Diplomová práce

Průběh a prognóza

Psychotické symptomy se mohou objevit náhle či postupně, mohou ustoupit či dlouhodobě s různou intenzitou přetrvávat (Pěč a Probstová, 2009). Průběh i prognóza z velké míry závisí na době, která uběhne od prvních symptomů do rozpoznání psychózy ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} a následném zvolení vhodné léčby (Riecher-Rössler a McGorry, 2016). Věk nástupu psychotického onemocnění hraje také roli: pokud člověk onemocní před 18. rokem věku, existuje vyšší riziko chronifikace a vzniku kognitivních deficitů (McGorry, Purcell, Goldstone a Amminger, 2011). Časná úspěšná léčba může zlepšit prognózu, zabránit progresi psychotického onemocnění do závažnějšího stádia a minimalizovat distres, komorbidní onemocnění, míru disability i celkové náklady spojené s diagnózou psychózy (Jackson a McGorry, 2009).

Průběh

Mrazek a Haggerty (1994) navrhli model klinických stádií, který předpokládá, že psychiatrické (př. psychotické) onemocnění je možné rozdělit na jednotlivá stádia. Tato stádia vyžadují odlišné strategie léčby, která je cílená nejen na podporu zotavení, ale i prevenci zhoršení do dalšího, závažnějšího stádia onemocnění, z kterého je již zotavení náročnější. (Jackson a McGorry, 2009). Model stádií rozpracovali následovně (Tabulka ):

Stádium
0	zvýšené riziko psychózy
1a	mírné nespecifické symptomy, mírné zhoršení fungování
1b	ultra-vysoké riziko psychózy či prodromální (prepsychotická) fáze
2	první epizoda psychózy
3a	neúplné zotavení nebo rezistence k léčbě
4	trvalá disabilita a rezistence k léčbě

Tabulka Model klinických stádií dle Mrazeka a Haggertyho (1994)

• 
  stádium 0: zvýšené riziko psychózy (premorbidní fáze)
  

Toto stádium reprezentuje nejranější etapu, kdy se projevují nespecifické symptomy, riziko psychózy je nízké a procento přirozené remise vysoké a časté. Není zde ještě zjevné, zda tyto symptomy vykrystalizují do dalších, více závažných podprahových forem.

• 
  stádium 1a: mírné nespecifické symptomy, mírné zhoršení fungování („základní syndrom ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} “)
  

Symptomy „základního syndromu“ mohou úplně odeznít bez postoupení do dalšího stádia. Mohou fluktuovat v závislosti na endogenních i situačních faktorech (např. každodenní stresory či emocionální vzrušení). Nedostatečné strategie zvládání (coping), vč. výskytu neadekvátních explanatorních modelů pak mohou vést k postupu do další fáze (Riecher-Rössler a McGorry, 2016).

• 
  stádium 1b: ultra-vysoké riziko ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} psychózy či prodromální (prepsychotická fáze)
  

Prodromální či prepsychotická fáze je nejčasnější klinickou fází psychotického onemocnění. Je zapotřebí ji jasně odlišovat od premorbidní fáze a první epizody psychózy (McGorry, Yung a Phillips, 2003). Prodromální fáze předchází většině prvních epizod psychózy, trvá průměrně několik let (u 73% pacientů je to 1-5 let), často vede ke zhoršení psychosociálního fungování a nabízí možnost časné detekce v rámci indikované prevence. Prodromální symptomy leží spíše v doméně depresivní nálady, negativních symptomů a funkčního zhoršení, než více dramatických pozitivních psychotických příznaků jako

halucinace a bludy (Riecher-Rössler a McGorry, 2016).

• 
  stádium 2: první epizoda psychózy
  

Za první epizodu psychózy považujeme takové stádium onemocnění, kdy se plně rozvine psychotická porucha, tzn. tehdy, když jsou zjevné střední až závažné symptomy, neurokognitivní deficit a funkční zhoršení. Cílem rozpoznání a intervence je minimalizace doby neléčené psychózy ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} poskytnutím intenzivních biopsychosociálních intervencí, které jsou zaměřeny na maximalizaci možnosti symptomatického a funkčního zotavení. První 2 roky až 5 let po nástupu klinicky prokázané psychózy jsou tzv. kritickým obdobím pro intervenci a prevenci zhoršení a rozvoje přidružených obtíží. Během této doby je člověk nejvíce náchylný k relapsu. (Jackson a McGorry, 2009).

