Diplomová práce

Strategie vyhledávání

Vědecké databáze byly prohledány ve dvou fázích. Pilotní fáze proběhla v květnu 2016, pro počáteční vyhledávání byla vybrána databáze Web of Science. Bylo nalezeno 98 potenciálně relevantních článků, které posloužily pro prvotní analýzu za účelem pro účel zjištění klíčových informací. Bylo zjištěno, že pro možnost zahrnutí maximálního počtu relevantních studií bude zapotřebí široké strategie vyhledávání. Například bylo zjištěno, že je zapotřebí zadat klíčová slova ‘first episode psychosis’ i ‘first-episode psychosis’, jelikož použití pomlčky při vyhledávání vygenerovalo jiné výsledky, než když použita nebyla. Taktéž bylo zjištěno, že pro první epizodu psychózy existuje v angličtině několik synonymních tvarů ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (méně či více častých) a některé studie používají pouze jeden z těchto tvarů, tudíž pro vyhledávání bude zapotřebí zahrnout všechny. Podobně, pro vygenerování všech studií, které jako intervenci sledují účinek psychoterapie, bylo zapotřebí použít nejen termínu ‘psychotherapy’, ale i ‘treatment’ a ‘therapy’, jelikož ne každý psychoterapeutický přístup má ve svém názvu nutně zahrnuto slovo ‘psychotherapy’ (př. ‘cognitive-behavioral therapy’, ‘relapse prevention therapy’, ‘metacognitive reflective and insight therapy’; ‘multifamily group treatment’, ‘integrated assertive treatment’). Pokud by nebylo použito těchto zástupných termínů, některé relevantní studie by byly opomenuty. Naopak slovo efektivita (effectivity, efficacy, effectiveness, effect, eff* apod.) bylo při vyhledávání vypuštěno, jelikož by vznikla neúměrně vysoká kombinace slov, což by mohlo přinést nežádoucí opomenutí některých studií. Bylo rozhodnuto, že faktor efektivity (zaměření studie najejí sledování) bude posouzen manuálně.

Druhá fáze vyhledávání se odehrála v září-říjnu 2016 (týden 4). Strategie vyhledávání byla vyvinuta, testována, přizpůsobena a aplikována ve čtyřech relevantních elektronických databázích - Web of Science, MEDLINE (PubMed), PsycArticles a Cochrane (všechny prohledány do konce října 2016). Zatímco možnosti vyhledávání se lišily v závislosti na konkrétní databázi, vždy byla použita kombinace speciálních znaků (př. AND, OR) a vybraných klíčových slov. Vybraná klíčová slova byla vyhledávána v názvech i abstraktech jednotlivých studií, v některých případech bylo využito filtru dle výzkumných kategorií (např. u databáze Web of Science). Na základě pilotního výzkumu bylo zjištěno pět ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} nejčastěji používaných anglických termínů pro první epizodu psychózy. K těmto termínům byly následně přidány 3 slova, vystihující použitou intervenci: psychotherap* ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , treatment and therapy, popř. therap*. Vzniklo tak dohromady 15 kombinací ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} vyhledávaných klíčových slov. Přesná strategie vyhledávání viz Appendix 3.
Pro správu bibliografických referencí byla použita webová aplikace EndNote Web.

VÝSLEDKY

Strategie vyhledávání vedla k nalezení 2238 článků, po odstranění duplikátů zbylo 1475 unikátních a potenciálně relevantních zdrojů. Většina relevantních článků byla identifikována na základě vyhledávání v databázích, ačkoliv několik zdrojů (n=5) bylo dohledáno za pomocí referencí z odborných publikací či metaanalýz (viz Tabulka PRISMA Flowchart). Po sreeningu názvů a abstraktů bylo vyřazeno 1400 studií, které neodpovídaly vědeckému záměru. Tímto postupem bylo identifikováno 75 studií, ke kterým byl dohledán full-text, což se ve všech případech podařilo. Po pročtení plného textu bylo vyřazeno 42 studií, přesné důvody jejich vyřazení uvádí Appendix 2.

