Diplomová práce

DISKUZE

V průběhu psaní práce se vyskytlo několik problematických oblastí: jedním z častých problémů byla rozdílná operacionalizace klíčových termínů u různých autorů. Jednalo se zejména o definici první epizody psychózy či časné/akutní psychózy, pod níž někteří autoři zařazovali i psychózu, která se vyskytla před sedmi lety (Startup, Jackson, Evan a Bendix, 2005). Podobně, někteří autoři pod pojem „afektivní psychóza“ řadí již vykrystalizovanou formu bipolární poruchy.

Srovnání jednotlivých studií z hlediska efektivity je problematické z důvodu různorodého designu, široké škály použitých nástrojů meření výsledků, kulturních odlišností i metodologických ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} a jiných ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} nedostatků. Ukázalo se, že studie se výrazně liší v takových faktorech, jako je délka neléčené psychózy ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} u jednotlivých subjektů, přístup ke sledování efektivity, či míra deskriptivity popsaných intervencí. U spousty studií chybí konkrétnější popis toho, jak terapie probíhala, což je činí těžce replikovatelné, a také úvahy o efektivitě a potenciální aplikaci dané intervence jsou tímto téměř znemožněny. U řady studií navíc chyběly údaje ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , které byly použity pro závěrečné srovnání, čímž mohly být zkresleny výsledky. V porovnávání efektivity mohou hrát také roli kulturní odlišnosti: např. hongkongská studie Changa et al. (2015) vykazovala vysokou efektivitu použitých intervencí. Bez znalosti místní kultury, která je velice odlišná od naší, je však obtížné dělat závěr, zda v míře efektivity nezapůsobila určitá kulturně podmíněná proměnná.
Některé studie svou povahou spadaly do více kategorií, do nichž byly studie roztříděny pro účel prezentace výsledků. Např. výzkum Changa et al. (2015), který jako intervenci primárně použil KBT, a to v rámci širšího integrovaného programu EASY ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , spadá mezi kognitivně-behaviorální terapie a zároveň i do integrovaných modelů péče. Nakonec však bylo rozhodnuto zařadit tento výzkum mezi kognitivně-behaviorální intervence, jelikož komplexní specializovaný program EASY byl v rámci kategorie integrovaných modelů péče reprezentován jinou studií (Chan et al., 2015). Vzhledem k výše nastíněným problémům tak má předkládaná diplomová práce spíše explorativní charakter, a závěry o platnosti výzkumných závěrů jsou činěny na základě klinické rozvahy.
Sporná byla etická stránka některých studií: například ve studii Jackson et al. (2008) absolvovala kontrolní skupina terapii „Spřátelení“ (Befriending therapy), v rámci které bylo „dovoleno“ bavit se pouze o neutrálních tématech jako o koníčcích a domácích mazlíčcích. Pokud pacient svedl téma rozhovoru na své symptomy či interpersonální problémy, terapeut se pokusil konverzaci nenásilně svést zpátky k neutrálním tématům, jelikož by diskutování těchto témat „mohlo být pro pacienty škodlivé“. Pomineme-li, že se tak dělo v rámci výzkumné studie, kde kontrolní skupina měla obdržet intervenci, která není považována za významně účinnou, je tento přístup ukázkou současného častého přístupu k těmto pacientům. Z různých důvodů je tak pacientům zamezováno konfrontovat se se svými obsahy ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} a hledat v nich význam, což se ukázalo být jednou z hlavních podmínek zotavení (Mijares a Khalsa, 2014; Palmer a Braud, 2002; Sedláková a Řiháček, 2016). Takový přístup je tedy přinejmenším eticky sporný.
Studie používaly různorodé nástroje měření a sledovaly efekt u širokého spektra možných atributů zotavení. Pro účel možného porovnání zaznamenaných efektů byla využita Doména výsledků léčby (viz Tabulka ) Třídimenzionálního modelu měření výsledků léčby (Rosenblatt a Attkisson, 1993, s. 354), který byl volně rozpracován dle kategorií a atributů, které se vyskytly v zahrnutých studiích. Tento soupis však v žádném případě není vyčerpávající, spíše reprezentuje nejčastěji sledované efekty léčby u první epizody psychózy. Dává také nahlédnout na preference výzkumného zaměření vědců, kteří studie provádí. Jak bylo prezentováno v Graf , nejčastěji je sledována efektivita v rámci klinického statusu, jež odpovídá klinickému zotavení. Řada pacientů však považuje za důležitější zotavení funkční, tzn. zejména schopnost samostatně bydlet, chodit do práce a navazovat vztahy. Existují dokonce lidé, kteří se svých symptomů zbavit nechtějí ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , jelikož jim připadají užitečné či je považují za součást své osobnosti (Cooke, 2014). Pro tyto pacienty je důležitější se naučit se svými symptomy (např. hlasy) žít a uvítali by psychoterapeutickou podporu a pomoc v dosažení funkčního zotavení. Vzhledem k dominujícímu paternalistickému přístupu ve zdravotnictví není divu, že zájmy a preference psychiatrických pacientů nejsou často vyslyšeny ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} . Až v poslední době se pomalu zvedá vlna svépomocného hnutí, v jehož rámci dostávají lidé s vlastní zkušeností duševního onemocnění ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} příležitost se vyjádřit. Tato vlna jde ruku v ruce s trendem zplnomocnění, jež je přímou reakcí na optimistická zjištění, že zotavení z psychotických onemocnění je možné. Tato zjištění jsou však zpravidla založená na vlastních zkušenostech ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} pacientů nebo sporadických informacích ze zahraničních zdrojů, spíše než na aktualizovaných léčebných postupech, uplatňovaných v mainstreamové psychiatrii.
Malé zaměření na výzkum atributů, spadajících do funkčního zotavení ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , odpovídá také skutečnosti, že naprostá většina studií je prováděna vědci s lékařským vzděláním. Atributy funkčního statusu jsou tradičně spíše doménou výzkumu psychologů a psychoterapeutů, popř. tato tématika spadá i do sféry zájmu sociálních pracovníků. Nízké procento studií, zaměřujících se na aspekty funkčního zotavení, tak nejspíše ukazuje na nedostatek výzkumného zaměření odpovídajících profesí. Otázka, proč psychologové dosud nevěnovali více pozornosti možnostem psychoterapeutických intervencí u psychóz, si zaslouží bližšího prozkoumání. Současná dominantní pozice biologicko-farmakologického přístupu v léčbě psychóz vyplývá z dominujícího medicínského diskursu v léčbě duševních (a tedy i psychotických) poruch. Tento diskurz čerpá z materialistického paradigmatu ^{REF _Ref466553409 \h \* MERGEFORMAT} , jehož platnost byla zpochybněna v kap. . Nazírání duševních onemocnění prizmatem materialistického paradigmatu působí nedostatečné pochopení vztahu těla a mysli, ignoraci spirituální dimenze lidského prožívání a tím i omezené pochopení širokého spektra možných lidských zážitků. V praktické rovině se pak tento přístup odráží v absenci psychosomatického přístupu v psychiatrii ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , malém pochopení možných psychosociálních příčin psychotických onemocnění, omezeném až žádném používání a doporučení psychoterapie u léčby psychóz (popř. přesvědčení o její nevhodnosti až škodlivosti) a z velké míry i ve stávající situaci, kdy jsou psychóza a schizofrenie považovány za „progredující chronická onemocnění s velice nepříznivou prognózou“.
Výsledky systematické rešerše naznačují, že u první epizody jsou psychologické faktory léčby zásadní pro možnost zotavení. Jejich podcenění na úkor jednostranné preference farmakoterapeutické léčby může vést k zbytečné chronifikaci onemocnění a poškozování pacientů. Dle výsledků mohou mít pozitivní efekt různorodé typy intervencí: neprokázalo se, že by konkrétní terapeutický byl jediný efektivní. Některé typy terapií, jež jsou taky využívány u psychotických onemocnění, se do finálního výběru vůbec nedostaly.