• 
  stádium 3a: neúplné zotavení nebo rezistence k léčbě
  

Toto stádium nastává v případě, kdy nenastala kompletní remise symptomů a/nebo funkční zotavení z první epizody psychózy (po cca 3 měsících od začátku léčby). Může se vyskytnout kontinuální zhoršování symptomů či fáze plató, což může být výsledkem nedostatečného zapojení v léčbě (př. léková non-kompliance), malé efektivity léčby, neadekvátního poskytnutí léčebných intervencí, a/nebo rezistence k léčbě (Jackson a McGorry, 2009).

• 
  stádium 4: trvalá disabilita a rezistence k léčbě
  

Pro toto stádium je charakteristické závažné, perzistující a setrvalé psychotické onemocnění, což se projevuje v míře symptomů, kognitivních deficitů a celkové disabilitě (Jackson a McGorry, 2009).

Model vývoje a průběhu psychózy podle konceptu základních symptomů shrnuje Obrázek :

Obrázek Model vývoje a průběhu psychózy podle konceptu základních symptomů (přeloženo dle Riecher-Rössler a McGorry, 2016, s. 31).

Prognóza

Mnoho autorů se shoduje, že většina zdravotnických profesionálů zaujímá k vyhlídkám člověka s diagnózou schizofrenie pesimistický náhled (Zipursky, Reilly a Murray, 2012). Kupříkladu světově nejprestižnější vědecký časopis Science uveřejnil článek Sawy a Snydera (2002), kde uvádí že „jakmile se objeví symptomy schizofrenie (obvykle v rané dospělosti), přetrvávají po celý život a jsou téměř naprosto zneschopňující“. Tento pesimismus však může být neoprávněný. Tvrdá data totiž dokazují, že většina lidí s diagnózou schizofrenie se zotaví či se naučí žít se svými omezeními.

Tento pesimistický náhled na prognostické vyhlídky psychotických onemocnění může být způsoben následujícími dvěma zkresleními:

Zaprvé, akademičtí psychiatři, kteří stanovují definici schizofrenie, se zpravidla potkávají pouze s nejzávažnějšími případy. Lidé, kteří zažívají lehkou formu psychózy, jejich ordinaci nemusí vyhledat (Cooke, 2014). Těmto lidem se může podařit zotavit se za pomoci vlastních sil, svého praktického lékaře, psychologa, léčitele či využití jakékoliv jiné formy pomoci. Někteří psychiatři se pak domnívají, že „mírné“ formy schizofrenie neexistují. Svou roli zde může hrát Berksonův klam, který má vliv na chybné vnímání závažnosti onemocnění (a to např. i v důsledku pozorovaných omezení působených komorbidními onemocněními). V jeho důsledku mohou být noví pacienti neadekvátně posuzováni prizmatem nejzávažnější skupiny pacientů, ačkoliv mohou v rámci psychotického spektra spadat jinam. Jinými slovy, v tomto případě ovlivňuje negativní predikce obraz celého spektra tohoto onemocnění (Maric et al., 2004). Jak poukazuje Menezes, Arenovich a Zipursky (2006), dosavadní literatura byla zkreslená zastoupením velkého počtu chronických pacientů a tvrdila tudíž, že schizofrenie má progredující tendenci se špatnými vyhlídkami. Jejich systematická rešerše se tedy zaměřila na longitudinální studie, dokumentující průběh zdravotního stavu u lidí po první epizodě psychózy. Dobré výsledky byly přitom zaznamenány ve 42.2% případů, špatné ve 27.1% případů.
Zadruhé, nepříznivá prognóza může být způsobena jinými faktory než samotnou povahou nemoci. Negativní vliv může mít například špatná dostupnost péče a léčby, nízká adherence k léčbě, absence pracovního poradenství a psychoterapie, odsuzující reakce společnosti ústící v sociální vyloučení a stažení, přílišný útlum v důsledku medikace, sociální nouze a chudoba (Zipursky, Reilly a Murray, 2012). Taktéž výskyt dalších komorbidních onemocnění jako posttraumatická stresová porucha, deprese, zneužívání návykových látek či kognitivní deficit může mít vliv (Zipursky, 2014). Na prognózu může však mít také značný vliv dysfunkční zdravotnický systém (Schizophrenia Commission, 2012).
V mnoha studiích bylo zjištěno, že mezi faktory, které predikují optimistickou prognózu průběhu psychotického onemocnění (po první epizodě), patří:

• 
  absence nukleárních symptomů ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} či jejich krátké trvání
  
• 
  akutní nástup (ve srovnání s pozvolným)
  

• 
  manifestace psychózy v pozdějším věku
  
• 
  menší tendence k izolaci
  
• 
  výskyt afektivních projevů (Alanen, 1997).
  

Relaps a remise

Relaps je návrat akutních příznaků. Do jednoho roku od propuknutí psychózy relabuje okolo 15-35% pacientů (Bankovská Motlová a Španiel, 2010). Remisí se rozumí vymizení příznaků a projevů onemocnění (nikoliv nemoci samé) a návrat k původnímu fungování pacienta před vypuknutím nemoci. Příznaky, obvykle pozitivní (halucinace a bludy), již nejsou v remisi přítomny (Höschl, Libiger a Švestka, 2004). Lieberman et al. (1993) zjistil, že 83% lidí s první epizodou psychózy dosáhne remise do jednoho roku ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} od výskytu psychózy za předpokladu setrvalé léčby. V tzv. kritickém období, které trvá 5 let od první epizody psychózy, avšak relabuje až 80% pacientů, okolo 20% pak nerelabuje nikdy (Bürgin a Meng, 2004). S každým dalším relapsem klesá pravděpodobnost dosažení plné remise, léčba je méně účinná a prohlubuje se sociální izolace (Bankovská Motlová a Španiel, 2010).

Remise jde ruku v ruce se zotavením, ačkoliv zotavení je mnohem širší koncept: týká se životních cílů daného jedince, spíš než jen kontroly symptomů (Compton a Broussard, 2009). Absence symptomů automaticky neznamená pocit sounáležitosti, well-beingu a smysluplného života (French et al., 2010). Cílem časné intervence je tedy nejen symptomatická remise, ale i maximální zotavení a sociální i ekonomická participace (Jackson a McGorry, 2009).

Zotavení

Idea zotavení jako alternativního paradigmatu chápaní duševního onemocnění vznikla z hnutí uživatelů psychiatrické péče během 80. let, a to zejména v USA (Williams, 2015). Zotavení (taktéž úzdrava, angl. recovery) je výsledkem procesu zotavování (Liberman a Kopelowicz, 2005). Zotavením chápeme jedinečný osobní proces, v jehož průběhu člověk získává ztracenou sebedůvěru po prožité traumatické události (např. epizodě psychózy), nachází nový smysl života, učí se vyrovnávat s vlastní zranitelností a začíná se znovu aktivně navracet do života a zapojovat do společnosti. Jde o vysoce individuální a často nesnadný proces růstu a vývoje, na jehož úspěšnosti se vysoce podílí přispění okolí (rodina, přátelé, pomáhající pracovníci a lidé s podobnými zkušenostmi – např. peer pracovníci), zejména svým přijetím a empatickým přístupem (Hollander a Wilken, 2016). Nejedná se o vyléčení v lékařském slova smyslu, ale o proces, ve kterém se klient snaží dát svému životu opět obsah a postupně vyměňuje identitu „pacienta“ za

identitu „občana“ (Pěč a Probstová, 2009).

Proces zotavování je dvojí:

1. 
   osobní – člověk se vypořádává s proběhlými událostmi, učí se nakládat s vlastní zranitelností, hledá záchytné body v přítomnosti i budoucnosti
   
2. 
   sociální – člověk se opětovně začleňuje do společnosti, klient se touží opět stát rovnocenným občanem (Hollander a Wilken, 2016)
   

Další časté dělení zotavení je:

1. symptomatické (klinické) – symptomy jsou v remisi či jsou podchyceny léčbou (zpravidla farmakologickou)

2. funkční (osobní) – schopnost žít uspokojivě navzdory přetrvávajícím obtížím s duševním onemocněním (Williams, 2015).
Fáze a cíle léčby po akutní epizodě psychózy shrnuje Obrázek . Cílem je nejprve stabilizace psychotických příznaků a návrat na premorbidní úroveň, poté udržení remise a prevence relapsu a konečně úzdrava, v ideálním případě symptomatická i funkční (Češková, 2009).