Další studie identifikované skrz jiné zdroje (n = 5) Studie identifikované na základě vyhledávání v databázích (n = 2233) Studie po odstranění duplikátů (n =1475) Studie vyřazené po screeningu názvů a abstraktů (n = 1400) Studie, ke kterým byl dohledán full-text (n = 75) Vyřazené full-textové studie, včetně důvodu (viz Appendix 2) (n =42) nejedná se o studii (3) duplikát (3) review (2) pouze deskriptivní text (6) zkoumá něco jiného (13) nemá zatím výsledky (4) nejedná se o FEP (11) Studie zařazené do syntézy (viz Appendix 1) (n =33)

Tabulka PRISMA Flowchart

Zahrnuté studie

Bylo nalezeno celkem 33 studií, které odpovídaly inkluzivním kritériím. Zahrnuté studie jsou detailněji posány v Appendixu 1, vyřazené studie jsou (vč. důvodu vyřazení) uvedené v Appendixu 2.

Výzkumné studie probíhaly v následujících zemích: Velká Británie (5), Dánsko (5), Austrálie (4), USA (4), Norsko (3), Finsko (2), Kanada (2), Hong Kong (2), Itálie (2), Španělsko (2), Holandsko (1) a Chorvatsko (1). Světové rozložení nejdůležitějších center současného výzkumu první epizody psychózy, včetně jména zařízení a zkoumaného terapeutického programu či přístupu shrnuje Obrázek Současná centra výzkumu FEP.
Použitými intervencemi byly: kognitivně-behaviorální intervence (13), skupinové intervence na bázi rodinné terapie a komunitní psychiatrie (8), psychodynamická psychoterapie (5), kombinace rozmanitých intervencí v rámci integrovaných modelů péče (6) a jiný typ intervence (1).

Obrázek Současná centra výzkumu FEP

Zahrnuté studie se lišily v kvalitě: nejčastějším typem designu byla kvaziexperimentální studie (12), dále randomizovaná kontrolovaná studie (11), kvalitativní studie (7) a pilotní studie (3). Značné rozdíly byly také v počtu respondentů – od jednoho respondenta po 562 subjektů (Rosenbaum et al., 2005). Celkově převažovali ve studiích jako respondenti muži: tvořili 61%. Průměrný věk respondentů byl 24,3 let.
Pro komparaci efektivity studií byl vybrán Třídimenzionální model měření výsledků léčby Rosenblatta a Attkissona ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (1993), konkrétně pak Doména výsledků léčby (dále DVL). DVL zahrnuje čtyři aspekty (klinický status, funkční status, životní spokojenost a naplnění, bezpečnost a sociální zabezpečení), které byly volně rozpracovány na základě atributů, jež se vyskytly v zařazených studiích jako měřítka efektivity uplatňované intervence (viz Tabulka „Aspekty domény výsledků léčby (DVL))“. Vzniklo tak dohromady 53 atributů ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (př. K1, K1+, K1–, K1d), které byly pro účel vyšší přehlednosti deskriptivní statistiky logicky sloučeny do 35 kategorií (př. K1, K2, K3). Všem atributům byly přiřazeny kódy ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} pro snazší orientaci a znázornění výsledků studií.
Za cíl intervence je možné považovat buďto dosažení remise/funkčního zotavení (v tabulce odpovídá zlepšení zejm. klinického statusu, především K1+), anebo obecně zotavení, které je širším pojmem. Celkové zotavení by se ideálně projevilo zlepšením mnoha atributů v rámci všech čtyř aspektů DVL. Funkční (osobní)zotavení odpovídá v rámci Tabulka zlepšení zejména funkčního statusu a aspektu životní spokojenosti a naplnění. Funkční zotavení pro pacienty může být důležitější než symptomatické ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} .
Ideální intervence by zacílila na atributy všech čtyř aspektů DVL za účelem maximalizovat klinické i funkčí zotavení.

