trei decenii!

Diagnosticul si tratamentul hepatitei C:

Testele se fac prin reactii enzimatice relativ usor de realizat: PCR (reactia in lant a polimerazei) care permite identificarea ADN-ului viral. Tratamentul acceptat este cu INTERFERON (IFN) iar eficacitatea lui e apreciata prin scaderea nivelului de alanin-aminotransferaza si disparitia ARN-ului viral din sânge. Numai 10-20% din pacienti reactioneaza la tratamentul cu IFN- iar 15% sufera de efecte secundare nedorite.

Recent, s-a combinat tratamentul cu IFN- cu un agent antiviral oral RIBAVIRIN. Ca rezultat, 40-50% din cei tratati au reactionat cu o reducere a concentratiei de VHC în sânge.

Transmisia bolii

VHC se transmite, în special, prin contactul cu sângele infectat, pe cale percutanata. În consecinta, majoritatea persoanelor infectate sunt hemofilicii, bolnavii care necesita transfuzii de sânge sau hemodializa si toxicomanii (intravenos).

Prevalenta bolii este joasa (1-10%) la persoanele cu viata sexuala riscanta si la membrii familiilor bolnavilor infectati cu VHC. Personalul medical stomatologic si populatia, în general prezinta o seropozitivitate la VHC cuprinsa între 1-2%.

Personalul medical fiind expus cronic la contactul cu sânge prezinta un risc serios de contaminare. În urma ranirilor accidentale cu ace de seringa sau instrumente ascutite, seroconversia a fost observata la 1,8% dintre ei. Cazuri de seroconversie în urma expunerii mucoaselor nu au fost suficient documentate, dar s-au raportat doua cazuri de transmisie prin conjunctiva ochiului.

Anticorpi la VHC au fost detectati la 2% din chirurgii BMF si la 0,7% din medicii sto-matologi. În concluzie, riscul de seroconversie al personalului medical este foarte scazut.

Profilaxia hepatitei cu VHC

În prezent nu exista un vaccin eficace pentru VHC. Imunoglobulinele administrate pa-renteral nu dau rezultate satisfacatoare. Centrele de diagnostic si control pentru boli transmisibile din SUA (CDC) nu recomanda administrarea de imunoglobuline sau agenti antivirali ca masura de profilaxie în urma expunerii la virusul de hepatita C.

Profilaxia se face prin aplicarea masurilor de preventie universale, utilizarea barierelor de transmisie (manusi, halate, masti si ochelari de protectie), ca si prin utilizarea cu atentie a instrumentarului ascutit.

In cazurile de posibila contaminare accidentala se recomanda urmatoarele masuri:

1. Persoana ce reprezinta sursa posibila va fi examinata pentru anticorpi VHC.

2. Persoana expusa la un bolnav seropozitiv va fi examinata, atât imediat cât si dupa 6 luni, pentru detectarea de anticorpi VHC; profilul enzimatic hepatic este obligatoriu.

3. Examene de laborator suplimentare daca e necesar .

4. Nu se vor administra imunoglobuline sau agenti antivirali ca masura de profilaxie.

5. Educatia personalului medical cu privire la riscul si prevenirea infectiilor transmisibile prin sânge.

Pâna in prezent, nu au fost exprimate reguli cu privire la dreptul de libera practica a personalului medical seropozitiv, fapt ce-i obliga pe toti sa aplice si sa respecte metodele universale de prevenire a transmisiei virusului de hepatita C, precum si a celorlalti virusi.

Terapia post-expunere

In cazurile de contaminare accidentala era recomandata administrarea de imunoglobulina pentru prevenirea formelor de hepatita non-A, non-B dar studii recente au demonstrat ineficienta acestei terapii deoarece nu previne infectia si, mai mult, nu determina formarea de anticorpi ca raspuns la atacul infectios; de aceea, aceasta forma de terapie a fost abandonata.

Tratamentul acceptat include Interferon alfa (IFN) iar actiunea lui este apreciata prin scaderea nivelului de alanin-aminotransferaza si disparitia ARN-ului viral din sange (bolnavii cu hepatita cronica cu VHC prezinta nivele ridicate de alaninaminotransferaza in ser); insa, eficacitatea lui profilactica nu a fost evaluata.

Cu toate acestea, se recomanda urmatoarele masuri:

- persoana ce reprezinta sursa posibila va fi examinata pentru anticorpi VHC
- persoana expusa la un bolnav seropozitiv va fi examinata, atat imediat cat si dupa 6, respectiv 9 luni pentru detectarea de anticorpi VHC
- profilul enzimatic este obligatoriu daca se considera eventulitatea unui tratament cu INTERFERON alfa
- nu se vor administra imunoglobuline sau agenti antivirali ca masura de profilaxie.

Educatia personalului medical cu privire la riscul si prevenirea infectiilor transmisibile prin sange devine acum, mai mult ca niciodata, esentiala.

Profilaxia se face in primul rand prin aplicarea masurilor de protectie universale, utilizarea barierelor de transmisie (manusi, halate, masti si ochelari de protectie) ca si prin utilizarea cu atentie a instrumentarului ascutit.