Obrázek Fáze a cíle léčby (Češková, 2009)
Podle současných závěrů má přibližně 25% lidí trpících schizofrenií v dlouhodobém měřítku nepříznivou prognózu. Většina lidí se schizofrenií má však potenciál dosáhnout dlouhodobé remise a funkčního (osobního) zotavení, naučí se žít s jejich „zranitelností“, a to i v případě, že nedojde k symptomatickému (klinickému) zotavení (Zipursky, Reilly a Murray, 2012). Follow-up longitudinální studie konzistentně zjišťují, že okolo 40% pacientů se schizofrenií dosáhne sociálního či funkčního zotavení (Crumlish et al., 2009; Lambert et al., 2008; Menezes, Arenovich a Zipursky, 2006).
Ve vztahu k zotavení může být psychóza nově pojímána jako post-traumatický růst. Ukazuje se, že existuje vysoká komorbidita psychózy s post-traumatickou stresovou poruchou (dále „PTSD“). Tento vztah může sestávat ze tří složek:

1. traumatické životní události mohou vyvolat psychózu

2. psychóza je sama o sobě traumatickým zážitkem, která vede k PTSD

3. psychóza i PTSD jsou součástí stejného spektra na kontinuu možných reakcí na traumatickou událost (Williams, 2015). Pro zvýšení možnosti zotavení je tak zapotřebí zaměřit se v terapii i na možnosti vyrovnání se s prožitým traumatem (French, Smith, Shiers, Reed a Rayne, 2010).

Faktory podporující zotavení

K zotavení mohou vést různé cesty v závislosti na osobních vlastnostech, sociálním prostředí, kontinuitě a kvalitě péče a subjektivní zkušenosti.

Faktory napomáhající zotavení (volně dle Liberman a Kopelowicz, 2005; Snyder, 2000):

1. 
   Pocit naděje. Perspektiva naděje a možnosti změny ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , facilitovaná například dlouhodobým terapeutickým vztahem s profesionálem, který věří v pacientovu lepší budoucnost, může podpořit motivaci pacienta aktivně se podílet na procesu léčby (adherence s léčebným postupem, účast na svépomocných skupinách atd.) a tím zvyšovat šanci na zotavení. Romme a Morris (2013) identifikovali dodání naděje ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (v „existenci cesty ven“) jako jeden z klíčových faktorů zotavení u lidí slyšících hlasy.
   

2. 
   Sebeurčení ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} . Odkazuje k určování podmínek a způsobu, jímž chce člověk žít (Procházka, Šmahaj, Kolařík a Lečbych, 2014, s. 178-179):
   
   1. 
      Autonomie – samostatné jednání
      
   2. 
      Sebe-kontrola, sebeovládání – regulace vlastního chování
      
   3. 
      Zplnomocnění – iniciování události, víra ve své schopnosti a svůj úspěch
      
   4. 
      Seberealizace – zde stav, kdy člověk využívá komplexní znalost sebe sama (vč. přijetí případných nedostatků a omezení) tak, aby jednal způsobem který těchto znalostí vhodně využije
      

Tyto faktory vedou k přijetí zodpovědnosti za sebe sama (v rámci možností), což je jeden z klíčových předpokladů zotavení (Jackson a McGorry, 2009; LeComte a Wykes, 2016; Williams, 2015).

Zážitky zplnomocnění a pocity naděje rostou i poté, co je dosažen stav zotavení, a slouží jako ochranné faktory před stresem, který by mohl vést k relapsu (Liberman a Kopelowicz, 2005; Snyder, 2000).

3. 
   Sebe-přijetí i přijetí od okolí. Kvalitativní studie Ashcrofta, Barrowa, Lee a MacKinnona (2012) identifikovala jako jednu ze čtyř hlavních kategorií, která se vynořila po absolvování terapie zaměřené na rozvoj všímavosti (mindfulness) „pochopení a přijetí sebe sama“. Některými účastníky bylo sebe-přijetí považováno za nejtěžší, ale zároveň nejdůležitější součást léčení.
   