Aspekty domény výsledků léčby (DVL)
klinický status	K	funkční status	F	životní spokojenost a naplnění	S	bezpečnost a sociální zabezpečení	B
zlepšení psychotických symptomů	K1	lepší globální fungování (sociální a pracovní)	F1	kvalita života	S1	menší počet dokonaných sebevražd	B1
- pozitivních	K1+
-negativních	K1–
-dezorganizované	K1d
zlepšení kognitivních funkcí	K2	zlepšení vztahů, sociální fungování	F2	sebevědomí	S2	méně pokusů o sebevraždu	B2
exekutivní funkce	K2a
verbální paměť	K2b
pozornost	K2c
mentální flexibilita	K2d
zlepšení metakognitivních funkcí	K3	zlepšení pracovní produktivity	F3	sebe-účinnost	S3	zneužívání návykových látek	B3
kognitivní vhled (náhled, sebereflexe)	K3a	delší období zaměstnání	F3a
teorie mysli/mentalizace	K3b	vyšší pravděpodobnost zaměstnání/ vyšší zapojení v práci či škole	F3b
sociální vnímání, všímavost (mindfulness), empatie	K3c
zlepšení depresivních symptomů	K4	lepší výsledky v míře nezávislého bydlení	F4	zlepšení emocionálního prožívání	S4
zlepšení neurotických symptomů	K4a
				lepší regulace emocí	S4a
zlepšení symptomů agorafobie	K4b
lepší adherence k medikamentózní léčbě	K5	copingové strategie, stress-management, sebekoherence	F5	zlepšení sebe-pojetí	S5
delší setrvání v léčbě	K5a
signifikantně nižší výskyt relapsu	K6	adaptivita	F6	spokojenost s léčbou	S6
oddálení relapsu, prevence 2. epizody psychózy	K6a
prevence či snížení sekundární morbidity	K7	význam	F7	vyšší porozumění sobě sama a sebe-přijetí	S7
zvýšení efektivity následující léčby	K8	zvýšení kontroly	F8	růst naděje	S8
menší počet a délka trvání hospitalizací	K9	terapeutická změna	F9	snížení studu	S9
menší počet návštěv na pohotovosti	K9a
snížení dávek antipsychotik	K10			zvýšení informovanosti	S10
lepší prognóza	K11			peer podpora	S11
				menší míra pociťované bezmocnosti	S12

Tabulka Sledované atributy efektivity léčby v rámci Domény výsledků léčby dle Třídimenzionálního modelu měření výsledků léčby (Rosenblatt a Attkisson, 1993, s. 354)

Graf procentuálně znázorňuje míru zastoupení jednotlivých aspektů DVL u všech zařazených studií dle očekávané efektivity použitých intervencí. Nadpoloviční většina studií, zaměřujících se na intervenci u FEP, se zaměřuje na sledování efektivity u atributů spadajících do klinického statusu (57%).

Z toho bylo nejčastější zacílení na zlepšení psychotických symptomů (F1, 14x), zlepšení kognitivních funkcí (K2, 6x) a redukci počtu a délky trvání hospitalizací (K9, 5x). Druhým nejčastějším předpokládaným efektem bylo zlepšení funkčního statusu (23%), konkrétně zejména zlepšení globálního fungování (F1, 8x), zlepšení vztahů a sociálního fungování (F2, 4x) a copingových strategií a stress-managementu (F5, 3x). Zlepšení aspektu životní spokojenosti a naplnění bylo zastoupeno 13%, nejčastěji studie cílily na zlepšení sebevědomí (S2, 3x). Nejméně sledovanými efekty byly atributy z aspektu bezpečnosti a sociálního zabezpečení (7%), zde bylo nejčastěji sledovaným atributem snížení počtu dokonaných sebevražd (B1, 3x).