Jedná se zejména o studie, které by jako intervenci uplatňovaly expresivní, analytickou či transpersonální terapii. Tyto typy studií se vyskytly v původním souboru 2238 článků, zaměřovaly se však výhradně chronické formy psychotických onemocnění.

Svou efektivitou v rámci výsledků obzvláště vyniká finský přístup Otevřený dialog (OD)(Seikkula, Alakare a Aaltonen, 2011). Po 2 letech od ukončení intervence nemělo 81% pacientů žádné reziduální psychotické symptomy, více než 70% pacientů nerelabovalo ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , více než 84% pacientů studovalo, pracovalo či aktivně hledalo zaměstnání a pouze 33% užívalo antipsychotika. Míra sociálního či funkčního zotavení je u těchto pacientů dvakrát vyšší než konzistentně zjišťují follow-up longitudinální studie (Crumlish et al., 2009; Lambert et al., 2008; Menezes, Arenovich a Zipursky, 2006). OD využívá mnoha prvků na bázi rodinné a systemické terapie. Jeho klíčovým prvkem je velká otevřenost zapojených stran (včetně např. sousedů), dialogismus, budování sociálních sítí a komunitní podpora. Velkou roli v úspěšnosti tohoto přístupu hrají nejspíše i geografické faktory: Laponsko je typické divokou krajinou, kde na sebe lidé musí navzájem spoléhat mnohem více než v urbanizovaných oblastech. Historicky zde nevznikaly velká psychiatrické léčebny, typické pro lidnatější kraje. Zároveň velká rozprostraněnost krajiny nahrává přístupu, kdy asertivní tým přijede do domácnosti pacienta, spíše než aby pacient jel do nemocnice, jako je tomu zpravidla u nás. Kolaborativní tým má navíc tu výhodu, že dokáže lépe zvládat potenciální nečekané chování pacienta, které by mohlo být v kontaktu jeden-na-jednoho ohrožující. Cílem je poskytnutí podpory ve vlastním podpůrném prostoru pacienta, posílení jeho stávající sociální sítě a minimalizace farmakoterapeutické léčby. Je zde možné pozorovat výraznou podporu faktorů, vedoucích k navrácení zdraví, nehierarchický způsob komunikace a projevování opravdového zájmu. Otevřený dialog nevyužívá žádnou předpřipravenou intervenci, členové týmu reagují dle aktuálních potřeb. Lze tedy usoudit, že jeho efektivita spočívá v povaze psychosociálních intervencí, jež uplatňuje. Tyto intervence jsou založeny na aplikaci rozmanitých psychosociálních faktorů, jež jsou často opozitní vůči přístupu klasické medicíny (př. ne-expertní versus expertní přístup, horizontální hierarchie versus vertikální hierarchie, vyhýbání se zbytečné medikalizaci versus farmakoterapie jako primární intervence etc.).