4. 
   Získání vhledu a porozumění významu onemocnění. V postpsychotické fázi je jedním z hlavních úkolů na cestě k zotavení pomoci klientovi vybudovat nový příběh jejich života ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (Mijares a Khalsa, 2014). Konstrukce významu psychotických zážitků je vysoce individuální a náročný proces. Schopnost připsat význam těmto zážitkům je považována za klíčovou součást možného zotavení. Porozumění zážitkům často probíhá v interakci s terapeutem (Sedláková a Řiháček, 2016). Palmer a Braud (2002) zjistili, že už pouhé sdělení neobvyklých zážitků mělo vliv na růst osobního významu. Jak podotýká britský psycholog Peter Chadwick (1997), který sám psychózu zažil, přímá zkušenost s psychózou nám může poskytnout unikátní a důležité vhledy do povahy existence. Získání náhledu na onemocnění snižuje pravděpodobnost relapsu a rehospitalizace (Drake et al., 2007).
   

Sedláková a Řiháček (2016) identifikovali dva různé způsoby, jak je možné se potýkat s psychotickými, či obecně atypickými duševními stavy: buďto je možné je potlačit či facilitovat. Způsob, jaký si vybere pacient (ale např. i zařízení/terapeut, na které se v léčbě obrátí) přitom predikuje úspěšnost léčby v intencích zotavení. Každá z těchto dvou cest sestává ze tří stádií:

	POTLAČENÍ	FACILITACE
I. stádium zvládání (nízká úroveň porozumění zážitkům)	strach ze symptomů, které narušují potřebu každodenního fungování  potřeba rychlé a efektivní úlevy	úsilí dočasně symptomy podpořit, plynoucí z přesvědčení, že jde o smysluplnou a důležitou část jejich života
II. interpretační stádium (pokus o pochopení zážitků)	interpretace symptomů jako nesmyslné osobní patologie, příklon k racionálním vysvětlením	interpretace symptomů jako osobně smysluplných fenoménů, příklon ke spirituálním vysvětlením
III. stádium světonázorové změny^REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT	bez změny světonázoru	světonázor se podstatně změnil
	MEDICÍNSKÝ DISKURZ absence spirituální tematiky monolog tendence k chronifikaci	TRANSPERSONÁLNÍ DISKURZ začlenění spirituální tematiky dialog tendence k zotavení

Tabulka Způsoby zvládání psychotických stavů (zjednodušeně dle Sedláková a Řiháček, 2016).
Každý člověk má určitý světonázor či výkladový rámec skutečnosti, který si vytvořil na základě předchozí životní zkušenosti (s externím světem, ostatními lidmi a self). Tento systém umožňuje jedincům přisuzovat význam každodenním událostem (Sedláková a Řiháček, 2016). Po zážitku neobvyklého stavu je však tento systém dočasně nabourán a jeho platnost ohrožena, jelikož neposkytuje vysvětlení zážitkům, které mají lidé v psychotickém stavu. Pokud toto člověk toto vysvětlení přesto najde a přisoudí význam svým zážitkům, šance na zotavení se výrazně zvyšuje. To chce však velkou kuráž, víru v sebe sama a přesvědčení, že většinový názor může být neplatný ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , což je tváří v tvář patologizujícímu medicínskému diskursu s často autoritářským přístupem k pacientům velice nesnadné, ne-li téměř nemožné. Zároveň by tento model mohl vysvětlovat negativní prognostické vyhlídky, které medicínský diskurz pacientům s psychózou /schizofrenií často přisuzuje. Nemuselo by tak jít o samotnou povahu onemocnění, která jej činí prognosticky nepříznivým, jako spíše o nevhodný léčebný přístup, který vyplývá z nepochopení podstaty zažívaných atypických stavů.