Graf
Graf procentuálně shrnuje míru zastoupení jednotlivých aspektů DVL u všech zařazených studií dle reálné (zjištěné) efektivity použitých intervencí. Zařazené studie nejčastěji zjistily efektivitu uplatněné intervence v rámci klinického statusu (57%), dále funkčního statusu (25%), aspektu životní spokojenosti a naplnění (15%) a nejméně v rámci aspektu bezpečnosti a sociálního zabezpečení (3%).

Graf
Porovnání rozložení aspektů DVL dle očekávaných (Graf ) a reálných (Graf ) efektů ukazuje minimální rozdíly, což by mohlo znamenat, že většina studií ověří platnost předem stanovených hypotéz a prokáže efektivitu dané intervence. Po bližším prostudování výsledků (Tabulka - Tabulka , Appendix 1) zjistíme, že mnoha studiím se nepodaří ověřit hypotézy, popř. zjistí efekt u jiných atributů, než původně očekávali. Tuto vysokou shodu je tak třeba interpretovat spíše jako náhodu, nicméně oba obrázky znázorňují poměrně jednoznačné rozložení atributů, na které se zaměřuje současný výzkum u FEP. Nadpoloviční většina studií se zabývá možným efektem v rámci klinického statusu, a nadpoloviční většina (neidentických studií) také efekt v tomto aspektu potvrzuje. Zhruba čtvrtina studií se pak zaměřuje na sledování efektu v rámci funkčního statusu, životní spokojeností a naplněním se pak zabývá přibližně šestina studií. Naprosté minimum studií pak sleduje efektivitu použité intervence v rámci aspektu bezpečnosti a sociálního zabezpečení, či efekt v rámci tohoto aspektu potvrzuje.
Následuje podrobnější popis zastoupení jednotlivých atributů (v rámci všech čtyř aspektů DVL) dle zjištěné reálné efektivity.
V rámci klinického statusu zaznamenaly použité intervence nejvyšší efekt na zlepšení psychotických symptomů (K1, 28%), zlepšení metakognitivních funkcí (K3, 19%) a zlepšení kognitivních funkcí (K2, 16%), viz Graf .

Graf Přehled zjištěné efektivity v rámci klinického statusu
V rámci funkčního statusu zaznamenaly použité intervence nejvyšší efekt na zlepšení vztahů a sociálního fungování (F2, 34%), zlepšení globálního fungování (F1, 27%) a zlepšení zaměstnanosti a pracovní produktivity (F3, 19%), viz Graf .

Graf Přehled zjištěné efektivity v rámci funkčního statusu

V rámci aspektu životní spokojenosti a naplnění měly použité intervence největší vliv na zlepšení kvality života (S1, 20%) a faktor spokojenosti s léčbou (S6, 13%), viz Graf .

Graf Přehled zjištěné efektivity v rámci aspektu životní spokojenosti a naplnění
V rámci aspektu bezpečnosti a sociálního zabezpečení vedly použité k intervence ke snížení počtu dokonaných sebevražd (B1, 33%), pokusů o sebevraždu (B2, 33%) a zneužívání návykových látek (B3, 33%). Tyto kategorie byly pokryty procentuálně shodně, viz Graf .

Graf Přehled zjištěné efektivity v rámci aspektu bezpečnosti a sociálního zabezpečení
Následuje systematický popis jednotlivých studií, které byly pro větší přehlednost seskupeny dle typu použité intervence na následujících 5 kategorií:

1. 
   Kognitivně-behaviorální terapie (13 studií)
   
2. 
   Skupinové intervence na bázi rodinné terapie a komunitní psychiatrie (8 studií)
   
3. 
   Psychodynamické psychoterapie (5 studií)
   
4. 
   Integrované modely péče (6 studií)
   
5. 
   Jiný typ intervence (1 studie)
   

Jelikož největší zastoupení mají kognitivně-behaviorální terapie, bude jim v následujícím rozboru věnován největší prostor.