5. 
   Spolupráce s profesionály a účast ve svépomocných programech.
   

6. 
   Zájem. Ashcroft et al. (2012) identifikovali jako jeden z klíčových faktorů zotavení fakt, že pacient cítí opravdový zájem o něj jako o osobu, která má vlastní identitu, a o jeho zážitky. Pokud je člověk ztotožňován s jeho nemocí („schizofrenik“) a je s ním zacházeno jako s pacientem, který musí spoléhat v péči na odborníky, jelikož vlastním prožitkům nerozumí, nemůže se de facto zotavit (Deegan, 1993).
   

7. 
   Sebevědomí a sebedůvěra. Pozitivní sebe-obraz souvisí s copingem, adaptací a zotavením. Pozitivní sebe-obraz a sebevědomí se daří vybudovat a udržet zejména lidem, kteří se dokázali zapojit do sociálních a interpersonálních vztahů (Frank a Davidson, 2014). Sullivan (1964) považoval sebevědomí za klíčové v životě lidí s psychózou a jeho zvýšení za jeden z hlavních cílů psychoterapie. Frank a Davidson (2014) vztahují vývoj sebevědomí k typu attachmentu v dětství. Pokud člověk nezažil v raném dětství stabilní láskyplný od primární pečovatelské osoby, a pociťoval spíše úzkost a nejistotu, může později zažívat stav, který R. D. Laing (1960) popsal jako „ontologická nejistota“.
   

Někteří lidé, trpící psychózou, se potýkají nejen s psychotickými zážitky a jejich zneschopňujícím dopadem, ale i touto ontologickou nejistotou, která může být v průběhu psychotických epizod oživována. Zotavení bude v takovémto případě vyžadovat více než např. kognitivně-behaviorální intervence. Pokud člověk před započetím psychotické epizody neměl příležitost internalizovat trvalý a pozitivní obraz self, bude nejspíše zapotřebí v terapii zacílit primárně i na tento problém. To by obnášelo, aby terapeut zaujal zaangažovaný, soucitný a hluboce respektující postoj k nově vznikající osobnosti pacienta (Frank a Davidson, 2014).

8. 
   Vyrovnání se s traumatem. Ve vztahu k zotavení může být psychóza pojímána jako post-traumatický růst. Pro zvýšení možnosti zotavení je zapotřebí zaměřit se v terapii i na možnosti vyrovnání se s prožitým traumatem (French, Smith, Shiers, Reed a Rayne, 2010).
   

9. 
   Terapeutický vztah/ aliance. Kvalita vztahu s pečujícím personálem během prvotního kontaktu a následné tvorby terapeutické aliance založené na důvěře se jeví být důležitou determinantou pacientova postoje k léčbě a adherence k medikaci, což jsou faktory, snižující pravděpodobnost relapsu a zlepšující dlouhodobý symptomatický a funkční výsledek, stejně jako kvalitu života (Jackson a McGorry, 2009). Studie Goldsmitha, Lewise, Dunna a Bentalla (2015) jako první prokázala kauzální vliv terapeutické aliance na symptomatický výsledek psychologické léčby.
   

Dle Sullivana (1962) psychóza reprezentuje lidský proces, způsobený určitou konstelací (nepříznivých) životních událostí, který může trvat různě dlouho v závislosti na tom, jaké události člověk nadále zažívá. Pokud je mu nabídnuta příležitost mít více normální či běžné zážitky – například ve vztahu k psychoterapeutovi – přirozeně se stane méně psychotickým. McCabe a Priebe (2004) zjistili, že dobrý terapeutický vztah může mít významný vliv na výsledek léčby u lidí se závažným duševním onemocněním. Dle Carla Rogerse je terapeutický vztah, založený na empatii (vyjadřování porozumění klientově zkušenosti), kongruenci (emoční opravdovost, projevování pocitů) a bezpodmínečném emočním přijetí (vřelý, přijímající postoj, upřímný zájem a vstřícnost) nejdůležitějším faktorem léčby, který vede k uvolnění pacientových přirozených léčivých procesů (cit. dle Pěč a Probstová, 2009, s. 38). Nejde zde tak o aplikaci konkrétních technik či metod z pozice experta, ale o obyčejný lidský zájem, autenticitu a ochotu vyslechnout. Atmosféra důvěry a naděje může být klíčová pro možnost zotavení.

Proces navazování kvalitního terapeutického vztahu může být stížen působením mnoha faktorů, např. v důsledku zaujmutí negativního postoje k psychiatrii či aktuálního stavu pacienta (vč. narušeného chování, strachu, podezřívavosti, neuvědomování si onemocnění, kognitivních problémů ve zpracovávání informací, a obav o rodinu a pečovatele) (Jackson a McGorry, 2009). Špatná terapeutická aliance má škodlivý vliv na výsledek léčby (Goldsmith et al., 2015). Problém může nastat i ze strany terapeuta: Práce s lidmi se schizofrenní psychózou může být pro terapeuta často ohrožující ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , a to z mnoha důvodů: silou dezintegrace psychických funkcí klienta (ztráta testování reality, hranic self a okolí), mírou regrese, stažením se z interpersonálních vztahů či silou idealizace nebo perzekučních přesvědčení (Pěč a Probstová, 2009, s. 37). Výzkumy naznačují, že zhruba dvě třetiny pacientů nejsou svými terapeuty dotazovány na možné trauma, které prožili ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (Walters, Hogg a Gillmore, 2016), možná ze strachu či nechuti otevírat potenciálně nepříjemné a náročné téma.
V psychiatrii se často setkáváme s paternalistickým, autoritativním přístupem, kde pacient je v podřízeném vztahu. Zdravotnický profesionál je v roli experta, který má moc a může používat některé léčebné postupy jako sankce (Pěč a Probstová, 2009, s. 39). Pro možnost zotavení je však klíčové zplnomocnění pacienta/klienta, kterého je možné dosáhnout jen partnerským přístupem. To obnáší schopnost pracovníka (zdravotníka/terapeuta) přistupovat k pacientovi bez hotových závěrů, naslouchat mu, pochopit ho v jeho jedinečnosti, vyjednávat s ním a hledat společné cíle ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (Hollander a Wilken, 2016).

10. 
    Spiritualita. Proces zotavení u psychotických pacientů by měl zahrnovat spirituální složku, která pomáhá v orientaci na naději namísto „polibku smrti“, který s sebou často diagnóza schizofrenie nese (Mijares a Khalsa, 2014). Jak zjistili Mijares a Khalsa (2014), zotavení z psychotických poruch výrazně napomáhá, pokud je klient nábožensky či spirituálně založen. Dodržování spirituálních praktik (např. modlitby) pomáhá zlepšovat každodenní fungování, redukuje izolaci, facilituje léčení, chrání před zhoršením psychiatrických symptomů a nutností hospitalizace, zvyšuje životní spokojenost, a urychluje zotavení. Spiritualita je také důležitým zdrojem při konstrukci významu psychotického zážitku (Tabak a De Mamani, 2014). Ve studii mapující příběhy zotavení, Fallot (1998) zjistil, že osobní spirituální zážitek vztahu s Bohem je nápomocný v budování identity, naděje, pocitu božské podpory a lásky, zodpovědnosti za sebe sama, odvahy ke změně, přijetí toho, co již nemůže být změněno a vztahu k náboženské/spirituální komunitě. Sullivan (in Mijares a Khalsa, 2014) zjistil, že 48% respondentů považovalo spirituální přesvědčení a praktiky za klíčové ve svém úspěšném zotavení z psychózy.
    

11. 
    Zdravý životní styl. V procesu úzdravy by měla být věnována pozornost nejen možnostem zlepšení zdraví duševního, ale i zdraví fyzického (cílem může být např. abstinence od kouření, zdravé stravování, pravidelná fyzická aktivita, prevence nárůstu váhy) (International Physical Health in Youth (iphYs) working group, 2015).
    

Obrázek zobrazuje hlavní domény zotavení tak, jak je vnímají sami uživatelé – jde zejména o nalezení naděje, převzetí zodpovědnosti za sebe sama a zvládání různých životních nároků. Diagram také zobrazuje příklady některých elementů, které mohou jednotlivcům napomoci dosáhnout zvládnutí dané domény: např. být schopen zvládat své onemocnění zvyšuje pocit zodpovědnosti za vlastní život bez nutnosti spoléhat na druhé (LeComte a Wykes, 2016, s. 19-20).

Obrázek Hlavní domény zotavení a cíle intervence (LeComte a Wykes, 2016).